寇秘榔，譚令，白雪，鐘琪，陳晨，趙琰，屈會(huì)化

北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029

口味，指人口中所感受到的味覺(jué)或氣味?！鹅`樞·脈度》曰：“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣?！闭Ｇ闆r下，人口中無(wú)異常味覺(jué)，即“口中和”。由于脾開(kāi)竅于口，其他臟腑之氣亦可循經(jīng)脈上輸于口。如《嚴(yán)氏濟(jì)生方》所言：“五臟之氣偏勝，由是諸疾生焉?！笨谥谐霈F(xiàn)異常味覺(jué)或氣味，常是脾胃功能失?；蚱渌K腑病變的反應(yīng)[1]。李東垣在《脾胃論》中寫道：“內(nèi)傷脾胃，百病由生?！苯陙?lái)，由于飲食不當(dāng)、生活不規(guī)律而導(dǎo)致的口味異常相關(guān)病證逐漸增多，口味異常已成為當(dāng)前困擾人們健康的重要問(wèn)題之一。

王慶國(guó)教授師從著名醫(yī)家劉渡舟教授，為“燕京劉氏傷寒學(xué)派”第三代傳人，北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，第五批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，國(guó)家“973”工程首席科學(xué)家，有50余年的臨床診療和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。在臨床當(dāng)中，王教授善于運(yùn)用經(jīng)方，同時(shí)亦不拘時(shí)方，治療消化系統(tǒng)疾病效果顯著[2]?，F(xiàn)將王教授治療口味異常的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

臨床常見(jiàn)的口味異常疾病主要包括口酸、口苦、口甜、口辣、口咸、口黏膩、口臭、口淡等。王教授認(rèn)為，本病的形成有內(nèi)因和外因兩個(gè)方面：感受外邪可能使人體運(yùn)化功能異常從而導(dǎo)致口味異常；勞逸過(guò)度、飲食不節(jié)、情志不暢、久病體虛等也會(huì)耗傷人體氣機(jī)從而影響口味。臨床辨證應(yīng)當(dāng)脈證合參、辨明病機(jī)，進(jìn)而對(duì)癥下藥。王教授在臨床辨證時(shí)非常強(qiáng)調(diào)抓主證，尤其是運(yùn)用經(jīng)方時(shí)，認(rèn)為抓住主證是取得最佳療效的關(guān)鍵[3]。在處方時(shí)，王教授雖然喜用經(jīng)方，但同時(shí)又不薄時(shí)方，善于博采眾長(zhǎng)。他在臨床中，非常重視多個(gè)方劑的合用加減，這不僅是各方劑功效的疊加，還可以產(chǎn)生新的療效，有利于揚(yáng)長(zhǎng)避短，應(yīng)對(duì)各類復(fù)雜多變的病證。在口味異常的治療中，王教授重視通過(guò)患者主證抓住基本病機(jī)進(jìn)行治療。現(xiàn)將王教授對(duì)各類口味異常的治療思路分述如下。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 口酸口酸指自覺(jué)口中有酸味，或聞之有酸腐氣味?！度驑O一病證方論》曰：“宿食則酸?！薄兜は姆ā分^：“肝熱則口酸，木乘脾口亦酸?！蓖踅淌谡J(rèn)為，口酸多為食滯胃脘或肝氣犯胃所致。飲食過(guò)量，脾胃運(yùn)化不及，則飲食停滯、胃酸反流而見(jiàn)口酸；口酸乃肝木之味，肝木犯土，則肝氣入于胃中、上輸于口而致口酸。

