魏家靜，張亞南，熊東升，侯明霞，葉飛

近年來，輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)的迅速發(fā)展使眾多不孕不育癥患者借助體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)及其衍生技術(shù)獲得了后代。但目前臨床妊娠率仍存在難以突破的瓶頸，相當(dāng)一部分患者經(jīng)歷多次種植失敗，是影響ART發(fā)展的一大重要難題。反復(fù)種植失敗(repeated implantation failure,RIF)的發(fā)生會(huì)給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神壓力，具體的發(fā)病機(jī)制尚不明確。我們急需一種有效可靠的治療方案解決這一難題，近年來序貫移植方面的研究越來越受到人們的重視，認(rèn)為其有助于提高子宮內(nèi)膜敏感性，誘導(dǎo)胚胎著床，提高妊娠率，改善妊娠結(jié)局，但在RIF患者中的研究有限且存在爭(zhēng)議，其是否是治療RIF的有效方法仍待考證。本文就序貫移植策略在RIF患者中的應(yīng)用、帶來的多胎妊娠可能及可能機(jī)制等方面進(jìn)行綜述。

1 反復(fù)種植失敗的定義及發(fā)生率

關(guān)于RIF，目前還沒有統(tǒng)一的定義，RIF是指不孕患者經(jīng)多次體外受精，并移植多個(gè)胚胎而未發(fā)生胚胎著床或臨床妊娠，就具體試管周期數(shù)以及移植胚胎個(gè)數(shù)方面仍存在爭(zhēng)議。Polanski LT等[1]評(píng)估了各文獻(xiàn)中使用的關(guān)于RIF的定義，搜索分析了在MEDLINE、Embase和Cochrane庫(kù)中對(duì)RIF的研究，指出RIF定義缺乏統(tǒng)一性，然后根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)和專家意見將RIF定義為在連續(xù)兩個(gè)IVF、卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)或凍融胚胎移植周期后沒有植入的情況，其中移植卵裂期胚胎累計(jì)數(shù)量不少于4個(gè)，囊胚累計(jì)數(shù)量不少于2個(gè)，所有胚胎均為優(yōu)質(zhì)胚胎。但目前國(guó)內(nèi)外采用最多的定義為“年齡<40歲，移植周期超過3個(gè)(包括新鮮胚胎移植周期和凍融胚胎移植周期)，移植胚胎數(shù)≥4枚，優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎或≥2枚囊胚，或者多次胚胎移植累積移植胚胎10枚以上仍未獲得妊娠的不孕女性”[2]。

國(guó)內(nèi)的研究表明在IVF治療過程中，除外高齡、生殖系統(tǒng)畸形、遺傳及內(nèi)分泌等異常因素后，RIF發(fā)生率高達(dá)10%～15%不等[3-5]，在 Busnelli A等[6]最新研究中，將計(jì)算模型應(yīng)用于實(shí)際數(shù)據(jù)，回顧性選擇了1 221對(duì)夫婦，并評(píng)估了直到第三個(gè)周期的妊娠率，分析結(jié)果表明，RIF的患病率為15%。對(duì)于這部分患者，我們迫切需要一種有效的治療方案來改善其臨床結(jié)局，提高妊娠率。

2 序貫移植的策略來源

序貫移植，亦稱二步法胚胎移植，是指在同一個(gè)周期內(nèi)胚胎分為先后2次移植，先移植D2或者D3卵裂期胚胎，隨后再移植囊胚期胚胎(D5/D6)，即D2/D3-D5/D6序貫移植[7]。關(guān)于序貫移植策略，早在1988年就已被采用，Abramovici等[8]將可用胚胎>4個(gè)的16例患者分為序貫移植組，同時(shí)將可用胚胎<4個(gè)的16例患者分為卵裂期胚胎移植組，分析結(jié)果顯示序貫移植可顯著提高IVF-ET的妊娠率(其中序貫移植組妊娠率為25%，卵裂期胚胎移植組妊娠率6.2%)。此后關(guān)于序貫移植深入的研究越來越多，本文就序貫移植是否適合RIF患者進(jìn)行探討。

