劉軒辰，李怡梅，司國民

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014； 2.山東省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250021

糖尿病腎病(Diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病最嚴(yán)重的慢性微血管并發(fā)癥之一，以腎小球硬化為主要的病理學(xué)改變，臨床以微量蛋白尿、漸進(jìn)性腎功能損害、腎功能衰竭為主要進(jìn)展路徑[1]。目前，DKD在歐美等西方發(fā)達(dá)國家，已成為導(dǎo)致終末期腎臟病的首要病因[2]，在我國亦超過慢性腎炎成為高居血液透析第一位的疾病[3]。如何更加有效地治療DKD，已成為醫(yī)學(xué)界不可忽視的一個(gè)話題。司國民系山東中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，國家首批流派研究“山東傷寒流派”的主要傳承人。司教授業(yè)醫(yī)三十余年，融會(huì)中西，提出從陰火角度對(duì)DKD進(jìn)行分期辨治，臨床治驗(yàn)效佳。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將司教授治療DKD的臨床經(jīng)驗(yàn)簡述如下。

1 陰火理論

“陰火”概念非李東垣所首創(chuàng)，宋代龐安常及金代張?jiān)刂髦芯姓摷啊＠顤|垣發(fā)先哲之余論，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為基礎(chǔ)，形成一套完整的陰火理論?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽。其生于陽者，得之風(fēng)雨寒暑，生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒?！薄鹅`樞·百病始生》云：“喜怒不節(jié)則傷臟，臟傷則起于陰也?！贝颂帯吧陉帯薄吧陉枴本菑陌l(fā)病角度而言，對(duì)比可知“陰”和“陽”分別代之內(nèi)傷與外感。李東垣在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中引用此二篇，已明確了廣義的“陰火”是指飲食、勞倦、七情所導(dǎo)致的內(nèi)傷之火，而非外感之火[4]。金元時(shí)期，熱證頻發(fā)，時(shí)醫(yī)有以承氣劑下者，有以峻烈藥解表者，皆不得其要而死傷無數(shù)。李東垣對(duì)“陰火”概念做了進(jìn)一步限定，認(rèn)為此宜責(zé)之于脾胃，總結(jié)《脾胃論》可知其病機(jī)有三：一者脾胃受損，升降失常，氣機(jī)郁滯中焦而化火；二者火與元?dú)獠粌闪ⅲ⑽讣忍搫t元?dú)馑v，元?dú)馑t壯火獨(dú)盛，即張介賓《景岳全書》所言：“陽和之火則生物，亢烈之火反害物，故火太過則氣反衰，火和平則氣乃壯”；三者脾失健運(yùn)，谷氣不得升浮而濕邪內(nèi)生，下流壅塞肝腎氣機(jī)，日久化為濕熱毒邪。由此可見，陰火的實(shí)質(zhì)是建立在脾胃虛損基礎(chǔ)上的火熱之邪[5]。

2 應(yīng)用陰火理論辨治DKD

2.1 早期——陰火藏脾，久則及腎此期主要病位在太陰陽明，雖腎病相關(guān)癥狀不明顯，但隨著現(xiàn)代檢測的及時(shí)性，已有研究證明，內(nèi)熱在早期的DKD中廣泛存在[6]。葉天士《臨證指南醫(yī)案》有云：“三消之癥，雖有上、中、下之分，其實(shí)不越陰虧陽亢、津涸熱淫而已?！薄端貑枴?陰陽別論》有“二陽結(jié)，謂之消”之說，此處的“二陽”，正是明代馬蒔所言：“二陽者，足陽明胃也，胃中熱盛，津液枯涸，水谷即消，謂之曰消?！憋嬍呈Ч?jié)、勞倦過度、七情所傷等因素致使中焦氣亂，陰火內(nèi)生，伏熱駐胃?！端貑枴ぬ庩柮髡摗费裕骸捌⑴c胃以膜相連耳?！被鹦巴改ず膫㈥帲l(fā)為消渴。陰火失治日久，輕則上灼肺金而渴飲不止；重則下侵腎水，水枯火燥而腎門開闔失常，精微外泄，實(shí)驗(yàn)室檢查可見間斷微量蛋白尿。另一方面，脾胃虛則運(yùn)化失常，飲食水谷不歸正化反釀濕濁，濕性重著趨于下焦，腎臟氣化不利，故病理上可表現(xiàn)為腎小球基底膜(glomerular basement membrane，GBM)及系膜基質(zhì)輕微增厚變寬[7]。

