彭筱嫻，張培彤

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

癌性疼痛發(fā)生于64%的中晚期腫瘤及59%近期接受腫瘤相關(guān)治療的患者群體，其中超過(guò)半數(shù)為中重度疼痛[1]，為惡性腫瘤常見(jiàn)的伴發(fā)癥狀。目前癌痛的治療以WHO三階梯止痛原則為基礎(chǔ)，聯(lián)合抗抑郁藥物、非甾體類藥物、類固醇激素、雙磷酸鹽、微創(chuàng)介入治療以及姑息性放療等。但仍有10%～20%患者的癌痛通過(guò)常規(guī)治療無(wú)法取得滿意的療效，并出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)[2]。癌痛加重軀體癥狀，并導(dǎo)致焦慮、抑郁、易怒等不良情緒，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)藥手段具有多臟腑同調(diào)、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于癌痛的治療，并在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量等方面取得了良好的成效。

1 葉天士絡(luò)病理論與癌痛

癌痛屬中醫(yī)“積聚”“痛證”“痹證”的范疇?！吨T病源候論》云：“積聚痼結(jié)者，是五臟六腑之氣已積聚于內(nèi)，重因飲食不節(jié)，寒溫不調(diào)，邪氣重沓，牢痼盤結(jié)者也。若久即成癥?！薄杜R證指南醫(yī)案·積聚門》云：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)……日漸瘀痹，而延癥瘕。”《臨證指南醫(yī)案·諸痛門》云：“久痛必入絡(luò)，氣血不行”[3]。惡性腫瘤在其生成、增殖及侵襲的慢性進(jìn)展過(guò)程中，初則由氣及血，久則由血入絡(luò)。絡(luò)脈網(wǎng)絡(luò)全身、溝通內(nèi)外的生理屬性，以及痰瘀互阻、虛實(shí)互結(jié)、病情纏綿反復(fù)的病理屬性，都與惡性腫瘤相符合。癌腫阻滯脈絡(luò)，不通則痛，故疼痛持久而劇烈；痛證不除，局部脈絡(luò)阻滯日久，耗傷正氣，導(dǎo)致病絡(luò)的程度進(jìn)一步加深。絡(luò)病理論認(rèn)為癌痛成因有二：一是“不通則痛”，氣血痰瘀等病理產(chǎn)物與癌毒交阻，局部絡(luò)脈氣血阻塞不通，如葉天士所說(shuō)：“積傷入絡(luò)，氣血皆瘀，則流行失司，所謂痛則不通也”；二是“不榮則痛”，惡性腫瘤在其增殖過(guò)程中，調(diào)動(dòng)機(jī)體大量氣血以供己用，加之手術(shù)及放、化療傷正，氣血榮養(yǎng)不及，臟腑及四末失養(yǎng)，形成纏綿難愈的疼痛。

2 癌痛從絡(luò)病論治

癌腫局部氣、血、痰、毒等病理因素交雜，在合并癌痛時(shí)又存在“不通則痛”的實(shí)證特點(diǎn)，加之腫瘤的病理情況復(fù)雜，證候虛實(shí)難以明辨，攻補(bǔ)之法難以衡量。因臨證常表現(xiàn)有氣滯不通之象，許多醫(yī)家治以行氣止痛之法，部分患者雖暫有痛緩，但絡(luò)脈阻滯的根源仍在，故緩解持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)。若辛香燥烈的行氣之品使用日久，消耗陰液，局部絡(luò)脈失于濡潤(rùn)，則加重絡(luò)阻，難以治愈。葉天士認(rèn)為：“醫(yī)不明治絡(luò)之法，則愈治愈窮矣”。絡(luò)病的治療當(dāng)“以通為用”，久病、久痛從絡(luò)論治，實(shí)者宜泄，“通其氣散其血?jiǎng)t愈”；虛者宜通補(bǔ)，投辛咸通絡(luò)之品于滋補(bǔ)之劑，此為絡(luò)病治療的綱領(lǐng)。其中更以辛味藥為主，“絡(luò)以辛為治”，辛能通、能散、能行，具體可分為辛溫通絡(luò)、辛潤(rùn)通絡(luò)、蟲(chóng)蟻通絡(luò)、補(bǔ)虛通絡(luò)四大類。

