樊丹丹，傅映平，王家蘭

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院/云南省腫瘤醫(yī)院，云南 昆明 650118；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；3.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021）

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是指從老年人多元化需求出發(fā)，在基本生活照料的基礎(chǔ)上，為老年人提供醫(yī)療護(hù)理、 康復(fù)療養(yǎng)、健康管理等系列專業(yè)化、持續(xù)性健康照護(hù)服務(wù)的養(yǎng)老供給方式[1］。 昆明市作為第2 批“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”試點(diǎn)城市，近年來“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”理念逐漸受到各家醫(yī)院及養(yǎng)老院的重視，并得到初步的發(fā)展。臨終關(guān)懷作為全民健康的核心組成部分,能切實(shí)提高老年人晚年生活質(zhì)量，確保晚年生活尊嚴(yán)的創(chuàng)新型養(yǎng)老路徑[2］。 研究顯示，護(hù)理人員在臨終關(guān)懷實(shí)施過程中占重要地位，且其臨終關(guān)懷態(tài)度是患者生存質(zhì)量的重要影響因素[2］。 護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度是指護(hù)理人員為臨終患者提供照護(hù)時(shí)的看法和采取的行動，既反映在護(hù)理人員的個(gè)人認(rèn)知、情感和行為動機(jī)上，又體現(xiàn)在護(hù)理人員與患者互動及提供臨終關(guān)懷服務(wù)的過程中[2］。 有研究顯示，護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度逐漸受到人們重視[3］。 本研究旨在了解昆明市護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度水平及其影響因素，以期為進(jìn)一步促進(jìn)臨終關(guān)懷事業(yè)在昆明市乃至云南省的開展提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣法，于2019年7—11月選取云南省中醫(yī)醫(yī)院、云南省腫瘤醫(yī)院、昆明市中醫(yī)醫(yī)院及云南省第一人民醫(yī)院新昆華醫(yī)院老年病科、急診科、外科、腫瘤科等科室的護(hù)理人員398 名作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：在職護(hù)士，且從事臨床護(hù)理工作＞12 個(gè)月；知情同意并自愿參加本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)培護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)生；既往有精神病史者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 —般資料問卷該問卷包括兩部分：一般人口學(xué)資料和個(gè)人經(jīng)歷。 其中一般人口學(xué)資料包括：性別、年齡、民族、文化程度、工作年限等；個(gè)人經(jīng)歷包括：以往有沒有照護(hù)終末期患者及其家屬的經(jīng)歷、是否接受過臨終關(guān)懷培訓(xùn)、是否接觸過需要臨終關(guān)懷的患者等。

1.2.1.2 中文版佛羅梅爾特臨終關(guān)懷態(tài)度量表（Frommelt Attitudes Toward Care of the Dying Scale Form B, FATCOD-B）由Frommelt 編制，我國學(xué)者王麗萍[4］于2016年對其進(jìn)行漢化。 該量表共29 個(gè)條目，包括6 個(gè)維度：針對臨終關(guān)懷患者利益的態(tài)度（6 個(gè)條目）、針對臨終關(guān)懷患者的關(guān)懷態(tài)度（6 個(gè)條目）、針對家庭支持必要性的態(tài)度（5 個(gè)條目）、針對與臨終患者交流的態(tài)度（5 個(gè)條目）、針對照顧臨終患者出現(xiàn)恐懼不安心理的態(tài)度（3 個(gè)條目）、針對患者家屬的關(guān)懷態(tài)度（4 個(gè)條目）。 各條目按Likert 5 級評分法，其中條目1、2、4、12、16、18、20、21、22、23、24、25、27、30 為正向計(jì)分條目，從“非常不同意”到非常同意，分別賦值1～5 分。其余條目為反向計(jì)分。量表總分為29～145 分，得分越高說明臨終關(guān)懷態(tài)度越積極。 中文版FATCODB 量 表 的Cronbach’s α 系 數(shù) 為0.796，內(nèi) 容 效 度 為0.920,重測信度為0.959。

