周紅 劉永剛 李京濤 魏海梁 閆曙光

慢性病毒性肝炎是臨床常見的、由肝炎病毒引起的傳染性疾病。本病臨床表現(xiàn)常見肝區(qū)疼痛、上腹部不適、乏力、食欲減退、黃疸等癥狀，病程多持續(xù)半年以上，可逐漸發(fā)展為肝硬化、肝衰竭，甚至肝癌。中醫(yī)藥診治慢性病毒性肝炎歷史悠久，可改善患者臨床癥狀，控制病情進展。常占杰教授是陜西省名中醫(yī)、陜西省及全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事肝病診治工作四十余載，學驗俱豐，在長期慢性病毒性肝炎的診療工作中，立足五行及臟腑轉(zhuǎn)化理論[1]，創(chuàng)立了“清、養(yǎng)、柔、滋、消”治肝五法，研制出“清木丹、養(yǎng)木丹、柔木丹、滋木丹、消木丹”系列藥物。筆者現(xiàn)將常教授運用治肝五法治療慢性病毒性肝炎的經(jīng)驗整理如下。

1 辨識病因，條析病機，創(chuàng)立治肝五法

常教授認為“虛、濕、瘀、痰、毒”是肝病的主要病因和病理產(chǎn)物[1]，五者相互作用導致慢性病毒性肝炎的發(fā)生及傳變。虛為發(fā)病之本，濕為病理基礎，痰導致疾病纏綿難愈，瘀毒貫穿疾病發(fā)展始終，病程綿長，遷延難愈。常教授辨病重視調(diào)和臟腑，基于五行及臟腑轉(zhuǎn)化理論，以肝為中心，調(diào)和臟腑，提出“清、養(yǎng)、柔、滋、消”治肝五法，祛邪解毒化瘀，調(diào)理臟腑。

1.1 清法

肝炎病毒感染一般被認為是外感濕熱疫毒或內(nèi)生濕熱濁邪，郁結(jié)少陽，樞機不利，肝失疏泄，脾運失司，內(nèi)生濕濁，濕熱久蘊，或嗜食肥甘厚味，釀生濕熱；或久居潮濕之地，內(nèi)外濕濁，同氣相求，濕聚中焦，郁久化熱，熱毒內(nèi)盛，熏蒸肝膽。故而濕熱蘊結(jié)與瘀毒相夾，形成濕熱留戀瘀毒之證?；颊叱Ｒ娒{肋脹痛，脘痞納呆，或惡心厭油，口苦口粘，倦怠乏力，大便粘滯不爽，舌質(zhì)紅，苔厚膩或黃膩，脈弦滑或弦數(shù)等臨床表現(xiàn)。

常教授立“清”法，內(nèi)清濕熱瘀毒，宣展中焦氣機，輔以健脾、醒脾之法，體現(xiàn)燥濕利濕、化濕和胃之功。以平胃散為基礎創(chuàng)立的清木丹方，方中蒼術、厚樸苦溫燥濕，溫而開泄，且助脾陽；濕熱留戀，阻滯血脈，且濕熱毒邪易灼傷營陰，血因熱而留滯，故以丹參、赤芍活血散瘀，涼血解毒；伍柴胡、黃芩取小柴胡湯清利肝膽之義。全方重以苦味，清熱燥濕，活血解毒。若兼黃疸者，除重劑茵陳外，常教授善重用劉寄奴活血解毒退黃，常用量30～50 g。且方中蒼術芳香醒脾和胃，健脾燥濕，旨在芳化濕濁，二者相配，發(fā)揮內(nèi)清濕熱、化濕解毒、暢達中焦氣機之功效。白術、陳皮等健脾化濕，脾土健運則濕邪自退，濕去熱孤。若舌苔厚膩者，配伍重劑量白茅根滲利濕熱，雙管齊下，祛濕暢達氣機[2]。

