郭怡婷 袁源 羅斌

氣的運(yùn)動(dòng)是人體生命的原動(dòng)力，氣運(yùn)動(dòng)的功能狀態(tài)在六經(jīng)體現(xiàn)為“開(kāi)闔樞”。樞機(jī)為人體陰陽(yáng)氣機(jī)調(diào)節(jié)的場(chǎng)所，其中以樞為關(guān)鍵。少陽(yáng)為陽(yáng)樞，厥陰為陰樞，脾胃為人體氣之樞。氣機(jī)樞機(jī)不利為許多疾病的原因。烏梅丸為《傷寒雜病論》經(jīng)典方劑，臨床應(yīng)用廣泛。烏梅丸具備通利樞機(jī)之用，可暢達(dá)少陽(yáng)樞機(jī)，通達(dá)厥陰樞機(jī)，運(yùn)達(dá)中焦脾胃樞機(jī)，使開(kāi)闔有度，臨床療效確切?，F(xiàn)闡述如下。

1 樞機(jī)是人體氣機(jī)運(yùn)行的關(guān)鍵

1.1 樞機(jī)是氣血陰陽(yáng)轉(zhuǎn)樞的關(guān)鍵

人體的樞機(jī)指氣血陰陽(yáng)交接轉(zhuǎn)樞之關(guān)鍵位置，也是陰氣得闔，陽(yáng)氣得開(kāi)的關(guān)鍵所在。氣為人之本原，人體的生命活動(dòng)與氣機(jī)密切相關(guān)，“開(kāi)闔樞”是人體氣機(jī)的具象化[1]?！伴_(kāi)闔樞”理論首見(jiàn)于《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》：“三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞……三陰之離合也，太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞?！睒袡C(jī)作為“開(kāi)闔樞”的核心部分，在生理與病理上都具備不可忽視的作用。氣以動(dòng)為樞，若樞機(jī)不利，氣流轉(zhuǎn)運(yùn)行失常，則可導(dǎo)致一系列疾病發(fā)生。

1.2 樞機(jī)可分為陽(yáng)樞、陰樞、氣樞

人之樞機(jī)有三，分別為少陽(yáng)、厥陰、脾胃。少陽(yáng)為三陽(yáng)之樞，厥陰為三陰之樞，脾胃則為氣機(jī)之樞?！皹小笔侵笟庋庩?yáng)交接之處，樞機(jī)利則氣血陰陽(yáng)出入開(kāi)合有度，樞機(jī)不利臟腑營(yíng)衛(wèi)氣機(jī)失調(diào)。少陽(yáng)具有轉(zhuǎn)樞表里陽(yáng)氣之功能，少陽(yáng)為一陽(yáng)始生，由陽(yáng)入陰，為陽(yáng)之樞。厥陰具有疏泄氣血陰分之力，使陰出陽(yáng)，為人體陰之樞。在“開(kāi)闔樞”理論中，厥陰樞機(jī)使陰氣內(nèi)合，少陽(yáng)樞機(jī)運(yùn)達(dá)則陽(yáng)氣升發(fā)，陰陽(yáng)盡交，氣血調(diào)和，樞機(jī)得利。脾胃是機(jī)體氣機(jī)升降的樞紐，《類經(jīng)》云：“樞則司升降而主乎中者也。”脾升胃降，氣機(jī)則運(yùn)，脾胃位居中央，人體一身之氣升降皆以脾胃樞機(jī)的正常為前提。中醫(yī)素有“樞調(diào)致中”之論，即調(diào)利樞機(jī)應(yīng)不離中樞之用。因此，脾胃不僅為中焦之樞，也是人體氣之樞機(jī)。故少陽(yáng)為陽(yáng)之樞機(jī)，厥陰為陰之樞機(jī)，脾胃為氣之樞機(jī)。三樞得利，則人體一身之氣血陰陽(yáng)出入有度，邪去正安。

1.3 樞機(jī)不利導(dǎo)致疾病發(fā)生

人體與外界及人體內(nèi)部氣機(jī)的開(kāi)闔流轉(zhuǎn)均離不開(kāi)樞機(jī)的正常轉(zhuǎn)運(yùn)。若開(kāi)闔樞功能異常，則氣機(jī)不利，人體一身之氣升降出入受阻，氣血陰陽(yáng)流通不利?！鹅`樞·根結(jié)》云：“五臟六腑，折關(guān)敗樞，開(kāi)闔而走，陰陽(yáng)大失，不可復(fù)取?！比羯訇?yáng)樞機(jī)不利則陽(yáng)氣不得升發(fā)，內(nèi)生郁熱；厥陰樞機(jī)失闔，則陰血失于內(nèi)斂；脾胃樞機(jī)失運(yùn)，則人體一身之氣郁滯失運(yùn)。故在治療疾病的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)重視樞機(jī)的通利。