1.2.2 資料收集方法在征得研究對象同意后，研究者采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語介紹本次調(diào)查的目的及注意事項(xiàng)，并指導(dǎo)研究對象微信掃描二維碼以匿名的形式填寫問卷，問卷填寫完成后1 min 內(nèi)提交。 問卷回收后，研究者對問卷質(zhì)量進(jìn)行篩選。問卷剔除標(biāo)準(zhǔn)：問卷所有條目勾選同一選項(xiàng)； 問卷缺失值大于20%。 本次共調(diào)查410 名護(hù)理人員，回收問卷410 份，剔除無效問卷12 份，共回收有效問卷398 份，有效回收率為97.07%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，單因素分析采用t 檢驗(yàn)或方差分析，多因素分析采用多元線性回歸，以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度的影響因素分析單因素分析顯示，不同文化程度、科室及以往接受臨終關(guān)懷教育情況的護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

2.2 護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度得分情況臨終關(guān)懷態(tài)度總分為（97.26±9.75）分，各維度得分情況，詳見表2。

2.3 護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度量表得分最高和最低的3個(gè)條目臨終關(guān)懷各條目中，“家屬應(yīng)該幫助患者快樂的度過最后時(shí)光”條目得分最高，“當(dāng)患者快要去世時(shí)讓家屬多陪伴她”條目得分最低，詳見表3。

2.4 護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度影響因素的多元線性回歸分析以臨終關(guān)懷態(tài)度總分為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量納入方程，自變量賦值方式見表4，經(jīng)多元線性回歸分析顯示，文化程度、科室、以往接受臨終關(guān)懷教育情況為臨終關(guān)懷態(tài)度的影響因素（P＜0.05），詳見表5。

3 討論

3.1 昆明市三級醫(yī)院護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度現(xiàn)狀護(hù)理人員作為臨終關(guān)懷事業(yè)的關(guān)鍵組成部分，其臨終關(guān)懷態(tài)度對臨終關(guān)懷學(xué)科的發(fā)展有重要意義。 調(diào)查結(jié)果顯示，昆明市護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度總分為 （97.26±9.75）分，提示護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度較為積極，但比瑞 士、日本[5］、美國[6］等 國家的 護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度得分低，說明臨終關(guān)懷近年來雖然在全國得到了普及和發(fā)展，但昆明市護(hù)理人員對臨終關(guān)懷的認(rèn)知水平與其他國家護(hù)理人員相比還存在一定差距。 分析原因可能與護(hù)理人員在校期間接受的教育及在崗期間的培養(yǎng)模式有關(guān)。建議加強(qiáng)臨終關(guān)懷專科護(hù)理人員的培養(yǎng)，重視臨終關(guān)懷理念的普及，以此來提高護(hù)理人員的臨終關(guān)懷態(tài)度。研究發(fā)現(xiàn)，在照護(hù)患者過程中護(hù)理人員有逃避臨終結(jié)果的現(xiàn)象，該研究結(jié)果與鄧慧芳等[7］研究一致。這可能與護(hù)理人員缺乏病情告知的技巧及能力，在臨終關(guān)懷護(hù)理工作中出現(xiàn)不知所措的現(xiàn)象有關(guān)。 建議后續(xù)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員臨終教育培訓(xùn)，使護(hù)理人員正視死亡，同時(shí)轉(zhuǎn)變“一切以患者生命為重”的臨床診療理念，進(jìn)而逐步克服護(hù)理人員對臨終患者的逃避現(xiàn)象。