呂文良教授[3]認為慢乙肝的治療清熱利濕解毒與顧護正氣須聯(lián)合利用，體現(xiàn)在茵陳與黃芪配伍，既祛邪又扶助正氣，促邪外排，阻邪深入，二藥寒溫配伍，陰陽互相牽制。對于濕熱壅盛者，黃芪配伍使用有助熱之嫌，常教授清法在清熱利濕的同時，注重脾氣運化功能的發(fā)揮，以蒼術芳香運脾，茵陳利濕解毒，尤其是重劑量劉寄奴的使用，涼血活血，散瘀化濁，體現(xiàn)了常教授“清木丹”清熱、運脾、化瘀的治療優(yōu)勢。

1.2 養(yǎng)法

慢性病毒性肝炎濕熱之邪稽留不去，蘊結(jié)日久，損傷肝脾，致氣血虛弱；甚或累及腎臟，腎陰不足，臟腑功能失調(diào)；或因脾胃陰虛，陰虛者氣亦不足，氣陰不化，《素問·至真要大論篇》指出：“木之勝也，土濕受邪，脾病生焉”，形成“濕熱未盡，肝脾失調(diào)，氣血俱虛，肝脾俱虧”的病理狀態(tài)?；颊甙Y見脅痛隱隱，神疲乏力，肢倦懶言，口中味淡，納食不馨，女性月經(jīng)色淡或量少，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或少苔，脈細弱。

針對臨床辨證為氣陰不足瘀毒型的患者，治療以“肝脾同治”為主要思路[4]，益脾胃，養(yǎng)肝陰，化瘀毒。脾為中央土，補脾以養(yǎng)肝，調(diào)理脾臟，助脾運化，培土榮木，涵養(yǎng)肝臟，從而養(yǎng)肝體、助肝用、祛毒邪，達到肝脾二臟氣機與功能的協(xié)調(diào)[5]。常教授以張仲景學術思想為圭臬，主張“平補柔養(yǎng)”，提出“養(yǎng)”法，一方面避免滋膩礙脾，另一方面可防甘溫助熱[6]。以四君子湯為基礎創(chuàng)立的養(yǎng)木丹方，其中黨參、黃芪甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃；靈芝、枸杞益陰養(yǎng)肝；白術、茯苓益中焦之氣，崇土厚德；氣行則血行，加川芎、丹參、郁金行氣活血、祛瘀解毒。全方共奏健脾養(yǎng)肝、活血行氣之效。

常教授認為氣血虛易致氣陰不足，可配伍黃芪、女貞子、五味子等益氣養(yǎng)陰主補氣陰，并配黨參、枸杞、靈芝等健脾土、補肝腎、益精血。此外，重用黃芪甘溫益氣，配川芎活血止痛，尤其是對于肝纖維化患者，以重劑黃芪配伍川芎，重用補氣藥，意在氣旺血行，且補而不滯；血行則脈道通暢，瘀毒得以排出[7]。常教授黃芪、白術、枳實的配伍取自補中益氣湯甘溫益氣，運脾升陽之意。

部分病毒性肝炎患者長期呈現(xiàn)出慢性疲勞狀態(tài)，以重劑黃芪配甘草，具有補氣益損之功。有研究發(fā)現(xiàn)，以黃芪為主的黃芪湯對肝纖維化有良好療效，黃芪總皂苷和甘草酸可協(xié)同抑制轉(zhuǎn)化生長因子β1/Smads通路，減輕肝星狀細胞活化，減輕肝組織內(nèi)膠原纖維增生，延緩或阻止肝纖維化的發(fā)展[8]。

1.3 柔法

若久病體虛，元氣不足，無力推動血行，或肝疏泄失職，日久致血行不暢，瘀血停滯?；蛳忍旆A賦不足，氣血營衛(wèi)虧虛，氣虛無力推動血行，氣血不暢，感受疫毒之邪，瘀血疫毒夾雜，血脈瘀滯?；蛞蚺K腑虛損，內(nèi)生濕邪，濕濁滯膩，阻礙氣機運行，濕滯血瘀，肝血停滯，從而形成瘀毒內(nèi)阻血脈之癥。臨床癥見脅肋刺痛或脹痛，或脅下痞塊，面色晦暗，赤絲血縷，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點，舌底絡脈迂曲，脈弦澀。