2.1 辛溫通絡(luò)素體真陽(yáng)不足，或過(guò)用苦寒傷正，陰寒內(nèi)盛，日久寒邪入絡(luò)，血行不暢，絡(luò)脈凝痹?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流”。癥見(jiàn)疼痛而不移者，得寒則劇，得溫則緩，畏寒肢冷，肢體萎痹，入于胃絡(luò)則嘔吐清涎，入于肝絡(luò)則右脅下痛。當(dāng)以辛溫之劑溫通絡(luò)脈、活血止痛。葉氏論治此證，常用小茴香、肉桂、附子、干姜、當(dāng)歸、炙甘草、丁香、吳茱萸、高良姜等溫散血絡(luò)之寒邪，川楝子、延胡索、蒲黃、五靈脂、桃仁、郁金、降香等通利脈絡(luò)，化瘀止痛。兼有痰飲者，佐以半夏、姜汁、橘紅、茯苓、白蔻、益智仁等燥濕化痰。病案舉例：“吳(三七)，食倉(cāng)痛發(fā)，嘔水涎沫，六年久病入絡(luò)，大便忽閉述忽溏，患處漉漉有聲，議通胃陽(yáng)，兼制木侮。淡吳萸、良姜、半夏、延胡、炮川烏、茯苓、蒲黃?！北景敢蛭戈?yáng)不足，中州失煦，久之胃絡(luò)凝滯，絡(luò)脈不通，胃氣不和，故胃脘疼痛、嘔吐涎沫；中焦失于溫養(yǎng)，水液運(yùn)化失司，故大便不調(diào)，腸腑漉漉有聲。方中吳茱萸、高良姜溫胃散寒，川烏散寒止痛，半夏、茯苓燥濕逐飲，延胡索、蒲黃通絡(luò)活血止痛，諸藥合用，共奏溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛之功。辛溫通絡(luò)法對(duì)于化療后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，癥見(jiàn)胃脘冷痛、嘔吐納差、便秘或便溏者具有很大的參考價(jià)值。臨床中，陽(yáng)虛絡(luò)阻證多見(jiàn)于胃癌、肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤伴有癌痛的患者，在內(nèi)服溫散通絡(luò)之劑的同時(shí)，佐以中藥熱敷、中藥泡洗、艾灸、穴位貼敷等治法，可以增加溫通之效。