2 烏梅丸為通利樞機(jī)之劑

烏梅丸由烏梅、黃連、黃柏、細(xì)辛、桂枝、人參、當(dāng)歸、蜀椒、干姜、附子組成。烏梅丸一方以烏梅為名，《神農(nóng)本草經(jīng)》言烏梅“味酸，平。主下氣，除熱煩滿”，可見(jiàn)烏梅疏泄之效。五味中酸生肝，烏梅又有補(bǔ)肝體的功效。黃連、黃柏苦寒，《本經(jīng)》言二者皆可“去腸中熱”，有清中下焦邪熱之用。細(xì)辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝均為辛溫之品，“利九竅”“通神明”，強(qiáng)調(diào)通達(dá)，共奏散寒止痛、溫通經(jīng)脈、去除里寒之功。當(dāng)歸、人參味甘可補(bǔ)益氣血，扶正以祛邪，與烏梅相配，酸甘化陰，可補(bǔ)陰分?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論篇》中曰：“肝苦急，急食甘以緩之；肝欲散，急食辛以散之，以辛補(bǔ)之，以酸瀉之?！睘趺吠柚行量嗨岣手T味齊見(jiàn)于一方，集補(bǔ)、散、緩、泄為一體，其義不在補(bǔ)或泄，而在調(diào)氣以利樞。全方清溫并舉、補(bǔ)虛泄實(shí)，共奏暢達(dá)諸樞，開(kāi)闔陰陽(yáng)之用。

3 烏梅丸暢達(dá)少陽(yáng)樞機(jī)

3.1 少陽(yáng)樞機(jī)不利致膽熱上沖

烏梅丸最開(kāi)始被用于治療蛔厥?！秱摗返?38條：“傷寒，脈微而厥……蛔厥者，烏梅丸主之”，指明烏梅丸可用于治療蛔厥?；棕孰m由蛔蟲(chóng)內(nèi)擾所引起，究其病機(jī)，則是由于少陽(yáng)樞機(jī)不利。蛔蟲(chóng)附于膽壁，膽腑疏泄功能失調(diào)，則少陽(yáng)膽氣不利。少陽(yáng)主升主動(dòng)，樞機(jī)不利，郁熱之勝，可見(jiàn)上逆。足少陽(yáng)膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)相交，郁氣于內(nèi)累及肝經(jīng)，肝氣不得舒，少陽(yáng)樞機(jī)不利。

少陽(yáng)為初陽(yáng)升發(fā)之所，一陽(yáng)之氣易怫郁化熱，與少陽(yáng)主生升、主發(fā)躍互為因果。郁熱循經(jīng)上犯，熱及胸膈，故可見(jiàn)煩躁；蛔蟲(chóng)阻礙樞機(jī)，一身之陽(yáng)不得發(fā)，可見(jiàn)“脈微而厥”“臟厥”等陽(yáng)氣內(nèi)郁的表現(xiàn)。樞機(jī)不利導(dǎo)致開(kāi)闔失常，陽(yáng)氣久郁不發(fā)，少火不得溫內(nèi)，則見(jiàn)中下焦虛寒表現(xiàn)，食不下、復(fù)吐皆為陽(yáng)氣不足之象?；棕手T證由少陽(yáng)樞機(jī)不利引起，吳鞠通指出烏梅丸有防少陽(yáng)之用，因此烏梅丸一方可治療少陽(yáng)郁滯所致膽火內(nèi)郁的相關(guān)病癥。

3.2 以蛔厥為例——烏梅丸治療少陽(yáng)樞機(jī)不利

烏梅丸可通過(guò)暢達(dá)少陽(yáng)樞機(jī)，達(dá)到疏泄郁滯、溫臟安蛔之效。烏梅酸補(bǔ)使肝氣升發(fā)以開(kāi)少陽(yáng)之郁滯；蜀椒、細(xì)辛之辛助氣機(jī)推利，轉(zhuǎn)樞少陽(yáng)；黃連、黃柏清少陽(yáng)內(nèi)郁所致的相火，使少陽(yáng)躍無(wú)虞。全方合用，祛蛔安內(nèi)，使樞機(jī)開(kāi)合有度，躍達(dá)陽(yáng)氣[2]。臨床運(yùn)用烏梅丸治療蛔蟲(chóng)病反復(fù)發(fā)作取得顯著療效[3]?；凇吧訇?yáng)主樞”理論運(yùn)用烏梅丸加減應(yīng)用于激素依賴性哮喘撤減激素過(guò)程中的患者可極大緩解患者的癥狀，縮短病程[4]，證明烏梅丸可暢達(dá)少陽(yáng)樞機(jī)，升發(fā)少陽(yáng)郁氣，開(kāi)達(dá)人體之陽(yáng)氣。