此類患者辨證為氣血阻滯瘀毒型，治療以柔肝軟堅，活血散瘀為思路，主以“柔”法。所謂柔肝者，柔以制剛之義。肝為剛臟，非柔潤不能調(diào)和，肝陰賴腎水以涵之，賴肝血以濡之[9]，治肝當兼養(yǎng)血柔肝之法，顧護機體氣血陰陽平衡，主以柔木丹方。該方以黃芪、黨參、白術、靈芝健脾益氣與鱉甲、生牡蠣軟堅散結(jié)相配伍，益氣行血，柔肝化瘀，從而改善肝纖維化[10]。此外枳殼、川芎、麥芽行氣活血，調(diào)氣疏肝，肝脾氣血并調(diào)。

柔亦有柔和之意，用藥平和，忌投竣猛破氣破血之品，防其傷正太過。氣滯重者常用柴胡、青皮、枳殼等理氣行氣；血瘀之象較重者，加劉寄奴、莪術、姜黃、丹參、水蛭、土鱉蟲等活血散瘀以止痛。若因肝絡郁滯致脾臟腫大，可重用鱉甲、牡蠣軟堅散結(jié)，柔肝舒木[11]。劉紹永認為補肝所用之藥宜柔不宜剛，宜和不宜伐。肝主藏血、主疏瀉，血養(yǎng)其體、氣資其用，剛?cè)嵯酀疥庩柡驼{(diào)，藏泄有度[12]。

1.4 滋法

肝腎同居下焦，精血互生，慢性肝病日久及腎，導致肝腎陰精虧虛，肝腎同病。肝主藏血、主疏泄，體陰而用陽，若肝血不足，陰液枯少，“體”不足而致“用”失調(diào)，肝氣疏泄功能失職，氣血運行不暢，兼之濕熱痰瘀毒相互搏結(jié)，耗傷肝腎精血[13]，經(jīng)絡郁滯不通，與精血虧虛兼夾而病。此類患者臨床癥見脅肋隱隱作痛，勞累加重，腰膝酸軟，五心煩熱或低熱，或耳鳴耳聾，眼目干澀，或大便干結(jié)，小便短赤，舌暗紅或有瘀斑，苔少乏津，脈沉細或細澀。

常教授從肝腎論治，針對辨證為肝腎陰虛瘀毒型的患者以“滋”立法，配合滋腎柔肝、疏肝理氣、活血化瘀等法臨證遣方[14]，創(chuàng)滋木丹方。方中龜板為純陰之物，引藥歸肝腎經(jīng)，與生地、山萸肉、枸杞養(yǎng)陰血、益肝腎；山藥、茯苓健運中焦脾胃，使養(yǎng)陰之品補而不滯；丹參、牛膝活血散瘀，引血下行，配伍黨參、靈芝益氣養(yǎng)陰扶助正氣，補足精血，濡養(yǎng)肝腎。慢性病毒性肝炎患者有較長一段時間處于肝纖維化期，或肝炎肝硬化代償期，此時病情在緩慢進展，肝腎同源，病久損及腎，肝腎精血虧虛，加用女貞子、枸杞補腎滋陰；重用山萸肉、牛膝補益精血，益精活血，軟堅散結(jié)，延緩肝纖維化進程。

王靈臺教授認為腎水可涵養(yǎng)肝木，水充則木榮，水虧則木槁。王教授基于肝腎同源理論提出“肝病治腎”，補腎注重溫潤補腎，常選用既能溫陽、又兼顧養(yǎng)陰的枸杞子、肉蓯蓉、沙苑子、菟絲子等[15]。李瀚旻教授[16]基于肝腎同源理論，提出“補腎生髓成肝”治法，二者相互滋生，相互轉(zhuǎn)化。滋木丹方以肝腎同治，用牛膝、丹參配伍活血散瘀，且注重中焦氣機健運，以免壅滯而滋濕。