2.2 辛潤(rùn)通絡(luò)素多郁怒，或寒暑、饑飽勞形，肝為否極之本，脾為氣血生化之源。肝脾絡(luò)損，氣血瘀滯，日久病根深伏，化燥傷陰。癥見(jiàn)脅下、胃脘、胸部或肢體疼痛，痛屬刺痛、脹痛或痞積攻痛，伴有口干、易饑、心悸、大便干結(jié)等陰虧之證，見(jiàn)于胃脘痛、脅痛、發(fā)黃、咳血、噎膈諸門。葉氏治此，秉承仲景旋覆花湯之法，選用味辛通絡(luò)藥加入柔潤(rùn)之劑，“用辛理氣而不破氣，用滑潤(rùn)燥而不滋膩氣機(jī)，用宣通而不拔苗助長(zhǎng)”，常用旋覆花、桃仁、當(dāng)歸、赤芍、牡丹皮、紅花、延胡索、郁金、澤蘭、韭菜白汁等活血通絡(luò)，熟地黃、何首烏、蓯蓉、枸杞子、胡桃肉、生地黃、天冬、麥冬、知母、阿膠、黑豆等養(yǎng)陰潤(rùn)燥。兼有痰滯者，加入半夏、橘紅、薏苡仁、冬瓜子、白芥子等化痰散結(jié)；內(nèi)熱熾盛者，加入生石膏、金銀花、梔子、黃連清熱解毒。病案舉例：“沈(二一)，初起形寒寒熱，漸及脅肋脘痛，進(jìn)食痛加，大便燥結(jié)。久病已入血絡(luò)，兼之神怯瘦損，辛香剛燥，絕不可用。白旋覆花、新絳、青蔥管、桃仁、歸須、柏子仁。”感邪日久，入于肝絡(luò)，采用旋覆花湯加減，方中旋覆花辛咸下氣而通肝絡(luò)，新絳涼血化瘀，青蔥管通陽(yáng)散結(jié)，桃仁、當(dāng)歸須、柏子仁養(yǎng)營(yíng)活血，辛潤(rùn)溫通。諸藥合用，通行肝絡(luò)，止痛養(yǎng)血。在治療腫瘤時(shí)，因放化療、手術(shù)的不良反應(yīng)，常導(dǎo)致機(jī)體陰液受損，陰虧血少，絡(luò)脈瘀滯，疼痛難愈。肝體陰而用陽(yáng)，胃喜潤(rùn)而惡燥，肝癌、胃癌、食管癌局部癌毒熾盛、陰津虧耗，則葉氏辛潤(rùn)之法尤為適用，以柔劑甘潤(rùn)養(yǎng)營(yíng)，配伍辛散諸藥疏通絡(luò)脈瘀滯，佐以血肉有情之品填補(bǔ)精血，祛邪不傷正，扶正不留邪。阿片類止痛藥物易導(dǎo)致便秘，在使用此類藥物的同時(shí)，配以辛潤(rùn)之品，既可活血通絡(luò)而增強(qiáng)止痛之效，又能生津潤(rùn)腸而改善便秘不良反應(yīng)，值得臨床借鑒。

2.3 蟲(chóng)蟻通絡(luò)寒暑饑飽，勞心勞力，氣血交亂，氣滯血瘀，日漸瘀痹，病邪久久留伏于絡(luò)脈，在外則為關(guān)節(jié)痹痛、頭痛，在里則為胃脘痛、脅痛、心痛、癥瘕。此為頑證痼疾，草木無(wú)情難以拔除，需借助蟲(chóng)蟻蠕動(dòng)之物松透病根，俾“飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通”。其中辛散走竄者為升，如全蝎、蜈蚣、僵蠶、九香蟲(chóng)，善走肺經(jīng)、頭顱、肌表、上肢，性擅祛風(fēng)除痹止痛；咸寒沉降者為降，如土鱉蟲(chóng)、地龍、鼠婦、穿山甲、蜣螂，善走腎經(jīng)、胸腹部、下肢，性擅軟堅(jiān)化瘀止痛[4]。兼絡(luò)熱者，合用牡丹皮、知母以清余邪；局部可捫及腫塊者，加入牡蠣、夏枯草、鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)；痰瘀阻絡(luò)者，合用白芥子、半夏以化痰。病案舉例：“今久痛，有高突之狀……法當(dāng)宣通清陽(yáng)，勿事表散，方：熟半夏、北細(xì)辛、炮川烏、炙全蝎、蜂房。頭痛日久，慣服溫陽(yáng)滋補(bǔ)而未見(jiàn)其害，可知此案為陽(yáng)氣虧虛，痰濁與瘀血交阻于絡(luò)，氣血郁痹，故痛不止，法當(dāng)以蟲(chóng)蟻搜逐絡(luò)脈，使陽(yáng)氣宣通?！狈街腥粮拾l(fā)散，引諸藥入巔頂，配伍露蜂房攻毒散結(jié)，通行腦絡(luò)郁痹之氣血；細(xì)辛辛溫，入少陰而搜滌寒邪，半夏化痰散結(jié)，川烏溫經(jīng)止痛，三者合用，通陽(yáng)逐飲?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，蟲(chóng)類藥物如鼠婦、全蝎、蜈蚣均對(duì)癌痛具有抑制作用[5-6]。在臨床應(yīng)用中，蟲(chóng)類藥物性味歸經(jīng)各異，其范圍亦網(wǎng)羅全身內(nèi)外上下。全蝎、蜈蚣辛甘發(fā)散，上升巔頂，于顱內(nèi)腫瘤及腦轉(zhuǎn)移瘤疼痛者常取得良好的療效；僵蠶、九香蟲(chóng)理氣止痛，其性升散，可用于肺部及頭面部腫瘤，散結(jié)止痛；土鱉蟲(chóng)、蜣螂均歸肝經(jīng)，咸寒消堅(jiān)，破血通絡(luò)，對(duì)于肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤所致疼痛具有良好的通絡(luò)鎮(zhèn)痛之效；穿山甲、地龍性善下行，走于下肢，通絡(luò)除痹，可用于下肢骨轉(zhuǎn)移痛的患者，入絡(luò)搜邪以止痹痛。

