徐長(zhǎng)松，劉永年

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210012

干燥綜合征是以口干、眼干為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，易侵犯內(nèi)臟，導(dǎo)致多系統(tǒng)功能損傷，是臨床難治性疾病。本病在我國(guó)人群的患病率為0.29%～0.77%，女性多見(jiàn)，男女比為19～120，發(fā)病年齡多在40～50歲[1]。本病起病隱匿，常遷延日久，難以根治。西醫(yī)學(xué)多以人工淚液、人工唾液等替代治療來(lái)緩解口干、眼干癥狀，并根據(jù)受累系統(tǒng)及輕重不同選擇激素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A等免疫抑制治療[2]，不良反應(yīng)較多，常難以取得滿(mǎn)意療效。

劉永年是南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院主任醫(yī)師，江蘇省名中醫(yī)，全國(guó)第二、第三、第四、第五批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼專(zhuān)家，從事內(nèi)科臨床、科研及教學(xué)工作50余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)治療風(fēng)濕病及內(nèi)科疑難病，對(duì)干燥綜合征的發(fā)病機(jī)制及中醫(yī)治療有獨(dú)到的見(jiàn)解。本人有幸跟隨劉師學(xué)習(xí)多年，現(xiàn)將其治療干燥綜合征的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下。

1 燥毒內(nèi)伏是發(fā)病原因

干燥綜合征在中醫(yī)屬“燥證”范疇，但從臨床來(lái)看，干燥綜合征之“燥”又和感受“燥邪”所致的“秋燥”不一樣。秋燥的形成多和季節(jié)氣候有關(guān)，病情輕淺，給予滋陰潤(rùn)燥治療多能緩解。本病起病隱匿，易深入臟腑經(jīng)絡(luò)，常遷延日久，難以根治。劉師認(rèn)為，此“燥證”非普通秋燥可比，乃燥證中的異類(lèi)，故稱(chēng)為“燥毒證”[3]。“燥毒證”的發(fā)生和邪氣外感有關(guān)，但非感而即發(fā)，乃感邪之后，伏藏體內(nèi)，經(jīng)久化“毒”而成。因此，本病屬伏邪致病，“燥毒內(nèi)伏”為患。對(duì)于伏邪的概念，劉吉人認(rèn)為：“感六淫而不即病，過(guò)后方發(fā)者總謂之曰伏邪[4]?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“冬傷于寒，春必病溫?！薄端貑?wèn)·金匱真言論》有“夫精者身之本也，故藏于精者，春不病溫”的論述。由此可見(jiàn)，伏邪致病和感邪有關(guān)，感邪之后是否形成伏邪致病取決于體內(nèi)的“藏精”。這里的“藏精”和先天稟賦及后天調(diào)養(yǎng)有關(guān)，如稟賦充足，后天調(diào)養(yǎng)得當(dāng)，則感邪之后不能形成伏邪致??；如先天稟賦不足，后天調(diào)養(yǎng)失當(dāng)，則感邪之后容易形成伏邪致病。邪氣伏藏體內(nèi)，不是一成不變的，還有一個(gè)積聚“化毒”的過(guò)程?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所言：“冬傷于寒，春必病溫”就是一個(gè)伏寒化溫的過(guò)程。張?chǎng)蔚萚5]也認(rèn)為，伏邪具有“動(dòng)態(tài)時(shí)空”“隱匿”“自我積聚”“潛證導(dǎo)向”的特征，化毒的過(guò)程也是機(jī)體的免疫指標(biāo)由正常向異常轉(zhuǎn)化的過(guò)程?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，干燥綜合征的發(fā)病與免疫遺傳因素及病毒感染有關(guān)[6]，稟賦的差異造成了特定體質(zhì)的人群對(duì)某種致病因素及某種疾病的易感性。六淫等致病因素作用于人體后，在體內(nèi)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的積聚醞釀、滋生轉(zhuǎn)化，逐漸演變?yōu)椤霸锒尽敝??！霸锒緝?nèi)伏”可造成體內(nèi)免疫機(jī)能的紊亂，炎癥細(xì)胞和自身抗體的形成。