1.5 消法

因嗜食肥甘厚膩或貪逸少動，脾運不及，濕濁內(nèi)生，膏脂濁化而生痰濕，夾雜疫毒之邪，阻滯氣血運行，膏濁瘀血痹阻肝脈?！稖責峤?jīng)緯》曰：“過逸則脾滯，脾氣滯而少健運，則飲停濕聚矣。”津、氣、血均由脾胃化生，津血同源，脾氣虧虛運化不及化為痰濕，久病痰瘀濕毒互結(jié)，阻于肝絡[17]。本證臨床癥見脅肋部脹悶，形體肥胖，身體困重，疲倦乏力，上腹脹悶，口苦而粘，納食少呆，舌質(zhì)淡，舌體胖大，邊有齒痕，苔白膩或微黃膩，脈緩或弦滑。

基于上述表現(xiàn)辨證為痰濕阻滯瘀毒型，治以健脾泄痰、活血解毒為法，常教授提出“消”法，擬定消木丹方。本方以重劑生山楂化痰濁膏膩，消肉積徵結(jié)；澤瀉化濁降脂、利水滲濕，二者相配消脂化濁。白術、茯苓、陳皮共奏益氣健脾化痰之功。治痰必治瘀，以丹參、姜黃化瘀祛濁。本方以補益與消痰之品配伍，相得益彰，既消痰濁瘀積，又調(diào)達肝脾功能，疏通氣血瘀滯，從而達到正本清源、泄?jié)釋?、分消疏導、消脂降濁之目的[18]。

孟河醫(yī)派崇尚“醇正和緩”的醫(yī)學風格，在病毒性肝炎合并脂肪肝治療上，注重醒脾、運脾相合。脾虛濕困，常選用藿香、佩蘭、砂仁、厚樸、蒼術等，芳香燥濕，藥量輕盈，中病即止[19]。楊晉翔[20]認為治肝不可忘疏肝健脾，行氣藥配合健運脾胃藥，健脾補氣，開郁散結(jié)。常教授認為此型多為慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的患者，病理因素多為濕濁與瘀毒膠結(jié)，《金匱要略》載：“血不利則為水”，水飲之濁者，則為濕濁或痰濁，以重劑量白術健脾助運，運脾胃而化濕濁，正本清源。血與水互結(jié)，濕濁與瘀血膠結(jié)，以白術配丹參化濕濁、通瘀血，改善濁瘀互結(jié)的病理狀態(tài)。在肝纖維化發(fā)展中，肝失疏泄，氣的升發(fā)不足，氣機不暢，氣行郁滯，導致津液的輸布代謝障礙，停而為濕，聚而為濁[21]，故以茯苓、白術、黨參健脾化濁，丹參、澤蘭化瘀祛濁。

2 病機兼夾痰濁內(nèi)聚，泄痰逐瘀辨證參用

《醫(yī)宗必讀·痰飲》曰：“脾土虛濕，清氣難升，濁氣難降，留中滯膈，瘀而成痰?！彪S著現(xiàn)代人群飲食習慣、生活方式的改變，嗜食酒食辛辣、肥甘厚味，損傷脾胃，導致脾失健運，痰濁內(nèi)生[22]。痰濁阻滯氣機，侵入血分，導致高脂血癥、肥胖癥、脂肪肝等代謝相關性疾病的發(fā)生，與慢性病毒性肝炎合而為病或形成代謝相關脂肪性肝病[23]。常教授在臨床中從痰濕、痰濁與瘀毒互結(jié)而辨治。