2.1 反復(fù)種植失敗中序貫移植的應(yīng)用

關(guān)于序貫移植法是否可以提高RIF患者妊娠率在國(guó)內(nèi)外有著較多的研究，Machtinger等[9]和Almog等[10]分別證明，與常規(guī)的2～3天胚胎移植方案相比，接受序貫移植治療的RIF患者的周期成功率有所提高。Yazbeck等[11]的研究結(jié)果也提示與單純卵裂期胚胎或單純囊胚移植相比，解凍周期序貫移植可明顯改善RIF患者的臨床妊娠結(jié)局。Fang C等[12]對(duì)213例RIF患者進(jìn)行分析，結(jié)果指出第2天和第3天連續(xù)胚胎移植可能會(huì)改善RIF患者的臨床結(jié)局。2015年，在Ismail MA等[13]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，將RIF患者隨機(jī)分配至D3/D5胚胎序貫移植組(74例)或常規(guī)的D3胚胎移植組(73例)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)序貫移植組的臨床妊娠率顯著高于第3天移植組(37.8%和21.9%，P<0.05)；張玲等[14]回顧性分析252例接受凍融胚胎移植(FET)的RIF患者，結(jié)果表明序貫移植組的臨床妊娠率(62.50%)顯著高于卵裂期胚胎移植組和囊胚移植組(45.09%和57.69%，P<0.05)，同樣在王俊超等[15]和張印峰等[16]的回顧性研究中也表明序貫移植法較常規(guī)移植法能夠顯著提高RIF患者的臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率及活產(chǎn)率，顯著改善了妊娠結(jié)局。

然而在Al-Hasani等[17]的研究中，進(jìn)行序貫移植組(38例)與常規(guī)移植組(68例)之間的妊娠率分別為42%和35%，沒有觀察到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在Ashkenazi等[18]的研究中，對(duì)136例患者進(jìn)行序貫移植,對(duì)139例患者進(jìn)行卵裂期胚胎移植，結(jié)果表明兩組妊娠率(36.8%和37.4%)也無差異，認(rèn)為采用序貫移植并沒有顯著優(yōu)勢(shì)。同樣的在2019年，Tehraninejad ES等[19]的研究中指出序貫移植組的臨床妊娠率(40%)與囊胚移植組(38.3%)相似，這些文獻(xiàn)均表明RIF患者中序貫移植與單純的囊胚移植或單純的卵裂期胚胎移植相比，似乎沒有增加妊娠率?？梢钥闯?，對(duì)于RIF患者使用序貫移植是否可以提高臨床妊娠率的研究結(jié)論并不一致，但大部分研究認(rèn)為對(duì)于RIF患者采用序貫移植方案獲益較為顯著，該方案可能成為RIF患者的一種有效治療手段，但仍需要更大樣本量的研究加以驗(yàn)證。

2.2 反復(fù)種植失敗中序貫移植與多胎妊娠

由于序貫移植較常規(guī)移植增加了移植的胚胎數(shù)目，因此多胎妊娠的風(fēng)險(xiǎn)備受關(guān)注。2006年，美國(guó)生殖年會(huì)明確報(bào)道，移植多個(gè)囊胚將導(dǎo)致較高的多胎妊娠率[20]。Machtinger等[9]的研究中表明在序貫移植組的婦女中，多胎妊娠(多數(shù)為雙胞胎)更為常見(多胎妊娠率為50%及10%，P<0.02)。然而Yazbeck等[11]認(rèn)為，二步法移植僅有一個(gè)囊胚移植，這將在一定程度上降低多胎率。2015年，Ismail MA等[13]的研究指出當(dāng)移植數(shù)目相同時(shí)，序貫移植組與常規(guī)移植組之間的多胎妊娠率相似(均為25%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)ang C等[12]的研究結(jié)果也支持這個(gè)觀點(diǎn)。在最新的張印峰等[16]的研究中發(fā)現(xiàn)序貫移植組、卵裂期胚胎移植組和囊胚移植組的多胎妊娠率分別為32.4%、14.3%和21.2%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。我們可以看出對(duì)于RIF患者，使用序貫移植時(shí)必須準(zhǔn)確控制移植的胚胎數(shù)量，在提高臨床妊娠率和活產(chǎn)率的同時(shí)不能增加多胎妊娠率，才能使序貫移植成為RIF患者的一種有效的治療手段。