表1 護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度的影響因素分析 （分，±s）

表1 護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度的影響因素分析 （分，±s）

針對患者家屬的關(guān)懷態(tài)度得分性別男25（6.3） 97.60±11.32 20.80±3.21 19.56±3.44 12.28±2.1115.56±3.66 8.80±1.68 14.40±2.10女373（93.7） 97.24±9.65 20.83±2.82 19.34±3.47 12.48±2.3415.50±3.43 9.05±2.34 14.47±2.06年齡（歲）20～29 217（54.4） 96.69±9.56 20.51±2.75① 19.36±3.43 12.26±2.0815.40±3.44 9.08±2.18 14.45±1.9530～39 125（31.4） 98.61±10.17 21.35±3.01① 19.47±3.62 12.77±2.8215.94±3.46 9.09±2.54 14.37±2.0540～49 47（11.8） 96.98±9.74 21.06±2.62① 19.26±3.44 12.57±1.8114.68±3.28 8.94±2.28 14.94±2.5250～59 9（2.3） 93.78±6.61 20.11±2.80① 18.11±2.62 12.78±2.3916.44±3.43 7.44±1.74 13.56±2.07民族漢族 313（78.6） 96.99±9.82 20.69±2.85 19.35±3.48 12.38±2.3615.52±3.35 9.01±2.23 14.37±2.06少數(shù)民族 85（21.4） 98.26±9.46 21.34±2.77 19.36±3.45 12.80±2.1415.47±3.78 9.09±2.58 14.79±2.03文化程度大專 140（35.2） 95.59±9.25① 20.61±2.78 19.13±3.39 12.25±1.7214.63±3.19① 8.86±2.21 14.66±2.22本科及以上 258（34.8） 98.17±9.90① 20.95±2.87 19.48±3.51 12.59±2.5815.98±3.48① 9.12±2.35 14.35±1.97工作年限（年）＜3 154（38.7） 95.99±9.03 20.42±2.73 19.19±3.33 12.07±1.87① 15.14±3.45 8.98±2.15 14.44±1.923～5 43（10.8） 99.28±11.96 21.33±2.77 19.77±4.15 12.79±2.30① 16.23±3.35 9.47±2.00 14.26±2.176～10 107（26.9） 98.07±10.44 21.09±3.19 19.41±3.64 12.55±2.72① 15.81±3.35 9.07±2.61 14.57±2.18＞10 94（23.6） 97.49±8.78 20.98±2.58 19.37±3.18 12.87±2.42① 15.43±3.53 8.87±2.32 14.47±2.12科室老年病科 113（28.4） 97.27±8.97① 20.81±2.79① 18.94±3.08① 18.58±2.38① 16.05±3.59① 8.73±2.16① 14.16±2.01急診科 105（26.4） 100.61±11.06① 21.16±2.75① 20.48±3.69① 18.30±2.54① 15.97±3.83① 9.81±2.55① 14.89±2.07腎病科 48（12.1） 94.17±7.05① 20.19±2.62① 18.98±3.28① 17.54±2.40① 14.83±3.19① 8.33±1.94① 14.29±2.01腫瘤科 68（17.1） 97.47±9.67① 21.43±3.05① 19.22±3.78① 18.03±2.39① 15.25±2.96① 8.94±2.42① 14.60±2.17外科 64（16.1） 93.84±8.89① 20.17±2.85① 18.69±3.21① 17.23±2.39① 14.56±2.85① 8.91±1.97① 14.28±2.00職稱初級 305（76.6） 97.22±10.14 20.65±2.91① 19.43±3.54 12.42±2.3015.50±3.49 9.13±2.30 14.50±2.07中級 76（19.1） 97.89±8.70 21.59±2.57① 19.22±3.21 12.67±2.4715.55±3.26 8.83±2.38 14.42±2.09副高級 17（4.3） 95.12±6.36 20.71±2.14① 18.71±3.42 12.47±2.1215.41±3.39 8.12±1.90 14.00±1.80勞動關(guān)系正式編制 203（0.5） 97.73±9.92 21.17±2.88① 19.44±3.69 12.60±2.2815.45±3.60 8.87±2.32 14.59±2.07非正式編制 195（0.5） 96.77±9.56 20.48±2.76① 19.27±3.24 12.33±2.3615.56±3.26 9.19±2.28 14.33±2.05宗教信仰有126（28.1） 97.77±10.87 20.44±2.90 19.41±3.56 12.34±2.5516.22±3.52① 9.21±2.18 14.11±2.05①無272（71.9） 97.06±9.28 20.99±2.81 19.34±3.44 12.52±2.2315.23±3.37① 8.96±2.35 14.60±2.05①以往有沒有照護(hù)終末期患者及其家屬的經(jīng)歷有239（60.1） 97.59±9.76 20.94±2.82 19.23±3.46 12.67±2.25① 15.63±3.47 8.98±2.41 14.60±2.08沒有 159（39.9） 96.76±9.74 20.67±2.87 19.55±3.48 12.16±2.40① 15.33±3.39 9.10±2.15 14.26±2.03是否接受過臨終關(guān)懷培訓(xùn)是153（38.4） 97.74±10.44 20.92±3.02 19.25±3.34 12.45±2.5515.91±3.53 8.88±2.47 14.49±1.87否245（61.6） 96.96±9.29 20.78±2.73 19.42±3.55 12.48±2.1715.26±3.36 9.12±2.19 14.44±2.17是否接觸過需要臨終關(guān)懷的患者是280（70.4） 97.64±10.60 20.99±2.90 19.38±3.63 12.64±2.42① 15.65±3.52 8.91±2.42 14.51±2.16否118（29.6） 96.36±7.29 20.46±2.67 19.30±3.06 12.06±2.03① 15.16±3.22 9.31±1.99 14.35±1.82在過去一年內(nèi)失去親人的經(jīng)歷我失去了一位與我關(guān)系很近的親人 122（30.7） 97.59±10.42 20.93±2.99 19.57±3.59 12.30±1.9415.46±3.43 8.98±2.32 14.54±2.02我失去了多位與我關(guān)系很近的親人 38（9.5） 95.74±11.11 21.05±2.67 18.79±3.43 12.68±2.7414.89±3.70 8.87±2.00 14.11±1.94我沒有失去親人的經(jīng)歷 238（59.8） 97.34±9.16 20.75±2.80 19.34±3.41 12.52±2.4315.63±3.40 9.08±2.35 14.48±2.10項(xiàng)目 例數(shù)（構(gòu)成比）[n（%）]臨終關(guān)懷態(tài)度總分針對臨終關(guān)懷患者利益的態(tài)度得分針對臨終關(guān)懷患者的關(guān)懷態(tài)度得分針對家屬支持必要性的態(tài)度得分針對與臨終關(guān)懷患者交流的態(tài)度得分針對照顧臨終患者出現(xiàn)恐懼不安心理的態(tài)度得分