王教授治療口酸證屬飲食積滯者，善于調(diào)和脾胃樞機(jī)以消化積食，臨床多以半夏瀉心湯為主方化裁。王教授認(rèn)為，半夏瀉心湯為脾胃病證通用方，凡見(jiàn)“心下痞”及病機(jī)符合者，均可使用，且療效顯著。飲食積滯患者因消化功能失常，氣機(jī)不利，多伴有“心下痞”之證，故半夏瀉心湯效果較為理想。常加入焦山楂、焦神曲、炒麥芽以消各類積食；陳皮、檳榔、木香等以行氣導(dǎo)滯。若胃酸過(guò)多者，常用海螵蛸、煅牡蠣、煅瓦楞子等以制酸。肝胃不和者，王教授常以半夏瀉心湯合小柴胡湯加減治之。小柴胡湯、半夏瀉心湯均出自《傷寒論》，是調(diào)和腸胃之良方。小柴胡湯證與半夏瀉心湯證兩者病機(jī)中均可見(jiàn)脾胃失和、升降失司，且半夏瀉心湯可視為小柴胡湯之變方[4]。半夏瀉心湯主在調(diào)和腸胃，而合用柴胡、生姜后可兼以疏肝理氣、清散少陽(yáng)郁熱，從而和解表里、分消上下，達(dá)到調(diào)和肝胃的效果[5]。

2.2 口苦口苦指自覺(jué)口中有苦味，屬熱證?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱口苦為“膽癉”。《素問(wèn)·奇病論》言：“此人者，數(shù)謀慮不決，故膽虛氣上溢，而口為之苦?！薄端貑?wèn)·痿論》又言：“肝氣熱則膽泄口苦，筋膜干。”可見(jiàn)，實(shí)證如肝膽火旺，虛證如膽虛氣逆為臨床多見(jiàn)的病機(jī)。此外，如心熱、脾寒等亦可導(dǎo)致口苦的出現(xiàn)[6]。王教授認(rèn)為，少陽(yáng)樞機(jī)不利為最常見(jiàn)的病因。少陽(yáng)膽腑，內(nèi)藏膽汁，主樞機(jī)而寓相火。少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣郁化火，膽火上炎，膽汁上逆，故口苦[7]。少陽(yáng)樞機(jī)不利，亦可導(dǎo)致三焦決瀆失職，水飲內(nèi)結(jié)，津液不能上乘，故口苦常與口干共見(jiàn)。王教授臨床治療口苦時(shí)，善于根據(jù)患者不同病情，靈活使用各類柴胡劑。證屬少陽(yáng)樞機(jī)不利者，以小柴胡湯為基礎(chǔ)加減治之。小柴胡湯為和解少陽(yáng)之主方，方中柴胡、黃芩清泄半表半里之邪；半夏、生姜降逆止嘔；人參、炙甘草、大棗補(bǔ)中益氣，培養(yǎng)脾土，全方各藥相輔相成，攻補(bǔ)兼施，可疏利三焦，調(diào)和陰陽(yáng)上下氣機(jī)，和解少陽(yáng)以和暢周身。少陽(yáng)膽腑樞機(jī)得利，則口苦之證自解。

若患者少陽(yáng)樞機(jī)不利，郁而化熱，而肝木克伐脾土，導(dǎo)致膽熱而脾寒，則選用柴胡桂枝干姜湯。正如劉渡舟教授所說(shuō)：“此證是為膽熱而脾寒，故治應(yīng)清少陽(yáng)之熱，兼溫太陰之寒，用柴胡桂枝干姜湯[8]?！逼⑽笟鈾C(jī)不和者，常合半夏瀉心湯；伴腹瀉者，合痛瀉要方；久病及腎者，合四神丸[9]。

若患者屬肝膽實(shí)熱證，方用龍膽瀉肝湯。方中以龍膽草為君，功專清肝膽火，配以黃芩、木通、梔子等使清熱之力愈良。王教授運(yùn)用本方時(shí)亦重視柴胡的使用，常用至10～15 g，且往往合小柴胡湯等和解劑，清利少陽(yáng)樞機(jī)以助人體氣機(jī)恢復(fù)。

2.3 口甜口甜指自覺(jué)口中有甜味?！端貑?wèn)·奇病論》曰：“有病口甘者……此五氣之溢也，名曰脾癉。”王教授認(rèn)為，口甜之證多由飲食不節(jié)導(dǎo)致，有虛、實(shí)之分，口中甜而黏膩不爽，為濕熱蘊(yùn)脾；口甜但舌苔薄，口中流清稀涎沫者為脾虛。由于脾主運(yùn)化，脾虛者運(yùn)化水谷不佳，亦可導(dǎo)致濕邪困阻脾胃，故口甜之證多伴有濕邪。脾虛濕困則清陽(yáng)不升，故臨床常兼見(jiàn)便溏、身重、脈滑、苔膩等癥狀。