2.3 序貫移植的可能機(jī)制

關(guān)于RIF患者失敗的影響因素眾多，在Simon等[21]的研究中指出RIF患者失敗因素中2/3是子宮內(nèi)膜容受性因素，1/3是胚胎質(zhì)量因素。因此，提高胚胎質(zhì)量和優(yōu)化胚胎培養(yǎng)環(huán)境的同時(shí)，提高子宮內(nèi)膜容受性也很關(guān)鍵。大多數(shù)研究認(rèn)為序貫移植是改善RIF患者ART臨床結(jié)局的有效技術(shù)，我們推測(cè)序貫移植處理取得較好種植率的效果可能是因?yàn)椋孩?提高子宮內(nèi)膜容受性與胚胎發(fā)育同步化的概率。先移植1枚卵裂期胚胎，這個(gè)移植后的胚胎會(huì)產(chǎn)生胚源性因子(如IL-1、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子、粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞刺激因子等)，這種因子有助于誘使內(nèi)膜進(jìn)入“種植窗”狀態(tài)，提高子宮內(nèi)膜接受或者誘導(dǎo)胚胎著床的能力。在2天后繼續(xù)移植1枚囊胚，此時(shí)通過篩選得到較好的囊胚與子宮內(nèi)膜發(fā)育能夠較好地保持一致，這些都為胚胎種植創(chuàng)造了更加有利的條件[10,22]。② 對(duì)于IVF-ET失敗的患者，序貫移植中第一次移植對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生機(jī)械刺激引起子宮內(nèi)膜的局部損傷，誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)細(xì)胞因子(如IL-11，GF等)、著床相關(guān)因子(白血病抑制因子、骨橋蛋白等)分泌增加及巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、子宮自然殺傷性細(xì)胞聚集活化。其中，巨噬細(xì)胞及樹突狀細(xì)胞能夠促進(jìn)上述相關(guān)因子的分泌表達(dá)，子宮自然殺傷性細(xì)胞可以促進(jìn)血管新生，增加子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜下血流，利于滋養(yǎng)細(xì)胞侵入[23]，促進(jìn)胚胎植入并提高妊娠率[8]。同時(shí)關(guān)于序貫移植還存在著一些爭(zhēng)議：Ashkenazi等[18]報(bào)道序貫移植中第二次移植可能會(huì)增加感染或創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)胚胎植入產(chǎn)生不良影響。在Tur-Kaspa等[24]的研究中，序貫移植并沒有增加感染風(fēng)險(xiǎn)，表明第二次移植對(duì)植入過程沒有不良影響。雖然存在爭(zhēng)議，但我們也應(yīng)該注意在序貫移植中可能存在的感染風(fēng)險(xiǎn)。

3 結(jié)語(yǔ)與展望

序貫移植這種移植策略在RIF患者中有著重要的意義，很可能為治療RIF找到有效的方式，是改善RIF患者ART臨床結(jié)局的有效技術(shù)。在將來，我們可以將序貫移植策略用于RIF患者，但必須嚴(yán)格準(zhǔn)確控制移植的胚胎數(shù)量，避免二次移植增加感染或創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)，這樣才能在提高臨床妊娠率和活產(chǎn)率的同時(shí)不增加多胎妊娠率，達(dá)到理想的妊娠結(jié)局。但仍需要更大樣本量和更加嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照研究來進(jìn)行驗(yàn)證，并對(duì)其具體機(jī)制進(jìn)行深入的研究。