4 烏梅丸通達(dá)厥陰樞機(jī)

4.1 厥陰樞機(jī)不利致風(fēng)木內(nèi)郁

烏梅丸可治療厥陰樞機(jī)不利所致的風(fēng)木內(nèi)郁?？虑偈状沃该鳛趺吠杩捎糜谥委熦赎幉?。《傷寒論》第326條提出厥陰病提綱證：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！眳侵t認(rèn)為：“此條總言厥陰為病之大綱也”?！鹅`樞·陰陽(yáng)系日月》一篇認(rèn)為，厥陰為兩陰盡交，有陰盡陽(yáng)生之意?！秱摗费裕骸柏赎幉∮鈺r(shí)，從丑至卯上?！薄瓣幈M”意為陰寒達(dá)盡頭，丑月為一年中最冷的時(shí)段，丑時(shí)亦為一天陰寒最盛之時(shí)，故丑后陰寒漸退，一陽(yáng)始生[5]。在“開(kāi)闔樞”理論中，厥陰樞機(jī)功能正常可使陰氣得闔，配合少陽(yáng)樞機(jī)生發(fā)陽(yáng)氣，完成陰陽(yáng)的交接轉(zhuǎn)換。

厥陰功能的正常有賴于厥陰樞機(jī)的通達(dá)，如果厥陰開(kāi)闔受阻，陽(yáng)氣不能突破陰寒，則厥陰為病，風(fēng)木內(nèi)郁，呈現(xiàn)寒凝陽(yáng)郁之像。厥陰樞機(jī)不利，陰寒內(nèi)盛，寒極致厥，則可見(jiàn)“饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”等太陰、少陰虛寒之象；陽(yáng)氣郁而生內(nèi)熱，則如厥陰病提綱證中的“消渴，氣上撞心，心中疼熱”等。風(fēng)木為病，郁而不順，升發(fā)不足，本質(zhì)為厥陰樞機(jī)失達(dá)，風(fēng)木內(nèi)郁，開(kāi)闔失司。因此，在治療中重視厥陰樞機(jī)的作用，立足于整體觀念，從人體氣機(jī)陰陽(yáng)運(yùn)行角度去思考疾病，從而從根本上治療疾病。

4.2 以厥陰病為例——烏梅丸治療厥陰樞機(jī)不利

烏梅丸治療厥陰病通過(guò)通達(dá)厥陰樞機(jī)來(lái)實(shí)現(xiàn)。烏梅丸中黃柏、黃連苦寒清其陽(yáng)郁，附子、蜀椒及干姜取疏散四逆之義，溫化寒凝，通達(dá)樞機(jī)。又有君藥烏梅以酸味“補(bǔ)本臟之體，順曲直之性也”，補(bǔ)本經(jīng)之虛以轉(zhuǎn)樞郁滯。如此陽(yáng)氣漸復(fù)，由厥陰轉(zhuǎn)出少陽(yáng)，方為向愈之機(jī)。李燕坪等[6]基于厥陰的理論用烏梅丸加減治療久咳、頑咳；顧植山運(yùn)用烏梅丸夜間用藥治療厥陰病[7]。此外，結(jié)合厥陰病病機(jī)運(yùn)用烏梅丸治療消渴病，也在臨床取得了理想的療效。上述臨床實(shí)踐均體現(xiàn)了烏梅丸通達(dá)厥陰樞機(jī)，司開(kāi)闔關(guān)鍵，以治療厥陰病之功。

5 烏梅丸運(yùn)達(dá)脾胃樞機(jī)

5.1 脾胃樞機(jī)不利致中焦郁結(jié)

