于雯霏

急性腦梗死為臨床高發(fā)疾病,占全部腦卒中的75%,均有不同程度的功能障礙。腦梗死是具有發(fā)病率高、致殘率高和死亡率高為特點(diǎn)的一種神經(jīng)系統(tǒng)常見病。腦梗死患者最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥為吞咽障礙,吞咽障礙是指患者咀嚼后的食物通過口腔和食道,最后送到胃部,受到各種原因的阻礙而延誤吞咽時(shí)間,或產(chǎn)生誤吸,影響患者進(jìn)食,導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良等。一般來說,輕度吞咽障礙的患者會(huì)感到窒息［1］。嚴(yán)重吞咽障礙的患者會(huì)有嗆咳,肺部感染的發(fā)生率也會(huì)顯著增加,甚至?xí)?dǎo)致窒息以及威脅生命安全。因此,有必要提高腦梗死患者的生活質(zhì)量和吞咽功能。目前針對(duì)腦梗死后吞咽障礙的康復(fù)措施有腸外營(yíng)養(yǎng)以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等,雖然上述康復(fù)方法能取得一定的效果,但其應(yīng)用也存在一定的局限性。喂食指導(dǎo)聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練通過對(duì)患者及其家屬進(jìn)行正確的攝入和科學(xué)的飲食指導(dǎo),可以有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,并減少患者誤吸引起的肺部感染,是腦梗死后吞咽障礙患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。作者選取2019 年2 月～2020 年2 月在大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院康復(fù)科接受治療的80 例腦梗死吞咽障礙患者,探討采取喂食指導(dǎo)聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練對(duì)其肺功能及運(yùn)動(dòng)功能的意義,全文如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月～2020 年2 月在大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院康復(fù)科接受治療的80 例腦梗死吞咽障礙患者,隨機(jī)分為對(duì)照組及試驗(yàn)組,各40 例。對(duì)照組,男20 例,女20 例；年齡55～85 歲,平均年齡(65.2±6.7)歲；體質(zhì)量指數(shù)24.7～28.6 kg/m2；吞咽障礙程度：Ⅲ級(jí)15 例,Ⅳ級(jí)15 例,Ⅴ級(jí)10 例；合并糖尿病10 例,高血壓9 例,冠心病8 例。試驗(yàn)組,男21 例,女19 例；年齡57～80 歲,平均年齡(67.4±4.9)歲；體質(zhì)量指數(shù)25.3～27.9 kg/m2；吞咽障礙程度：Ⅲ級(jí)13 例,Ⅳ級(jí)14 例,Ⅴ級(jí)13 例；合并糖尿病9 例,高血壓12 例,冠心病5 例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合腦梗死和吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)頭顱CT、磁共振成像(MRI)檢查證實(shí)；年齡40～90 歲；病程＜2 個(gè)月；意識(shí)清楚且生命體征穩(wěn)定；無發(fā)熱以及肺部感染；語言交流能力正常和意識(shí)清楚；簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 有食管癌等疾病影響吞咽功能；有嚴(yán)重出血傾向或有糖尿病、嚴(yán)重器質(zhì)性疾病和凝血功能障礙；有嚴(yán)重感染、重癥肌無力、精神疾??；有認(rèn)知功能障礙及中途退出者；不愿參加研究者；有器官功能障礙患者。

1.3 方法 兩組患者基本康復(fù)措施相同,包括密切觀察病情和有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。

1.3.1 對(duì)照組 患者給予吞咽功能訓(xùn)練。頰肌訓(xùn)練方法：指導(dǎo)患者盡量張口,保持2～5 s,然后放松,分別左右移動(dòng)下頜骨2～3 s；閉口,鼓起腮后將口腔內(nèi)的空氣迅速左右移動(dòng)2～5 s,盡量鼓勵(lì)患者用適當(dāng)?shù)牧α堪茨σЪ〔⒈３?～10 s。舌肌訓(xùn)練方法：盡量伸直舌頭伸出口腔,保持2～5 s 后盡量縮回；患者伸出舌頭后用壓舌板按壓舌尖4～10 s；舌頭分別向左右唇角伸展后抵住壓舌板4～10 s。喉肌訓(xùn)練方法：深吸氣入鼻咽部,保持2～5 s 后緩慢呼氣2～5 s；吸氣后保持2～5 s,后用力咳嗽2～5 s。呼吸肌訓(xùn)練方法：鼻咽部吸氣,保持腹部鼓起2～5 s 后用鼻咽吸氣,雙手托住椅面推壓屏氣后突然深吸氣4～10 s。發(fā)聲訓(xùn)練方法：指導(dǎo)患者進(jìn)行單音節(jié)和單音節(jié)訓(xùn)練,發(fā)音時(shí)同時(shí)打開以鍛煉嘴唇和聲門的鎖定能力,3 次/d,20 min/次。冰刺激方法：用無菌棉簽蘸冰水刺激喉壁和軟腭,同時(shí)有吞咽動(dòng)作,3 次/d,40 min/次。