清代醫(yī)家章虛谷認(rèn)為，伏邪在體內(nèi)“隨氣血流行在諸經(jīng)中……其發(fā)無(wú)定處[7]?！绷鴮氃r在《溫?zé)岱暝础芬裁鞔_指出：“伏溫之病，隨經(jīng)可發(fā)?！闭f(shuō)明伏邪在人體內(nèi)并不拘于一隅，而是隨著氣血在經(jīng)絡(luò)中不斷流動(dòng)，不定時(shí)而發(fā)，具有“動(dòng)發(fā)”的特點(diǎn)，這也切合了干燥綜合征的臨床表現(xiàn)具有異質(zhì)性、多樣性、反復(fù)性的特點(diǎn)。燥毒一旦形成，則深藏于臟腑經(jīng)絡(luò)之中，表里上下無(wú)處不到，難于驅(qū)逐，耗傷氣血、損傷血脈。臨床除可見(jiàn)到口腔、眼等外分泌腺病變外，尚可見(jiàn)到皮膚、關(guān)節(jié)肌肉、呼吸、消化、腎、神經(jīng)、血液、血管等多系統(tǒng)受害[8]。

劉師認(rèn)為，在干燥綜合征的病理過(guò)程中，“燥毒內(nèi)伏”是關(guān)鍵因素，干燥綜合征的一切臨床表現(xiàn)及其疾病的纏綿難愈都和伏藏的燥毒之邪有關(guān)。因此，治療上要重視解毒驅(qū)邪，只有祛除伏藏體內(nèi)之“毒”，才能達(dá)到邪去正安之目的。對(duì)于伏氣溫病的治法，清代王孟英在《溫?zé)峤?jīng)緯》中言：“若伏氣溫病，自里出表，乃先從血分而后達(dá)于氣分。故起病之初，往往舌潤(rùn)而無(wú)苔垢，但察其脈軟而或弦，或微數(shù)，口未渴而心煩惡熱，即宜投清解營(yíng)陰之藥?！毙稳菪胺畛琳?，其治療如抽絲剝繭。劉清泉等也提出，伏邪治療強(qiáng)調(diào)以“透”為主[9]。劉師認(rèn)為，燥毒證的治療要兼顧到“燥”和“毒”的致病特點(diǎn)。燥勝則干，毒聚化熱，熱極生火，火燎益燥，相互影響，治療上應(yīng)以涼潤(rùn)清透為主，可選用犀角地黃湯、三紫湯及清營(yíng)湯等加減治療，常選用水牛角、赤芍、紫丹參、紫草、紫竹根、金銀花及連翹等。

2 正氣虛損是發(fā)病基礎(chǔ)

干燥綜合征的發(fā)病過(guò)程總是伴隨著正氣的虛損。“燥毒”內(nèi)伏臟腑經(jīng)絡(luò)之間，循脈而行，郁而化熱，必然損傷脈絡(luò)、耗氣傷津，日久導(dǎo)致正氣虧虛、脈絡(luò)瘀滯、臟腑虛損。正氣虛損可責(zé)之于五臟，但主要與脾腎有關(guān)。脾為后天之本，主運(yùn)化，為氣血津液生化之源，又通過(guò)散精的功能將水谷精微灌溉四旁和布散全身。李中梓在《醫(yī)宗必讀》言：“一有此身，必資谷氣，谷氣入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者也?！蹦I為先天之本，藏精氣，寓元陰元陽(yáng)?！端貑?wèn)·金匱真言論》云：“夫精者，生之本也?！薄端貑?wèn)·上古天真論》云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！蹦I中精氣稟受于父母的先天之精，又受后天水谷精氣的充養(yǎng)，是生命活動(dòng)的原動(dòng)力?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》云：“腎者水臟，主津液?！蹦I將水液中精微物質(zhì)通過(guò)蒸騰氣化作用布達(dá)全身，而將多余的水分及廢物下輸膀胱排出體外，腎中精氣的氣化功能對(duì)水液代謝、輸布起著重要作用。張景岳在《景岳全書(shū)》中云：“人之始生，本乎精血之原，人之既生，由于水谷之養(yǎng)，非精血無(wú)以立形體之基，非水谷無(wú)以成形體之壯?！?人體生命活動(dòng)的維持，有賴(lài)于先天之腎與后天之脾之間的相互資生、相互促進(jìn)[10]。