2.4 補(bǔ)虛通絡(luò)王清任曰：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”。正虧絡(luò)虛，脈中營(yíng)衛(wèi)之氣不充，邪氣久踞，導(dǎo)致絡(luò)脈滲灌失調(diào)，損傷絡(luò)脈，血?dú)膺\(yùn)行滯澀，內(nèi)著干血，肢體不榮，故生疼痛。中焦氣血兩虧，或中陽(yáng)不足，絡(luò)虛而痛者，當(dāng)以辛甘溫之劑，佐以活血通絡(luò)藥，養(yǎng)榮通絡(luò)，益氣扶陽(yáng)，常用藥：人參、黃芪、桂枝、干姜、當(dāng)歸、川芎、桃仁、赤芍、棗肉；若干血久著，陰傷較甚，絡(luò)脈失濡，血行滯澀而痛者，當(dāng)以柔潤(rùn)滑利之劑，輔以活血養(yǎng)榮之品，常用藥：生地黃、白芍、天門冬、枸杞、阿膠、柏子仁、丹參、桃仁、赤芍、澤蘭。病案舉例：“顧(五一)，營(yíng)虛胃痛，進(jìn)以辛甘：當(dāng)歸一錢半，甜桂枝一錢，茯苓三錢，炙草五分，煨姜一錢半，南棗肉二錢。”此案得之胃陽(yáng)不足，營(yíng)血虧少，以桂枝辛溫通脈，當(dāng)歸、棗肉養(yǎng)營(yíng)活血，煨姜溫通中陽(yáng)，茯苓、炙甘草益氣調(diào)中，諸藥合用，溫養(yǎng)絡(luò)脈凝澀之氣血，補(bǔ)而不滯。惡性腫瘤屬慢性消耗性疾病，經(jīng)過(guò)多程治療，病程后期患者多表現(xiàn)為以虛為主，虛中兼實(shí)的正虛絡(luò)阻證。補(bǔ)虛通絡(luò)法可廣泛應(yīng)用臨床：化療藥物如鉑類、紫杉烷類、長(zhǎng)春堿類具有較強(qiáng)的周圍神經(jīng)毒性，致使四肢麻木疼痛，可配合服用益氣養(yǎng)血通絡(luò)之劑如黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸四逆湯，以冀氣血充實(shí)，榮衛(wèi)調(diào)和；蒽環(huán)類及紫杉烷類化療藥、曲妥珠單抗、免疫治療藥物具有心臟毒性，臨證若見(jiàn)胸痛、心悸、呼吸困難，伴有陰虧的表現(xiàn)，即為心陰受損、心絡(luò)失養(yǎng)，法當(dāng)養(yǎng)心合營(yíng)通絡(luò)，營(yíng)血復(fù)則心絡(luò)安；腎主骨生髓，骨腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤及骨轉(zhuǎn)移瘤屬奇經(jīng)病者，可遵循葉氏奇絡(luò)治則，以大劑血肉有情之品滋填奇經(jīng)，以辛潤(rùn)溫補(bǔ)之劑通絡(luò)止痛[7]。