王教授法從仲景，虛實(shí)并調(diào)，臨床治療口甜針對(duì)其濕熱與脾虛并存的病機(jī)，常用參苓白術(shù)散補(bǔ)脾益氣，合葛根芩連湯清利濕熱。李東垣曰：“怠惰嗜臥，有濕，胃虛不能食，或沉困，或泄瀉，加蒼術(shù)。”王教授治療脾虛濕阻患者常將白術(shù)換作蒼術(shù)，并加入陳皮，以增強(qiáng)健脾燥濕之功。

2.4 口辣口辣指自覺(jué)口中有辣味。王教授認(rèn)為，口辣多見(jiàn)于有肺熱而胃氣上逆者?！锻ㄋ讉摗穼懙溃骸翱谛琳?，肺熱入胃?！狈沃餍l(fā)肅降，若肺的宣降功能失常，則易影響脾胃氣機(jī)，胃氣攜帶肺熱上逆而導(dǎo)致口舌有火辣感。臨床常伴有咳嗽氣短、大便不成形等癥狀。

王教授治療口辣注重恢復(fù)氣機(jī)升降，兼以清除肺胃伏火。臨床主方為半夏瀉心湯，調(diào)和脾胃氣機(jī)，有培土生金之意。在此基礎(chǔ)之上，加入金銀花、馬齒莧等清熱而不傷胃氣之品；沙參、玉竹、石斛等滋養(yǎng)肺胃之陰。肺熱壅盛者加魚腥草；久病氣虛者合三仙湯。

2.5 口咸口咸指自覺(jué)口中有咸味?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》曰：“腎者水臟，主津液?！?王教授認(rèn)為，腎陽(yáng)的溫煦可促進(jìn)諸臟腑的水液代謝，在人體的水液平衡當(dāng)中發(fā)揮著不可替代的作用。若久病后腎虛，則津液輸布失常，腎液上泛而致口咸。《張氏醫(yī)通》所言“口咸，腎液上乘也”，即是如此。

王教授治療口咸常從補(bǔ)腎入手，臨床喜用當(dāng)歸、熟地黃二藥。《藥性論》載當(dāng)歸“補(bǔ)諸不足”?！墩渲槟摇贩Q熟地黃：“大補(bǔ)血虛不足，通血脈，益氣力?！倍幭嗯?，則補(bǔ)血填精之力猶強(qiáng)，傅青主言之：“不特補(bǔ)血，而純于填精。”腎精得補(bǔ)，則其水液代謝作用得復(fù)，上溢之腎液得降，口咸自解。若腎陽(yáng)不足明顯，常加巴戟天、淫羊藿。

2.6 口澀口澀指口有澀味，如同生柿子一般，常與口舌干燥共同出現(xiàn)，多見(jiàn)于各臟腑陽(yáng)熱偏盛，燥熱傷津?！断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記》中說(shuō)道：“陰即血與精也，濡潤(rùn)之物耳……胃氣弱則不能納，脾陰虧則不能消?！蓖踅淌谡J(rèn)為，口澀的主要病機(jī)為脾胃陰虛。陰液被傷，不能上輸于口咽，且脾胃之陰不足、運(yùn)化功能失常，則患者可自覺(jué)口中發(fā)澀而干燥。陰液不能滋養(yǎng)脈絡(luò)，故可見(jiàn)胃中隱痛。

王教授臨床主要通過(guò)滋養(yǎng)脾胃之陰治療口澀，方用沙參麥冬湯合益胃湯。方中用沙參、麥門冬養(yǎng)肺胃之陰；玉竹、天花粉生津解渴；扁豆、甘草補(bǔ)中益氣；生地黃、桑葉清瀉虛火，脾胃陰液得補(bǔ)，則經(jīng)脈得養(yǎng)、運(yùn)化得復(fù)，口干、胃痛等癥隨之而解。若胃痛重者，常加入白芍緩急止痛，并酸甘化陰；消化不良者，加焦三仙。麥冬是王教授滋補(bǔ)胃陰之常用藥，在各種有陰虛見(jiàn)癥之消化病中均隨方加入，通常使用不少于20 g，以達(dá)到理想效果。