五臟病變和脾腎關(guān)系密切?！秱s病論》中有“四季脾旺不受邪” 的論述。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中也云：“百病皆由脾胃衰而生也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“腎者，胃之關(guān)也?！蹦I中精氣的蒸騰氣化作用主宰著整個(gè)津液的代謝，腎中元陰元陽(yáng)的滋潤(rùn)和溫煦作用又是維持各臟功能正常的前提。脾的運(yùn)化功能失職，氣血生化泛源，臨床可見(jiàn)倦怠乏力、面色欠華、腹脹便溏、納差等。腎中精氣虧虛，腎中陰陽(yáng)失調(diào)，腎陰不足則見(jiàn)內(nèi)熱盜汗、頭暈耳鳴、腰膝酸軟等；腎陽(yáng)不足則出現(xiàn)肢體畏寒、腰膝冷痛、夜尿頻數(shù)等；脾腎氣虛，津液生成、輸布、氣化功能失調(diào)則會(huì)出現(xiàn)因四肢百骸、官竅失于濡養(yǎng)而皮膚干燥、口干、眼干等。

治療上，劉師強(qiáng)調(diào)，在祛邪的同時(shí)當(dāng)重視匡扶正氣，以達(dá)扶正祛邪的目的。扶助正氣重點(diǎn)在于調(diào)補(bǔ)脾腎[11-12]。在補(bǔ)脾和補(bǔ)腎關(guān)系方面，國(guó)醫(yī)大師鄒燕勤認(rèn)為：“益腎必健脾，健脾必補(bǔ)氣?！奔赐ㄟ^(guò)補(bǔ)氣健脾以達(dá)補(bǔ)益腎氣之目的[13]。因腎中寓有元陰、元陽(yáng)，補(bǔ)腎又包括補(bǔ)腎陰、補(bǔ)腎陽(yáng)。補(bǔ)脾腎方面，劉師多喜用人參、黃芪、鐵皮石斛、玉竹、黃精、淫羊藿、七味白術(shù)丸、二至丸等。其中黃芪，甘而微溫，具有補(bǔ)氣固表、托毒生肌、利水退腫等功用?！侗静萸笳妗分^其：“補(bǔ)氣諸藥之最?！薄稖罕静荨分^其：“補(bǔ)五臟諸虛不足，而瀉陰火，去虛熱?！眲熍R床多用生黃芪10～15 g，認(rèn)為該藥不溫不燥，善治干燥綜合征脾腎虧虛、氣虛血滯、氣陰兩虛之證?，F(xiàn)代有關(guān)研究證實(shí)，黃芪有較好的調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能。魏強(qiáng)華等[14]研究發(fā)現(xiàn)，大劑量的黃芪注射液，可能是通過(guò)提高Treg細(xì)胞的水平而達(dá)到抑制自身反應(yīng)性T細(xì)胞的增殖和分化以及提高細(xì)胞因子IL-10的水平，降低IL-6的水平，抑制炎癥反應(yīng)，共同達(dá)到免疫調(diào)節(jié)的作用。鐵皮石斛，生津而不寒涼，具有益胃生津、滋陰清熱的作用，是滋陰補(bǔ)腎之良品。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之能“補(bǔ)五臟虛勞羸瘦?！薄睹t(yī)別錄》謂其能“益精，補(bǔ)內(nèi)絕不足?！眲熍R床常囑患者取6 g代茶飲，頻頻飲之，一能生津潤(rùn)燥、滋補(bǔ)腎陰，緩解癥狀；二能節(jié)約藥材，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，效果較為滿(mǎn)意。玉竹，性味甘平，《本草綱目》謂其治“一切不足之癥，用代參、耆，不寒不燥，大有殊功”。為滋陰生津潤(rùn)燥之佳品，劉師常用10～15 g。