3 臨床應(yīng)用

在葉氏絡(luò)病理論的指導(dǎo)下，癌性疼痛的治療取得了良好的成效，現(xiàn)綜述于下。吳霜等[8]以溫陽(yáng)通絡(luò)法治療結(jié)直腸癌術(shù)后XELOX方案輔助化療的患者97例，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組自第1次化療起予麻桂通絡(luò)湯煎劑(麻黃15 g，桂枝15 g，當(dāng)歸15 g，黃芪30 g，白芍30 g，紅花15 g，花椒10 g)浸泡手足，對(duì)照組予安慰劑浸泡，結(jié)果顯示第8次化療及化療結(jié)束3個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組NRS疼痛評(píng)分為2.11±1.09，明顯低于對(duì)照組4.37±2.56，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王鏡輝等[9]以溫陽(yáng)化瘀法治療癌性疼痛160例，對(duì)照組60例僅口服鹽酸羥考酮緩釋片10 mg q12 h，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予溫陽(yáng)化癥膏貼敷，7 d為1個(gè)療程，結(jié)果顯示，治療組NRS評(píng)分在治療前為4.858±0.989，治療后為1.141±0.821，治療后爆發(fā)痛次數(shù)為(2.313±3.466)次，對(duì)比對(duì)照組差異明顯。張?chǎng)萚10]運(yùn)用養(yǎng)陰通絡(luò)法治療癌性疼痛84例，對(duì)照組41例使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，實(shí)驗(yàn)組43例在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用養(yǎng)陰通絡(luò)法，具體藥物：天冬、麥冬、生地黃、玄參各9 g，當(dāng)歸、白芍、三七各12 g，柴胡、香附、延胡索、枳實(shí)各10 g，桃仁、青皮各6 g，甘草3 g，以21 d為1個(gè)療程。結(jié)果顯示，在改善癌痛方面，實(shí)驗(yàn)組CR 9例，PR 17例，MR 14例，總有效率93.0%，優(yōu)于對(duì)照組85.3%，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李贊等[11]運(yùn)用蟲(chóng)類藥治療癌性疼痛120例，對(duì)照組60例采用WHO三階梯止痛療法，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予蟲(chóng)類藥止痛散(蜈蚣、全蝎、天龍、土鱉蟲(chóng)、乳香、沒(méi)藥、三七粉、馬錢子、黃藥子、生南星、芒硝、冰片等)阿是穴敷貼，10 d為1個(gè)療程。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組顯效29例，有效28例，無(wú)效3例，總有效率95.0%，顯著優(yōu)于對(duì)照組80.0%。龍建新[12]運(yùn)用解毒通絡(luò)法治療癌性疼痛300例，對(duì)照組150例運(yùn)用WHO三階梯止痛療法，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予麝蟾鎮(zhèn)痛膏(蟾酥、全蝎、三七、延胡索、細(xì)辛、馬錢子、麝香、樟腦、冰片)外敷，7 d為1個(gè)療程。結(jié)果顯示，改善癌痛的總有效率治療組為82.00%，對(duì)照組為73.33%，對(duì)比具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王洪娟[13]運(yùn)用益氣養(yǎng)陰通絡(luò)法治療中重度癌性疼痛90例，對(duì)照組45例采用鹽酸羥考酮緩釋片治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上服用芪蝎龍蠶湯，具體藥物：生黃芪 45 g，全蝎10 g，地龍10 g，僵蠶15 g，黨參15 g，生白術(shù)15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸15 g，延胡索30 g，柴胡 12 g，白芍15 g，法半夏10 g，枳實(shí)15 g，焦三仙30 g，白花蛇舌草30 g，酸棗仁15 g。14 d為1個(gè)療程。結(jié)果顯示治療組總有效率為84.44%，顯著高于對(duì)照組的62.22%，且具有起效快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、爆發(fā)痛次數(shù)少、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)。歐陽(yáng)現(xiàn)強(qiáng)[14]以溫陽(yáng)通絡(luò)法治療陽(yáng)虛寒凝型癌性疼痛86例，對(duì)照組43例予鹽酸羥考酮緩釋片，治療組43例在對(duì)照組基礎(chǔ)上予芍甘附子湯加味，具體藥物：制附片(先煎)15 g，黨參片20 g，赤芍60 g，當(dāng)歸10 g，延胡索15 g，菟絲子20 g，醋郁金10 g，仙鶴草15 g，火麻仁15 g，炙甘草20 g。21 d為1個(gè)療程。結(jié)果顯示，治療組總有效率93.02%，對(duì)照組76.74%，對(duì)比具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。馮愛(ài)梅等[15]運(yùn)用補(bǔ)腎通絡(luò)法治療多發(fā)性骨髓瘤伴疼痛73例，對(duì)照組36例以改良VAD方案化療，治療組37例在同方案化療的基礎(chǔ)上口服益腎化瘀方，具體藥物：熟地黃25 g，枸杞子12 g，菟絲子15 g，杜仲10 g，川斷10 g，當(dāng)歸8 g，丹參15 g，紅花10 g，蜈蚣2條，澤蘭12 g，黃芪12 g，黃連5 g，苦參10 g，白花蛇舌草20 g，枳殼10 g，甘草5 g。依據(jù)癥狀變化增減藥物。連續(xù)治療3個(gè)月后，治療組骨痛評(píng)分為3.15±1.57，對(duì)照組為4.57±2.38，兩組對(duì)比具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 總結(jié)