脾胃樞機(jī)失運(yùn)，可致中焦郁結(jié)。《素問(wèn)·刺禁論篇》曰：“脾為之使，胃為之市?！逼⑽缸鳛槿梭w氣機(jī)升降的中心樞紐，使氣居上者降為順，居下者升為健。而中樞運(yùn)轉(zhuǎn)有度是上下交通，寒熱調(diào)和的關(guān)鍵[8]。脾胃樞機(jī)失運(yùn)，中焦斡旋失衡，則君火不得下溫，腎水不得上達(dá)，上下失運(yùn)，內(nèi)外氣機(jī)亦受阻，黃元御言：“中氣衰則升降窒”，成寒熱錯(cuò)雜之象。劉渡舟認(rèn)為烏梅丸為治療“膈上有熱，腸中有寒”之方；黃煌認(rèn)為烏梅丸所治病癥屬“寒在脾胃，熱在胸中”；肖相如、姚荷生等醫(yī)家則認(rèn)為其治療的寒熱錯(cuò)雜是由內(nèi)外樞機(jī)不利所致。可見(jiàn)烏梅丸治寒熱錯(cuò)雜非因其寒溫并用，而在于運(yùn)達(dá)中焦樞機(jī)。脾胃樞機(jī)不利可致中焦郁結(jié)，脾胃為氣之樞紐，脾胃樞機(jī)郁滯可導(dǎo)致一系列疾病。

5.2 以寒熱錯(cuò)雜為例——烏梅丸治療脾胃樞機(jī)不利

寒熱錯(cuò)雜證即寒證和熱證交錯(cuò)同時(shí)出現(xiàn)的復(fù)雜病癥，一般認(rèn)為是因各臟腑稟賦的差異及疾病過(guò)程中氣血陰陽(yáng)盛衰的偏頗引[9]。但究其本質(zhì)，是由于中焦虛弱，脾胃樞機(jī)失運(yùn)導(dǎo)致。烏梅丸方中蜀椒、細(xì)辛、附子等溫藥以辛散升清；黃柏、黃連等苦寒降濁；再有烏梅、白芍酸甘補(bǔ)肝調(diào)木，木達(dá)則土運(yùn)，開(kāi)闔有度，則寒熱錯(cuò)雜自消。在現(xiàn)代研究中，高忠英[10]、路廣晁[11]、閆曙光[12]等運(yùn)用烏梅丸通達(dá)中焦脾胃樞機(jī)的功效來(lái)治療寒熱錯(cuò)雜的潰瘍性結(jié)腸炎，這是基于烏梅丸對(duì)阿片受體、β-抑制蛋白1、B淋巴細(xì)胞瘤-2基因表達(dá)的干預(yù)而實(shí)現(xiàn)的[13]。

黃元御言：“四維之病，悉因于中氣?！敝薪箻袡C(jī)的通利是全身“開(kāi)闔樞”轉(zhuǎn)運(yùn)如常的前提及關(guān)鍵。樞氣居于中，是陰陽(yáng)盛衰轉(zhuǎn)換的中間點(diǎn)[14]。如《四圣心源·勞傷解》言：“脾升則腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯，火降則水不下寒，水升則火不上熱，平人下溫而上清者，以中氣善運(yùn)也。”

6 驗(yàn)案舉隅

患者，女，25歲，2021年10月14日就診。主訴：痛經(jīng)7年余?；颊呶椿槲从?jīng)行時(shí)疼痛劇烈，腰背酸痛，服用對(duì)乙酰氨基酚膠囊止痛后癥狀未見(jiàn)明顯緩解，服用逍遙丸等中成藥效果不顯，曾前往外院就診，未見(jiàn)明顯改善，故來(lái)北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院羅斌主任醫(yī)師門診就診。平素月經(jīng)量可，色黯紅，夾血塊，小腹墜脹疼痛，得溫不得緩解，喜按，腰背酸痛，蜷縮稍適。痛經(jīng)伴有經(jīng)行腹瀉，尤以經(jīng)期第一、二日為甚，大便呈水樣，腹痛腸鳴，下之則緩。疼痛嚴(yán)重時(shí)可有經(jīng)行頭痛，以額顳部疼痛為主。可因情緒因素加劇。刻下癥見(jiàn)：患者小腹疼痛喜按，腰背酸痛，俯仰不適，伴有額顳部頭痛，3小時(shí)前自行服用解熱鎮(zhèn)痛藥未見(jiàn)好轉(zhuǎn)?？诟桑瑹┰?，疲勞，手足冰冷，納眠差，食欲減退，入睡困難，多夢(mèng)，夜間睡眠時(shí)間4～5小時(shí)。大便溏，每日2次，小便頻而清長(zhǎng)。末次月經(jīng)2021年10月11日，現(xiàn)為經(jīng)行第4天。舌黯紅，舌尖有芒刺，苔薄白而干，脈弦細(xì)，左關(guān)稍弱，偏沉。西醫(yī)診斷：原發(fā)性痛經(jīng)；中醫(yī)診斷：痛經(jīng)，中醫(yī)辨證：寒熱錯(cuò)雜證。治以開(kāi)闔陰陽(yáng)，通達(dá)樞機(jī)，方用烏梅丸加減。處方：烏梅15 g、肉桂15 g、干姜15 g、淡附片10 g、細(xì)辛3 g、黃柏9 g、黃連3 g、當(dāng)歸15 g、龍膽9 g、益母草15 g、炒白扁豆15 g、麩炒蒼術(shù)15 g、通草10 g，3劑，顆粒劑，每日1劑，水沖服，早、中、晚飯后各溫服150 mL。