臨床治療中，劉師強(qiáng)調(diào)注意扶正和祛邪的關(guān)系，將扶正寓于祛邪之中，根據(jù)邪正虛實(shí)的不同分別治療，當(dāng)患者虛多實(shí)少，病情趨于緩解期時(shí)，以扶正為主，祛邪為補(bǔ)；當(dāng)患者實(shí)多虛少或虛實(shí)夾雜，病情處于活動(dòng)期時(shí)，應(yīng)在祛邪的基礎(chǔ)上酌加扶正之品。臨床用藥當(dāng)注意祛邪不可攻伐太過(guò)，以免戧傷正氣；扶正不可過(guò)于滋膩，以免礙胃留邪。扶正之品多用甘平之劑，補(bǔ)而不滯，溫而不燥，以圖緩功。

3 “津供不全”是主要病理特點(diǎn)

劉師認(rèn)為，干燥綜合征的“燥”是由于“津供不全”所致，非單由陰虛而來(lái)?！敖蚬┎蝗笔歉稍锞C合征的主要病理特點(diǎn)?！敖蚬┎蝗庇址Q(chēng)供津不全，指供給潤(rùn)養(yǎng)五官九竅、四肢百骸的津液不足，從而使這些部位產(chǎn)生“燥”的表現(xiàn)?！敖蚬┎蝗卑瑑蓚€(gè)方面的內(nèi)容：一是津液本身不足，為津液的生成不足和耗損增加所致。由于正氣虛損，導(dǎo)致氣不生津，或因燥毒內(nèi)伏暗耗津液，都可造成津液不足。二是津液輸布障礙，包括津道不通以及布津障礙。津道不通即津液輸運(yùn)道路阻塞，常責(zé)之于瘀，瘀阻血絡(luò)，則津運(yùn)受阻；津布障礙常責(zé)之于氣，氣虛不能推動(dòng)津液運(yùn)行，則津運(yùn)停滯。氣虛不足特別是腎氣不足，氣化無(wú)權(quán)，不能化津布散于臟腑，則臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡潤(rùn)。

劉師認(rèn)為，燥毒內(nèi)伏是干燥綜合征的始動(dòng)因素，也是造成“津供不全”的重要因素。燥毒伏藏臟腑經(jīng)絡(luò)之間，久蘊(yùn)化熱，耗氣傷津，灼傷血絡(luò)，損傷臟腑，日久形成毒、虛、瘀共存的局面。臟腑虛損，水濕不運(yùn)，絡(luò)脈阻塞，氣血津液流布受阻，則可出現(xiàn)水濕停滯，化濕生痰。中醫(yī)認(rèn)為，久病成郁。本病是慢性病，燥毒潛藏，日久不愈，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神抑郁的癥狀。由此可見(jiàn)，毒、虛、瘀共存，濕、痰、郁兼見(jiàn)是干燥綜合征患者的基本病理特點(diǎn)，毒、虛、瘀互結(jié)是基本病機(jī)，濕、痰、郁是主要的兼夾證候。在毒、虛、瘀、濕、痰、郁共同作用下，體內(nèi)氣陰耗損，津道不通，津運(yùn)受阻，氣化失常，從而導(dǎo)致了“津供不全”，燥象內(nèi)生。