1.3.2 試驗(yàn)組 給予喂食指導(dǎo)聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練,喂養(yǎng)環(huán)境：為患者創(chuàng)造一個(gè)舒適喂養(yǎng)的環(huán)境,使患者保持快樂和放松。食物選擇：根據(jù)患者的生活習(xí)慣和口味偏好,選擇密度均勻和易吞咽的高蛋白、高維生素食物。不要給予過熱和刺激性的食物。喂食原則：對(duì)患者及家屬說明少吃多餐的必要性,說明進(jìn)食順序：將食物磨碎和糊→將食物切碎和濃湯→正常食物和清湯。每餐的喂食時(shí)間＜30 min。喂食注意事項(xiàng)：當(dāng)喂食時(shí),患者應(yīng)與家人保持25°仰臥位,頭部微微前傾并防止吸入；每次喂食用小勺的背面輕輕按壓舌面,促進(jìn)食物的吞咽；喂食患者些溫水,防止食物回流,喂食后盡量保持坐姿＞30 min。肌力的恢復(fù)：指加強(qiáng)患者包括舌鳴、舌滾、舌刮、舌頂、舌伸運(yùn)動(dòng)。主要目的是加強(qiáng)舌肌鍛煉來促進(jìn)肌肉力量的恢復(fù)。口腔運(yùn)動(dòng)：目的是使口腔各部位都能得到鍛煉,鍛煉的方法包括吞咽、叩擊、露牙和吹腮。以上動(dòng)作各做15 次,早晚各1 次,飯后50 min 鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 對(duì)比兩組患者的臨床指標(biāo) 包括血紅蛋白、血清白蛋白以及肱三頭肌皮褶厚度。

1.4.2 對(duì)比兩組患者的臨床療效 參照文獻(xiàn)制定吞咽障礙改善的判定標(biāo)準(zhǔn),康復(fù)10 周后進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯著：患者洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比治療前提高≥3 級(jí)；有效：患者洼飲用水試驗(yàn)結(jié)果比治療前提高1～2 級(jí)；無效：患者洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果與治療前相比無變化或下降?？傆行?(顯著+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床指標(biāo)對(duì)比 試驗(yàn)組患者的血紅蛋白(123.52±21.12)g/L、血清白蛋白(35.75±7.24)g/L、肱三頭肌皮褶厚度(16.85±3.15)mm 均大于對(duì)照組的(112.09±20.12)g/L、(31.01±7.12)g/L、(15.32±3.23)mm,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者的臨床療效對(duì)比 試驗(yàn)組患者的總有效率為82.5%,高于對(duì)照組的60.0%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)對(duì)比()

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)對(duì)比()

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

表2 兩組患者的臨床療效對(duì)比［n(%)］

3 討論

腦梗死是指各種原因?qū)е碌拇竽X缺血缺氧、腦細(xì)胞水腫和壞死發(fā)生的一種急性腦血管阻塞性疾病。吞咽障礙是指由于各種原因引起的吞咽器官及其支配神經(jīng)的病理改變,所引起的一系列臨床癥狀。相關(guān)研究顯示約55%的腦梗死患者入院時(shí)有吞咽障礙,有吞咽障礙患者常伴有吸入性肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良等嚴(yán)重影響患者康復(fù)率和預(yù)后的并發(fā)癥［2］。根據(jù)吞咽的不同階段,吞咽障礙通常分為口咽和食道吞咽障礙。腦梗死后吞咽障礙多發(fā)生在口腔。口腔型患者舌腭運(yùn)動(dòng)功能異常導(dǎo)致流涎、食物殘?jiān)逊e和鼻返流。吞咽障礙與咽喉感覺障礙、吞咽運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙等密切相關(guān)。因此腦梗死后對(duì)吞咽障礙進(jìn)行干預(yù)是康復(fù)的關(guān)鍵,主要改善與吞咽障礙有關(guān)的舌、腭等運(yùn)動(dòng)［3］。

喂食指導(dǎo)聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練是治療吞咽障礙最常用的方法［4］。借助神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)以及神經(jīng)元重塑原理,結(jié)合口和舌的主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練,能有效促進(jìn)吞咽器官的血液循環(huán)來提高吞咽相關(guān)肌肉協(xié)調(diào)性,吞咽功能訓(xùn)練能有效防止吞咽相關(guān)肌肉萎縮,減少腺體分泌來加速口腔和咽喉壁的感覺恢復(fù),其療效在臨床上已得到充分肯定。根據(jù)患者的喜好和吞咽障礙程度,給予進(jìn)食指導(dǎo)來選擇進(jìn)食時(shí)間和食物種類,減少吞咽障礙并刺激咽喉,促進(jìn)吞咽反射的恢復(fù)［5］。從本試驗(yàn)可以看出,試驗(yàn)組患者的血紅蛋白(123.52±21.12)g/L、血清白蛋白(35.75±7.24)g/L、肱三頭肌皮褶厚度(16.85±3.15)mm 均大于對(duì)照組的(112.09±20.12)g/L、(31.01±7.12)g/L、(15.32±3.23)mm,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。試驗(yàn)組患者的總有效率為82.5%,高于對(duì)照組的60.0%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,腦梗死吞咽障礙患者采取喂食指導(dǎo)聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練,可以改善患者的臨床健康情況,提高臨床治療效果,應(yīng)作為臨床輔助方案治療。