2021年10月16日二診：患者服用2劑藥后疼痛改善明顯，現(xiàn)為經(jīng)行第6天，無(wú)腰酸、腹痛、頭疼、腹瀉、小便頻等不適。囑患者若癥狀反復(fù)續(xù)服前方，不適隨診。

2021年11月10日三診：患者本次月經(jīng)來(lái)潮仍有小腹脹痛、腰背酸疼，無(wú)經(jīng)行頭痛、腹瀉等癥狀，口干，心煩，納眠一般，小便頻。舌黯紅，苔白，脈弦細(xì)。自訴近一月來(lái)因?qū)W業(yè)壓力自覺(jué)心煩及睡眠不佳，以多夢(mèng)為主。續(xù)予前方。次日患者致電，訴服藥一劑后癥狀基本消失，無(wú)腰腹疼痛等。囑患者不適隨診。

按 本案患者以痛經(jīng)為主要表現(xiàn)，小腹墜脹、手足冰冷為厥陰樞機(jī)不利，寒氣內(nèi)結(jié)；少陽(yáng)樞機(jī)不利，陽(yáng)郁不發(fā)，表現(xiàn)為心煩及口干；脾胃升降失司，中焦樞機(jī)失運(yùn)，氣機(jī)不通，故諸癥并發(fā)。從舌脈象上看，舌黯為樞機(jī)不利之佐證，舌尖紅為內(nèi)熱失達(dá)之體現(xiàn)；脈象弦細(xì)，李士懋認(rèn)為肝脈弦而無(wú)力乃肝陽(yáng)氣不足，本質(zhì)為厥陰本虛，推動(dòng)乏力。本例患者病機(jī)為樞機(jī)不利，寒熱錯(cuò)雜，采用調(diào)和陰陽(yáng)、通達(dá)樞機(jī)之法，暢達(dá)厥陰肝樞及脾胃中樞，以烏梅丸為主方加減，達(dá)其陽(yáng)氣，散其郁火。烏梅酸斂，補(bǔ)肝之真氣以轉(zhuǎn)樞厥陰之郁滯；桂、辛、姜、附溫補(bǔ)中焦，溫陽(yáng)以散中焦之結(jié)氣，通達(dá)上下之寒熱；連、柏使中焦不被邪火所擾，龍膽清少陽(yáng)之郁火，使少陽(yáng)升發(fā)無(wú)虞；白扁豆及蒼術(shù)健脾燥濕，樞調(diào)致中，轉(zhuǎn)樞中焦氣機(jī)；益母草、通草有通利而不傷正之用。諸藥合用，集溫、養(yǎng)、清為一體，使陽(yáng)氣漸復(fù)，轉(zhuǎn)達(dá)樞機(jī)，開(kāi)闔得利，諸癥得去。

7 結(jié)語(yǔ)

烏梅丸主治諸癥雖表現(xiàn)各不相同，所屬陰陽(yáng)、寒熱、臟腑亦不同，然其病機(jī)皆可歸于“開(kāi)闔樞”功能失常，樞機(jī)不利。烏梅丸臨床應(yīng)用廣泛，原因在于其可轉(zhuǎn)樞少陽(yáng)陽(yáng)樞、厥陰陰樞及脾胃氣樞，調(diào)和陰陽(yáng)氣血。現(xiàn)代研究表明其可用于治療咳嗽、慢性泄瀉、抑郁癥、癌性疼痛等病癥，這與烏梅丸暢達(dá)樞機(jī)的功效密切相關(guān)。在烏梅丸的臨床運(yùn)用上，應(yīng)重視其機(jī)理，尤以其整體運(yùn)行作用為重，而非單純著眼于其主治癥狀。探索用方之道，無(wú)論是理論研究抑或臨床意義，都應(yīng)據(jù)古而不泥古，如此方不失中醫(yī)學(xué)之妙。