4 多法齊舉治療干燥綜合征

干燥綜合征常以全身的皮膚干燥為主要表現(xiàn)，以往多認(rèn)為陰虛所致，一味從滋陰潤(rùn)燥治療，效果往往不盡如意。劉師認(rèn)為，干燥綜合征非獨(dú)陰虛，邪毒、氣虛、寒凝、血瘀、濕阻、痰濁、氣郁等都可以造成津液的生成輸布障礙，出現(xiàn)“津供不全”，產(chǎn)生燥的表現(xiàn)。劉師認(rèn)為，對(duì)本病的治療不能一味滋陰，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病機(jī)特點(diǎn)，分別從清燥解毒、益氣溫陽(yáng)、活血化瘀、行氣解郁、利濕化痰等方面治療，多法齊舉，才能使得患者津充氣足，脈道通利，津液流布，從而使津液上承于口眼，潤(rùn)澤于肌膚，充養(yǎng)于五臟，達(dá)到“流津潤(rùn)燥”的目的。

4.1 清燥解毒“燥毒”伏藏于體內(nèi)，隨經(jīng)而動(dòng)，無(wú)處不到，待時(shí)而發(fā)，在燥毒蘊(yùn)襲的過(guò)程中還會(huì)造成虛、瘀、濕、痰、郁等不同的病理狀態(tài)，從而形成了各種不同的臨床表現(xiàn)。因此，臨床治療上要重視清燥解毒，以清其源頭。在用藥方面，劉師強(qiáng)調(diào)以剿代撫、以清促滋，在疾病活動(dòng)期，當(dāng)口干、眼干較為明顯，血沉、免疫球蛋白較高時(shí)，常加用白花蛇舌草、蒲公英、金銀花、貫眾、玄參、丹參、衛(wèi)矛等清熱解毒活血之品。如患者伴有口腔潰瘍、舌尖灼痛、牙齦腫痛，常加用黃連、白殘花、綠升麻、土茯苓等解毒利濕之品；如出現(xiàn)皮膚紫癜、結(jié)節(jié)紅斑，常加用水牛角、紫草、紫丹參、紫竹根、金銀花等解毒涼血之品；如出現(xiàn)腮腺腫痛、淋巴結(jié)腫大，常選用黃芩、蒲公英、貫眾、柴胡、僵蠶等清熱解毒軟堅(jiān)之品。

4.2 益氣溫陽(yáng)脾胃為氣血生化之源，脾氣充沛，運(yùn)化正常，則津液充足，五臟得養(yǎng)。津液的生成轉(zhuǎn)輸還需要陽(yáng)氣的蒸騰氣化。一身之陽(yáng)根于腎陽(yáng)，臟腑經(jīng)絡(luò)之氣依賴(lài)于腎中陽(yáng)氣的化生。若陽(yáng)氣充沛，臟腑經(jīng)絡(luò)之氣充足，方能有效推動(dòng)津液運(yùn)行輸布，蒸騰氣化，滋潤(rùn)濡養(yǎng)臟腑組織。陽(yáng)虛則寒，寒則津凝，氣化無(wú)權(quán)，同樣會(huì)出現(xiàn)“干”的表現(xiàn)。清代尤在涇《醫(yī)學(xué)讀書(shū)記》云：“孰知不藏精之人，腎中陽(yáng)氣不鼓，津液不得上升，故枯燥外見(jiàn)。才用附子助陽(yáng)，則陰精上交于陽(yáng)位，如釜底加薪，則釜中之氣水上騰，而潤(rùn)澤有立至者?！辈⒃镒C區(qū)分為“陰凝”之燥和“陰竭”之燥，認(rèn)為陰凝之燥非辛溫之品不能潤(rùn)澤[15]。《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》也云：“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之。開(kāi)腠理，致津液，通氣也?！蓖瑯诱f(shuō)明腎氣不足，不能化氣，可使津液不能正常輸布而致燥，通過(guò)辛溫之藥助腎氣化，以達(dá)輸布津液而潤(rùn)燥的目的[16]。