司教授認(rèn)為，DKD早期以消渴癥狀為主，臨床常見口干多飲、多食善饑、形體消瘦、性急易怒、倦怠乏力等。治療上應(yīng)健脾升陽，兼清邪熱，方選補(bǔ)中益氣湯合葛根芩連湯加減，藥用黃芪、生白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、黨參、葛根、黃芩、黃連、生甘草?！稖罕静荨份d黃芪為“柔脾胃，是中州之要藥”，大補(bǔ)脾胃之氣，氣血生化有源，滋養(yǎng)化生元?dú)猓礀|垣所謂“元?dú)夥俏笟獠荒茏獭薄｜S芪對(duì)DKD的保護(hù)作用機(jī)制主要有以下幾方面：①激活體內(nèi)抗氧化酶活性，減少氧自由基的含量；②調(diào)節(jié)內(nèi)皮素與一氧化氮的平衡；③改善水鈉代謝；④抗蛋白非酶糖化作用；⑤有效保護(hù)腎小球的超微結(jié)構(gòu)[8]。司教授認(rèn)為，黃芪既善補(bǔ)氣，又善升氣，益衛(wèi)而和營，通達(dá)四末，助脾散精，臨床用量應(yīng)在30 g以上。他認(rèn)為，黃芪量大方可效驗(yàn)。黨參、生甘草甘平補(bǔ)脾，坐鎮(zhèn)中州，助黃芪緩解伏火傷脾之刑；柴胡、升麻、葛根為一組升提角藥，協(xié)同相輔，調(diào)達(dá)中焦氣機(jī)，引下陷之脾氣達(dá)于上，同時(shí)葛根于《神農(nóng)本草經(jīng)》中有“主消渴，起陰氣”之效。司教授認(rèn)為，葛根可載腎中津液而上行，滋胃陰而清腸熱?，F(xiàn)代研究亦證實(shí)，葛根可以降低鏈脲佐菌素(streptozocin，STZ)誘導(dǎo)糖尿病大鼠的胰島素抵抗及炎癥反應(yīng)，改善肥胖小鼠的血糖、血脂[9]。陳皮行氣開郁；生白術(shù)補(bǔ)中燥濕，二藥辛苦相配，升降相宜，以復(fù)胃家降濁之用。黃連清心退熱，心火去則無母病及子之憂；又可瀉火解毒，則胃中伏火得滅。劉河間稱贊其為治療消渴病的圣藥。有研究表明，黃連小檗堿可以通過抑制糖原易生和糖的酵解來產(chǎn)生降糖作用[10]。黃芩味苦氣微寒，稟天秋涼之金氣，氣味俱降以清肺氣，肺清則水道自通，大腸之伏熱亦下逐矣。司教授認(rèn)為，當(dāng)尿蛋白肌酐比值、尿微量白蛋白等相關(guān)檢查指標(biāo)上升時(shí)，可加澤瀉、玉米須、佩蘭、香薷等藥利水瀉濁；枸杞子、淮山藥等藥補(bǔ)腎固本，以防病情進(jìn)展。

2.2 中期——精滯火郁，濕濁釀毒李東垣《內(nèi)外傷辨惑論 ·辨寒熱》云：“乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而燥熱?！彼染⑼薪?，郁而化火，又濁邪釀生，濕濁下流腎中?！额惤?jīng)·五臟病氣法時(shí)》曰：“腎為水臟，藏精者也?！睙o形之火依附于有形之濕濁，藏匿于腎中，膠結(jié)化為火毒。此毒其本在脾胃氣虛，其標(biāo)于積而化火，本虛而標(biāo)實(shí)，司教授定義其為“腎間之陰火”。陰火鴟張，腎中經(jīng)氣迅速充盈，氣血滿脹而流動(dòng)迅捷，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎小球的高灌注、高跨膜壓狀態(tài)表現(xiàn)十分契合。有研究亦發(fā)現(xiàn)，DKD內(nèi)熱證患者腎小球?yàn)V過率增加尤為明顯[11]。濕濁滯留腎中，日久難消，出現(xiàn)了腎小球結(jié)節(jié)型和彌漫型病變等結(jié)構(gòu)改變。腎藏元陽，為人一身陽氣之根本，濁邪停滯不運(yùn)，遮蔽命門之火，使之不能溫煦脾土、助脾化精，又進(jìn)一步加重了精微與水濕的堆積，出現(xiàn)了循環(huán)性、持續(xù)性腎損害，最終導(dǎo)致腎小球荒廢。