2.1 脾運不健，痰濕內(nèi)蘊

脾運失健，釀生痰濕，內(nèi)蘊機體。此時慢性病毒性肝炎患者可見高脂血癥、肥胖癥，能量代謝過剩，中焦被濕邪困阻，濕邪彌漫，無所聚形，患者可見舌苔白膩或水滑，脘腹痞悶，治療以藿香、砂仁、佩蘭、白豆蔻等辛散芳香燥濕之品為主，藥量清輕，宣暢中焦，醒脾健胃，使肝脾疏泄功能恢復，水谷津液代謝正常，又具開表祛濕之意，這與毛德西“輕可去實”的治療思路有異曲同工之妙[24]。同時配伍白茅根、冬瓜子、滑石粉淡滲利濕，通小便以滲利濕邪。痰濕為陰邪，泛溢則遏阻陽氣，故治療以行氣消脹兼夾少量溫通之品，溫陽化濕，如桂枝、花椒、炮姜等，使困厄之脾陽得以伸展。

2.2 濕蘊化濁，痰濁凝滯

脾虛不運，濕濁內(nèi)生，濕郁日久化濁，痰濁是津液輸布及代謝異常的產(chǎn)物。痰濁壅滯，阻滯中焦氣機，影響肝的疏泄功能，又可阻滯脾的運化，濕阻而痰生。常教授常用焦山楂、白術、陳皮、竹茹等化中焦痰濁濕滯，其中焦山楂、枳實、荷葉相配是常用藥物組合，共奏化痰祛濁之效；澤瀉、決明子肥健消水相助去痰濁，下利分消痰飲。有學者通過數(shù)據(jù)挖掘方法研究代謝相關脂肪性肝病的用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)高頻次的12味藥物中有7味具有祛濕化濁之效，常用藥物半夏、陳皮、決明子、茯苓、白術等體現(xiàn)了分消走泄的治療思路[25-26]。常教授運用澤瀉、決明子、枳實配伍的治療思路亦體現(xiàn)了分消走泄之法，同時配伍荷葉意在宣氣化濕，白術苦泄?jié)駶嵊趦?nèi)，且為“脾臟補氣第一要藥”，甘溫益氣，崇土厚徳。

2.3 痰瘀結(jié)滯，臟腑失調(diào)

濕濁久蘊，痰阻脈絡，瘀毒內(nèi)生，從而形成痰瘀互結(jié)之狀態(tài)，丁甘仁認為“脅乃肝之分野，肝氣挾痰瘀入絡，氣機不得流通……化痰瘀而通絡”。痰瘀結(jié)滯于肝，導致肝失疏泄，而痰為濕邪，其性黏滯，痰瘀互滯則病程纏綿難愈，形成痰凝、血瘀、氣滯相互交雜的病機狀態(tài)。治痰必治瘀[27]，故治療宜攻補兼施，寓補于消瘀之中，緩化慢消而不傷正，臨床常用丹參、姜黃、劉寄奴、川芎等，化瘀消滯，活血通絡。治痰必行氣，氣順則痰自去，配伍柴胡、陳皮、枳殼、枳實等暢三焦氣機，理氣活血，兩擅其功。痰瘀結(jié)滯于肝，久病形成肝纖維化、肝硬化，故治療以活血軟堅、豁痰逐瘀，配伍鱉甲、貝母、牡蠣、合歡皮、半夏。基于痰瘀互結(jié)的病機狀態(tài)。北京市老中醫(yī)馬萬千治療以化痰祛濕活血治其標，健脾益氣以固本，標本兼治[28]。