4.3 解郁活血中醫(yī)認(rèn)為，久病成郁。劉兆祥等[17]通過(guò)對(duì)309 例原發(fā)性干燥綜合征患者(男性5例，女性304例)應(yīng)用醫(yī)院焦慮抑郁量表評(píng)估患者焦慮抑郁情況發(fā)現(xiàn)，女性患者焦慮抑郁量表焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分均高于內(nèi)科就診人群(P<0.05)，反映患者具有明顯的焦慮抑郁情緒。干燥綜合征是慢性病，久病之后，部分患者會(huì)出現(xiàn)肝郁不疏、胸肋脹滿(mǎn)、脘痞噯氣等癥狀。蓋人體津液的流通全賴(lài)氣機(jī)的推動(dòng)，氣行則津行，氣滯則津停，肝氣調(diào)達(dá)舒暢，則津液運(yùn)行無(wú)阻。因此，劉師常選用柴胡、郁金、香附、綠梅花、金橘葉、當(dāng)歸、白芍、陳皮、路路通等治之。

本病的病理特點(diǎn)是毒、虛、瘀互結(jié)為患，血瘀貫穿疾病的始終。清代醫(yī)家唐容川在《血證論》云：“瘀血在里則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣[18]?！泵鞔_提出“血渴”的概念，指出血渴為內(nèi)有瘀血所致，為瘀血致燥提供了理論基礎(chǔ)[19-21]。

對(duì)于瘀血致燥的治療，《金匱要略·血痹虛勞病》中提道：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食……內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑，緩中補(bǔ)虛，大黃蟲(chóng)丸主之?！别鲅杞j(luò)，經(jīng)脈不通，不僅可阻塞“津道”，造成津液輸布障礙，還可影響臟腑氣血的運(yùn)行，損傷臟腑功能。因此，治療上要重視活血化瘀。劉師對(duì)于輕癥患者常予丹參、衛(wèi)矛、赤芍、郁金、紅花、當(dāng)歸等活血調(diào)經(jīng)之品；患者瘀血較重，如出現(xiàn)面色晦暗、肌膚甲錯(cuò)、皮下結(jié)塊疼痛及肢端壞死時(shí)等，則加用莪術(shù)、三棱、穿山甲、蟲(chóng)、水蛭等破血通絡(luò)之品以活血祛瘀，疏通津道。一旦瘀去絡(luò)通。津液流布，燥也蕩然無(wú)存。

4.4 利濕化痰痰濕是水液異常代謝的產(chǎn)物，濕性散漫，痰易凝聚，痰濕和津液同源而異流。體內(nèi)水液代謝正常，氣血流暢，則無(wú)痰濕留滯；水液代謝異常，停聚而化為痰濕。本病在毒、虛、瘀互結(jié)的病理狀態(tài)下，容易出現(xiàn)“燥濕相兼”的狀態(tài)，一方面津液敷布失常，出現(xiàn)皮膚口眼干燥等陰虛之象；另一方面又有水液停聚，化濕生痰，出現(xiàn)夾濕夾痰的表現(xiàn)，臨床對(duì)這種“既干又濕”[22-23]的情況處理起來(lái)常較為棘手。清代石壽棠在《醫(yī)原·百病提綱論》中提出：“燥郁則不能行水而又夾濕，濕郁則不能布精而又化燥。”從病理上認(rèn)為，燥濕可以相互兼見(jiàn)，并在治療提出：“燥為濕郁者，辛潤(rùn)之中參苦辛淡以化濕；濕為燥郁者，辛淡之中參辛潤(rùn)以解燥?！鼻宕鷱堣丛凇稄埵厢t(yī)通》中也指出：“專(zhuān)于燥濕，必致真陰耗竭；純用滋陰，反助痰濕上壅。務(wù)使?jié)櫾锖弦?，剛?cè)釁f(xié)濟(jì)?！睆?qiáng)調(diào)治療方面要燥濕兼顧。