2.7 口黏膩口黏膩指自覺(jué)口中黏膩不爽，常伴舌苔厚膩。多由濕濁、痰飲、食積等瘀而化熱引起。葉天士《溫?zé)嵴摗吩唬骸翱谥心仯嗵Σ辉?，自覺(jué)悶極者，屬脾濕盛也?！笨梢?jiàn)，濕熱是引起口黏膩的重要原因之一。王教授認(rèn)為，口黏膩根據(jù)濕熱所在臟腑不同亦可與其他口味異常同時(shí)出現(xiàn)，如黏膩而甜，多為脾胃濕熱；黏膩而苦，多屬肝膽濕熱。

王教授治療口黏膩以平胃散為主方。平胃散是王教授治療痰濕阻滯中焦的基本方劑，有燥濕和胃之功效，可消除胃中積滯，恢復(fù)脾胃氣機(jī)。汪昂謂之“泄中有補(bǔ)，務(wù)令濕土底于和平也?！睘檫M(jìn)一步調(diào)和脾胃氣機(jī)，王教授常合用半夏瀉心湯，若濕熱明顯者，加2～3 g大黃以推陳致新，以梔子豉湯宣發(fā)郁熱。

2.8 口臭口臭，又名出口氣、口氣穢惡、口氣臭、臭息等，指口內(nèi)出氣臭穢，即呼吸時(shí)出現(xiàn)令人不愉快的氣味。巢元方《諸病源候論·口臭候》言：“口臭，五臟六腑不調(diào)，氣上胸膈。然腑臟氣臊腐不同，蘊(yùn)積胸膈之間，而生于熱，沖發(fā)于口，故令臭也?！逼⑴K開(kāi)竅于口，患者脾熱在胃中蓄積，且運(yùn)化功能失常，則濕熱之氣容易上沖，化作臭味從口中呼出。王教授臨床應(yīng)用時(shí)，在口臭辨病的基礎(chǔ)上，針對(duì)患者的不同病情，辨證痰濕阻滯和脾胃濕熱，而濕熱日久亦易傷陰[10]。值得注意的是，口臭亦有因口腔不潔而出現(xiàn)者，舌診時(shí)應(yīng)當(dāng)細(xì)心觀察患者口腔狀況。

王教授在臨床實(shí)踐中治療口臭，根據(jù)患者實(shí)際病情，以平胃散和甘露飲兩首方劑加減治之，取得了一定的療效。平胃散是消除胃中痰濕積滯的主方；口臭脾胃濕熱，日久傷陰，故選用清理濕熱的同時(shí)可滋補(bǔ)陰液的甘露飲。此外，王教授倡導(dǎo)“專病專藥”，即根據(jù)病情在方中加入專治某癥之藥[10]。丁香和藿香是王教授治療口臭的專藥。《類證本草》論丁香：“療口臭最良，治氣亦效?！薄侗静菡x》言藿香：“清芬微溫，善理中州濕濁痰涎，為醒脾外胃，振動(dòng)清陽(yáng)妙品?！迸R床加入此二味藥，以香治臭，療效甚佳。

2.9 口淡口淡指自覺(jué)口中無(wú)味。劉完素《素問(wèn)玄機(jī)原病式》言：“或口淡者，胃熱也。”熱毒灼傷津液，津液不能上承，不能濡潤(rùn)口舌，則口淡、食不知味。王教授認(rèn)為，口淡多由飲食過(guò)度或外感熱毒未解，導(dǎo)致體內(nèi)留有濕熱引起。濕熱郁阻脾胃、運(yùn)化失司，則食欲減退；濕熱內(nèi)擾，則胃中嘈雜；脾氣停滯則胃氣易上逆，故見(jiàn)呃逆、嘔吐。