3 權衡整體與局部，顧護機體陰陽平衡

3.1 權衡臟腑整體與局部

慢性病毒性肝炎是一個不斷發(fā)生發(fā)展的疾病演進過程，慢性化不斷進展，受邪傳變不斷深入，辨證與辨病相結(jié)合。慢性病毒性肝炎基于瘀毒致病，外感濕熱或疫毒雜氣，繼而釀生為痰濁，痰濕互結(jié)、痰熱互結(jié)、痰瘀互結(jié)，病久致肝、脾、腎俱虛?？傊?，慢性病毒性肝炎主要責之虛、濕、痰、瘀、毒，又以瘀毒為主。因此，治則以化瘀解毒為根本，清熱利濕為先導，益脾養(yǎng)肝為核心。常教授強調(diào)治肝五法的使用當權衡局部與整體的關系[29]，五臟本為一個整體，疫毒雜氣、濕濁痰瘀侵襲于肝，久則延及脾腎，傳之他臟。因此，臨床應用要結(jié)合臟腑功能，權衡整體與局部關系，顧護脾腎、益脾養(yǎng)肝、培本固元。清法以清熱利濕、燥濕和胃為原則，甚則清熱退黃之法；養(yǎng)法取益脾養(yǎng)肝之義，平補柔養(yǎng)，健脾養(yǎng)胃而兼以祛濕；柔法以養(yǎng)血柔肝、軟堅散結(jié)為原則，顧護機體氣血平衡；滋法以滋補肝腎為基礎，活血散瘀以通絡，陰陽并用調(diào)理機體肝腎陰陽平衡。由于生活方式改變，病毒性肝炎患者可兼有高脂血癥、脂肪肝、肥胖癥等病理改變，故消法可與清、養(yǎng)、柔、滋四法兼夾并用，或轉(zhuǎn)化使用。

3.2 顧護機體陰陽平衡

《素問·至真要大論篇》曰：“謹察陰陽所在而調(diào)之，以平為期?！背＝淌谂R床遵《內(nèi)經(jīng)》之要旨，強調(diào)注重調(diào)和陰陽，治肝五法雖各有側(cè)重，但總體辨證論治時，注重陰陽互生互根的原則，維持機體陰陽平衡。常教授善用平補平瀉法，指出補虛不可過急，多以二陳平胃散、四君子等調(diào)養(yǎng)脾胃，以免過于補膩。注重氣血同調(diào)，陰陽并重，肝主疏泄，以氣為用，肝主藏血，以血為體，常用香櫞、玫瑰花、合歡皮、佛手、枳殼等疏肝理氣；黃芪、黨參、白術等補益中焦，氣行則血行；白芍、當歸、仙鶴草等養(yǎng)血，酌情使用丹參、桃仁、川芎等活血藥物。

4 重視瘀毒理論，貫穿診治始末

肝主疏泄，主藏血，肝病受邪則氣機失調(diào)，繼之絡脈瘀滯，久則成瘀；濕熱阻滯血脈也可致瘀血，氣虛則推動運化無力亦可致瘀血[30]。瘀與毒既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，毒瘀交阻，以致肝、脾、腎功能失常、氣血失和，形成惡性循環(huán)，日復益深，逐成瘀積，正氣益損，無力抗邪，瘀毒膠著難去則導致疾病的慢性過程。瘀毒理論的提出與現(xiàn)代的病毒學有相關性，但兩者并不完全等同，瘀中有毒，毒中有瘀[31]。瘀毒理論的提出在慢性病毒性肝炎眾多的中醫(yī)證型分類中找出了相同的證候，使證型分類簡化，施治有了一定的重點，將治療藥物相對固定。常教授善用瘀毒理論治療慢性病毒性肝炎，在辨證施治基礎上，對不同的辨證分型，以活血為綱，祛瘀毒為要，五法各有側(cè)重。清法以活血散瘀之丹參為主，取其苦寒清熱涼血祛瘀之性，配合防己、蚤休等清熱利濕之藥，涼血祛瘀。養(yǎng)法選血中之氣藥川芎，取其辛香行氣活血之義，配合黨參、白術、葛根等益氣養(yǎng)陰，活血不留瘀，祛瘀兼養(yǎng)正。柔法選活血化瘀藥，散瘀止痛，鱉甲、姜黃、劉寄奴、皂刺、三七活血通絡，改善肝臟纖維化[32]。滋法選肝腎經(jīng)之丹皮清熱涼血、活血化瘀，配以當歸、山萸肉補血活血之藥。消法選通經(jīng)止痛之姜黃，配陳皮、山楂等健脾行氣助運，氣行則血行。