對(duì)于水濕內(nèi)停者，臨床可見(jiàn)納差便溏、肢體浮腫、關(guān)節(jié)疼痛等，治療可予黨參、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車(chē)前子、芡實(shí)、防風(fēng)、桑枝、木瓜等健脾利濕、祛風(fēng)通絡(luò)之品；對(duì)于痰濁凝滯，臨床可見(jiàn)舌苔厚膩、肢體麻木、瘰疬癭瘤、肺部結(jié)節(jié)等，治療給予陳皮、法半夏、浙貝母、牡蠣、僵蠶、煅蛤殼、玄參、桃仁、紅花等軟堅(jiān)化痰、活血通絡(luò)之品，病情頑固者可酌加全蝎、蜈蚣、水蛭等搜風(fēng)剔絡(luò)。

5 驗(yàn)案舉例

劉某，女，43歲，2008年2月28初診。主訴：右側(cè)頜下腺、舌下腺腫大切除7年，雙側(cè)腮腺反復(fù)腫痛3年。2001年，患者因右側(cè)頜下腺腫大行手術(shù)切除，病理示“淋巴上皮病變”。2002年，因右舌下腺腫大再行手術(shù)切除。近3年來(lái)，雙側(cè)腮腺反復(fù)腫脹疼痛。2007年11月，在江蘇省口腔醫(yī)院查血常規(guī)：白細(xì)胞2.1×109L-1，血紅蛋白83 g·L-1。唇腺活檢：下唇腺中等量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，伴腺泡萎縮、導(dǎo)管擴(kuò)張?？购丝贵w譜示：抗SSA+，抗SSB+，ANA定量1 427 U·L-1，免疫球蛋白IgG 24.6 g·L-1，類(lèi)風(fēng)濕因子227.0 U·mL-1。診斷為干燥綜合征。予西藥免疫抑制劑治療，癥狀仍有反復(fù)?？滔拢弘p側(cè)腮腺腫脹、右側(cè)甚于左側(cè)、有觸痛，口干眼干，多發(fā)齲齒，疲勞乏力，胃納尚可，二便自調(diào)，苔少、舌紅、有裂隙，脈細(xì)澀。證屬燥毒傷絡(luò)，痰瘀凝滯，陰津虧虛。治以解毒軟堅(jiān)、化痰消瘀、養(yǎng)陰潤(rùn)燥。處方：玄參 10 g，浙貝母10 g，煅牡蠣15 g，赤芍10 g，土茯苓 12 g，白花蛇舌草15 g，鬼箭羽10 g，丹參10 g，生甘草5 g，忍冬藤12 g，玉竹12 g，石斛12 g，牡丹皮 10 g，女貞子12 g，百合12 g。21劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2008年3月27日二診：上藥服用21劑后，患者雙側(cè)腮腺腫痛稍有減輕，口干略減，不喜干食，不發(fā)熱，舌光紅、無(wú)苔，脈細(xì)澀。治用原法。處方：玄參12 g，浙貝母10 g，煅牡蠣15 g，生甘草5 g，穿山甲 5 g，赤芍12 g，生地黃12 g，蒲公英10 g，生薏苡仁15 g，玉竹12 g，鬼箭羽10 g，石斛12 g，莪術(shù)10 g。28劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2008年5月15日三診：前方續(xù)服1月余，雙側(cè)腮腺腫脹消退明顯，疼痛亦輕，咀嚼仍有牽引，口干，目澀有異物感，腹鳴便溏日行1次，舌紅、苔少、脈細(xì)。治予益氣布津、運(yùn)脾豁痰、消瘀散結(jié)。處方：太子參15 g，浙貝母10 g，煅牡蠣15 g，莪術(shù)12 g，土茯苓12 g，生薏苡仁、熟薏苡仁各10 g，煅蛤殼12 g，丹參10 g，鬼箭羽10 g，黃精12 g，生炙甘草各3 g，石斛10 g，山藥10 g。40劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2008年7月10日四診：自服藥以來(lái)，雙側(cè)腮腺腫脹漸消、觸痛不顯，口干漸潤(rùn)，進(jìn)干食仍需水伴和，眼干，疲乏，面容憔悴，大便成形，苔凈露底，脈細(xì)。治以益養(yǎng)氣陰、豁痰散結(jié)。處方：黃芪15 g，玄參 12 g，浙貝母10 g，煅牡蠣15 g，莪術(shù)10 g，黃精10 g，石斛10 g，紫丹參12 g，鬼箭羽10 g，赤芍10 g，生甘草5 g，女貞子12 g，太子參10 g，黑大豆12 g。40劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。患者經(jīng)治療后腮腺腫痛未再發(fā)作，口干、眼干較前明顯改善，門(mén)診間斷服藥隨診。