司教授認(rèn)為，此階段陰火鴟張，臨床可見咽干舌燥、夜間盜汗，與劉完素《素問玄機(jī)原病式·六氣為病》所言“諸澀枯涸、干勁皴揭”近似。濕濁蓄積，臨床則見肢體浮腫、腰部重墜、舌苔黃膩；元陽不溫，臨床則見神疲乏力、小便泡沫、夜尿頻多。司教授自擬補(bǔ)腎瀉濁湯以固腎益精、清瀉火濁，藥用生地黃、金櫻子、芡實(shí)、鬼箭羽、桃仁、鱉甲、海藻、天仙藤、澤蘭、黃柏。生地黃甘寒，稟天冬寒之水氣，入足少陰腎經(jīng)，平陰火、滋腎水?，F(xiàn)代研究表明，生地黃可以通過轉(zhuǎn)錄活化蛋白STAT3途徑，抑制小鼠腎小球系膜細(xì)胞的增殖，從而起到抗腎纖維化作用[12]。金櫻子味酸澀，酸可收斂，澀可去脫，朱丹溪謂其“為固澀之第一要藥”；芡實(shí)味甘澀，歸脾、腎二經(jīng)，脾實(shí)則水濕得運(yùn)，質(zhì)重味澀則斂氣歸腎，二者合為水陸二仙丹。司教授喜用之以實(shí)腎氣，臨床用量均在20 g以上，認(rèn)為芡實(shí)生于水中，質(zhì)濡潤可滋可養(yǎng)；金櫻子長于山上，質(zhì)枯澀可固可收，若辨病機(jī)為單一腎氣虛者，單服二藥3～5劑即可見腎氣來復(fù)。鬼箭羽味苦性寒，《本草述鉤元》言其“大抵其功精專于血分”，苦則堅(jiān)陰，性寒入血。司教授認(rèn)為，此藥力達(dá)陰分清燥熱，又可化瘀通絡(luò)，尤擅攻腎中痰火結(jié)節(jié)。研究報(bào)道，鬼箭羽有推陳致新之效，可以加速腎小球上皮細(xì)胞的新陳代謝[13]。桃仁苦平，破血而化癥瘕，與鬼箭羽相配以為攻堅(jiān)利藥。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，桃仁能夠抑制體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解作用，從而減少肌酐、尿素水平[14]。鱉甲、海藻味咸性寒，滋陰潤燥、散火軟堅(jiān)。王肯堂稱贊鱉甲：“積聚癥瘕……瘡腫瘀血，未見有不可軟者。”澤蘭、天仙藤味苦性溫，活血以通絡(luò)、利水以消腫，佐黃柏以瀉陰火、降腎氣。

2.3 晚期——邪火奪權(quán)，命門火滅司教授認(rèn)為，DKD晚期火毒壯盛，腎門大開，出現(xiàn)《醫(yī)門法律》中所載“腎氣從陽則開，陽大盛則關(guān)門大開”的病理現(xiàn)象，常規(guī)檢查見尿蛋白陽性是其標(biāo)志[15]。邪火熾盛，消灼水府，衃血瘀滯?！督饏T要略》曰：“血不利則為水?！卑l(fā)展至后期，腎元衰微、水飲彌漫，又壯火氣盛，上沖引動(dòng)肝陽，即出現(xiàn)DKD“三聯(lián)征”，即大量尿蛋白、高度水腫、高血壓?！杜R證指南醫(yī)案》有言：“凡人臟腑之外，必有絡(luò)脈拘伴，絡(luò)中乃聚血之地?！标幓鹩谀I中漫延，侵犯腎絡(luò)，化營血為癥瘕血瘀[16]?！督饏T要略心典》云：“痞堅(jiān)之處，必有伏陽。”微型癥瘕之下，又有伏陽暗生，與陰火相互搏結(jié)，日久難消。因此，《素問·痹論》有言：“病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通?！蹦I中的絡(luò)脈即腎動(dòng)脈依次分出腎小球毛細(xì)血管[17]。經(jīng)中水濕痰濁，絡(luò)中癥瘕，盤踞腎中，使得腎小球基底膜(glomerular basement membrane，GBM)廣泛增厚，最終陰液枯竭，陽無所依而飄流耗散，命門火滅，元?dú)馑?，血肌酐值明顯升高，腎小球?yàn)V過率<10 mL·min-1，進(jìn)入腎功能衰竭期。司教授認(rèn)為，若進(jìn)入腎功能衰竭期，秉持急則治其標(biāo)的原則，應(yīng)以腎移植或腎臟替代治療為主要治療手段。