癌性疼痛屬腫瘤臨床常見(jiàn)伴發(fā)癥，近年來(lái)新的鎮(zhèn)痛方法不斷被發(fā)現(xiàn)，但鎮(zhèn)痛效果仍不理想。葉天士絡(luò)病理論以通絡(luò)為總治則，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治，扶正、祛瘀、溫陽(yáng)、養(yǎng)陰、益氣、解毒聯(lián)合應(yīng)用。絡(luò)阻以實(shí)為主時(shí)，通絡(luò)祛瘀，兼以扶正養(yǎng)陰；絡(luò)澀以虛為主時(shí)，補(bǔ)虛通絡(luò)，兼以通利血脈。絡(luò)病理論體系隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展日臻完善，吳以嶺院士提出絡(luò)病“三維一體”的時(shí)空架構(gòu)體系，通絡(luò)治療對(duì)于絡(luò)脈(包括氣絡(luò)和脈絡(luò))的結(jié)構(gòu)與功能具有修復(fù)調(diào)整的作用，使得通絡(luò)法對(duì)于癌性疼痛的突破性治療成為可能[16]。絡(luò)病理論需要大量基礎(chǔ)及臨床研究證實(shí)其科學(xué)性及安全性，實(shí)驗(yàn)研究當(dāng)針對(duì)腫瘤血管生成、疼痛機(jī)理等開(kāi)展進(jìn)一步研究；臨床研究可在方劑及臨證研究的基礎(chǔ)上，規(guī)范絡(luò)病的證候，擴(kuò)大實(shí)驗(yàn)樣本量，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨診。葉氏絡(luò)病理論指導(dǎo)癌性疼痛臨床實(shí)踐，能夠體現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)藥在惡性腫瘤治療中的優(yōu)勢(shì)，豐富惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的內(nèi)涵，為癌痛患者提供最大的臨床獲益。