王教授治療口淡多用柴胡桂枝湯。柴胡桂枝湯是小柴胡湯和桂枝湯的合方，方中小柴胡湯和解少陽(yáng)，桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。少陽(yáng)外鄰太陽(yáng)，內(nèi)近陽(yáng)明，涉及三焦；營(yíng)氣化生血液并營(yíng)養(yǎng)全身臟腑經(jīng)脈；衛(wèi)氣固護(hù)機(jī)體?？梢?jiàn)，少陽(yáng)和營(yíng)衛(wèi)的調(diào)和是人體整體氣機(jī)正常運(yùn)行的保障，兩方合用，使機(jī)體氣血陰陽(yáng)平衡、調(diào)暢，則引起口淡的外毒、濕熱等因素自平。若熱毒熾盛者，則選用劉渡舟教授之驗(yàn)方柴胡解毒湯，即小柴胡湯減人參、半夏、大棗，加茵陳、土茯苓、鳳尾草、草河車，疏肝清熱、利濕解毒，臨床療效良好。

3 病案舉例

患者，楊某，女，53歲，自訴一年前膽囊炎切除手術(shù)后出現(xiàn)口苦至今，平素容易感冒，動(dòng)則汗出?？滔伦C：口苦，畏風(fēng)寒，背痛，右耳鳴甚，舌質(zhì)淡、苔黃白而膩，脈沉弱。辨證為肝脾不和、表虛不固。治以調(diào)和肝脾、固表止汗。方用柴胡桂枝干姜湯合玉屏風(fēng)散加減。處方：柴胡10 g，桂枝15 g，黨參20 g，炒黃芩12 g，白芍20 g，干姜15 g，大棗30，法半夏15 g，葛根20 g，煅牡蠣15 g，炙甘草30 g，浮小麥30 g，生黃芪30 g，防風(fēng)15 g，炒白術(shù)30 g，生杜仲20 g，菟絲子15 g，淫羊藿15 g。7劑，水煎服，每日1劑。7劑后復(fù)診：口苦、惡風(fēng)大減，背痛、耳鳴愈，今日腹脹、食少。前方去杜仲、淫羊藿、葛根、菟絲子、干姜，加茯苓20 g，薏苡仁15 g，焦三仙各10 g，陳皮15 g，白扁豆10 g。藥后諸癥大減，續(xù)服14劑而愈。

按語(yǔ)：本案患者因膽囊炎切除手術(shù)后邪熱未除，郁結(jié)在內(nèi)，阻遏少陽(yáng)氣機(jī)，導(dǎo)致肝脾不和。少陽(yáng)氣機(jī)日久不通導(dǎo)致衛(wèi)陽(yáng)被遏，進(jìn)而產(chǎn)生表虛不固證。少陽(yáng)樞機(jī)不利，郁而化熱，膽汁上溢，故口苦；表虛太陽(yáng)經(jīng)氣被遏，故畏風(fēng)寒、背痛、舌淡脈沉；久病傷及腎精，故耳鳴。方中柴胡桂枝干姜湯清少陽(yáng)之熱，兼溫太陰之寒；半夏降逆和胃，使上溢之膽汁得降。少陽(yáng)氣機(jī)得復(fù)，胃氣得降故口苦得緩。玉屏風(fēng)散、葛根、白芍、浮小麥等相合可固表益陰和營(yíng)；杜仲、菟絲子、淫羊藿益腎填精。諸藥合用，使少陽(yáng)樞機(jī)得暢，太陽(yáng)經(jīng)氣得復(fù)，腎精得補(bǔ)，故口苦、惡風(fēng)、耳鳴諸癥大減。二診時(shí)口苦大減，但出現(xiàn)腹脹食少，此為氣機(jī)恢復(fù)，而暫有氣滯所致，根據(jù)效不更方的原則，保持柴胡桂枝干姜湯及玉屏風(fēng)散不變，去葛根及補(bǔ)腎之品，加入健脾消食行氣諸藥調(diào)理而愈。縱觀本案，王教授準(zhǔn)確抓住病因病機(jī)，經(jīng)方、時(shí)方并用，藥證相合，效如桴鼓。

4 結(jié)語(yǔ)

口味異常包括口酸、口苦、口甜、口辣、口咸、口黏膩、口臭、口淡等。王教授法從仲景，虛實(shí)并調(diào)。臨證時(shí)，對(duì)于口味異常的病證，不單關(guān)注患者口味的變化，而且重視臟腑的變化及證候的虛實(shí)。同時(shí)，對(duì)口味異常的診治不拘泥于經(jīng)方，博采眾長(zhǎng)，常獲良效。