DKD晚期元陽被散，癥瘕充絡(luò)，臨床常見面色晦暗無光、肢體浮腫明顯、口中干燥腥臭、腰膝刺痛、唇甲紫黑、小便泡沫明顯、舌苔濁膩、舌底充血而紫等。司教授自擬保元通絡(luò)湯以固保元陽，通瘕瀉絡(luò)。藥用：女貞子、墨旱蓮、菟絲子、山萸肉、浮萍、防己、敗醬草、五靈脂、當(dāng)歸、牡丹皮、蟬蛻、土鱉蟲、水蛭。方中以二至丸滋補(bǔ)腎陰，女貞子經(jīng)冬不凋而蒼翠，宜冬至采集，飽食天寒至陰之氣，為平和補(bǔ)陰之上劑。劉秀英等[18]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)女貞子治療后，慢性鎘中毒性腎損害大鼠腎小球毛細(xì)血管充血、腫脹及腎間質(zhì)纖維化均明顯減輕，對(duì)腎損害組織病理形態(tài)有明顯改善作用。墨旱蓮味甘性寒，宜夏至采集，降腎火而解焦枯，汁稠色黑如墨，得少陰正色以補(bǔ)腎水?！度杖A子本草》謂菟絲子：“補(bǔ)五勞七傷，治泄精?！彼窘淌谂R床常喜用菟絲子，認(rèn)為其緩補(bǔ)腎陽，溫而不燥，補(bǔ)而不滯，與二至丸合用，于陰中求陽。藥理研究證實(shí)，菟絲子又可減少血管雌激素分泌，達(dá)到降血糖、血脂的目的[19]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言：“腎生骨髓，髓生肝?！彼窘淌谌「文I同體，乙癸同源之意，以山萸肉酸平輕補(bǔ)肝體，肝氣調(diào)達(dá)則元陽生化有道，子實(shí)而母安。有研究發(fā)現(xiàn)，山茱萸可抑制糖尿病大鼠腎小管損傷與腎間質(zhì)纖維化，逆轉(zhuǎn)腎臟的炎癥和纖維化[20]。浮萍辛涼發(fā)表，開鬼門而潔凈府；防己祛濕瀉熱，通經(jīng)絡(luò)而利九竅。敗醬草瀉火毒而消癰膿；五靈脂破瘀血而止疼痛，李中梓言五靈脂“專主血癥，行氣血最捷”，二者相配以瀉腎中瘀血痰濁。葉氏言“非辛香無以入絡(luò)”。故司教授以當(dāng)歸、丹皮為入絡(luò)主藥，認(rèn)為前者味厚氣醇，甘溫護(hù)絡(luò)而不斂邪；后者味辛性寒，可搜逐血絡(luò)凝澀于經(jīng)墜之間。蟬蛻、土鱉蟲、水蛭三者，為司教授瀉腎絡(luò)常用角藥，以飛者升、走者降、游者鉆，三者合用靈動(dòng)迅捷，搜剔絡(luò)中混處之邪，追拔絡(luò)中沉混血瘀，使其無所遁形。

3 結(jié)語

DKD屬于臨床常見的難治腎系疾病之一，司國民教授經(jīng)過數(shù)十年的經(jīng)驗(yàn)積累，形成了自己獨(dú)有的見解。臨證細(xì)察病因病機(jī)，在辨證論治的基礎(chǔ)之上，重視陰火在DKD病程進(jìn)展中的作用，強(qiáng)調(diào)脾胃兩家是陰火的首發(fā)地與熱源地，后火勢逐漸蔓延至肺、肝、腎及腎之諸絡(luò)。早期陰火藏匿脾胃，久則侵腎；中期陰火依附濕濁郁滯腎中；晚期陰火大盛犯絡(luò)而生癥瘕血瘀。治療上強(qiáng)調(diào)早期健脾清熱；中期益腎祛濁；晚期保元通絡(luò)，以經(jīng)方加減及自擬方分期論治，臨床應(yīng)用效果良好，豐富了中醫(yī)治療DKD的理論思路。然臨床上病情錯(cuò)綜復(fù)雜，固守一藥一方一法并不可取，尤其進(jìn)展至后期，病情兇險(xiǎn)，醫(yī)家當(dāng)結(jié)合中西醫(yī)優(yōu)勢，司外揣內(nèi)，渾束為一，以期為患者減輕疾病的困擾。