按語(yǔ)：干燥綜合征屬外分泌腺疾病，常并發(fā)外分泌腺腫痛。該患者6年前就因右側(cè)頜下腺、舌下腺腫大而行手術(shù)切除，直到6年后才確診干燥綜合征。干燥綜合征并發(fā)腮腺腫痛常反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致雙側(cè)腮腺腫大，導(dǎo)管破壞，腺泡萎縮，口干癥狀更加明顯。初診時(shí)該患者處于腮腺腫痛發(fā)作期。劉師認(rèn)為，此期為燥毒蘊(yùn)結(jié)、痰瘀凝滯，治療上當(dāng)解毒養(yǎng)陰、化痰祛瘀、軟堅(jiān)散結(jié)。臨床上解毒常選用玄參、土茯苓、蒲公英、銀花藤、白花蛇舌草等；化痰軟堅(jiān)常選用牡蠣、蛤殼、浙貝母、僵蠶等；祛瘀通絡(luò)常選用丹參、莪術(shù)、穿山甲、赤芍、鬼箭羽等。同時(shí)，該患者存在疲勞、口干眼干癥狀，舌紅、苔凈，脈細(xì)澀，陰虛癥狀較為明顯，故在治療中加用玉竹、女貞子、黃精、石斛等扶正養(yǎng)陰之品。腮腺腫痛經(jīng)過(guò)治療漸漸消退，進(jìn)入緩解期。劉師認(rèn)為，此期治療當(dāng)以益氣補(bǔ)腎、固護(hù)正氣為主，兼以軟堅(jiān)散結(jié)，以達(dá)到扶正祛邪的目的。益氣補(bǔ)腎常用黃芪、太子參、茯苓、山藥、黃精、女貞子、黑大豆等。該患者經(jīng)過(guò)半年治療后，腮腺腫痛逐漸緩解，口干眼干癥狀也得以減輕，疲勞等癥狀也相繼得以改善。

6 結(jié)語(yǔ)

干燥綜合征是臨床常見(jiàn)疾病，也是難治性疾病，本病以“燥毒內(nèi)伏”為起病之因，在疾病的演變過(guò)程中，可出現(xiàn)虛(陰虛、氣虛、陽(yáng)虛)、瘀、濕、痰、郁等病理特點(diǎn)，造成“津供不全”，產(chǎn)生各種 “燥”的臨床表現(xiàn)，治療上當(dāng)根據(jù)病理變化先后、側(cè)重的不同而靈活施治，多法齊舉，流津潤(rùn)燥。正如《素問(wèn)·至真要大論》所云“有者求之，無(wú)者求之，盛者求之，虛者求之，必先五勝，疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平?！比绱耍墒够颊邭馔虺?、瘀去絡(luò)通、津液輸布暢達(dá)，燥證得解。