續(xù)表1 護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度的影響因素分析 （分，±s）

續(xù)表1 護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度的影響因素分析 （分，±s）

注：①P＜0.05

針對患者家屬的關(guān)懷態(tài)度得分當(dāng)前的經(jīng)歷我剛經(jīng)歷了至親的去世 39（9.8） 97.74±11.89 20.74±3.18 19.95±3.9412.23±1.88 15.41±3.61 9.21±2.23 14.44±2.12我當(dāng)前有處于終末期的至親(預(yù)期壽命少于6 個(gè)月)項(xiàng)目 例數(shù) 臨終關(guān)懷態(tài)度總分針對臨終關(guān)懷患者利益的態(tài)度得分針對臨終關(guān)懷患者的關(guān)懷態(tài)度得分針對家屬支持必要性的態(tài)度得分針對與臨終關(guān)懷患者交流的態(tài)度得分針對照顧臨終患者出現(xiàn)恐懼不安心理的態(tài)度得分9（2.3） 93.67±8.15 19.89±2.62 18.11±1.7611.56±1.67 15.56±3.78 8.78±1.92 13.56±1.51我當(dāng)前沒有處于終末期的至親350（87.9） 97.30±9.53 20.87±2.81 19.32±3.4412.52±2.38 15.52±3.42 9.02±2.33 14.49±2.07以往接受臨終關(guān)懷教育情況學(xué)習(xí)過專業(yè)的關(guān)于臨終和死亡的課程165（41.5） 99.39±9.69① 21.34±2.68① 19.72±3.66① 12.75±1.82① 15.72±3.60 9.29±2.37① 14.84±1.86①沒有學(xué)習(xí)過專業(yè)的關(guān)于臨終和死亡的課程，但在其他課程中有涉及到179（45.0） 97.16±8.75① 20.75±2.70① 19.60±3.26① 12.46±2.59① 15.51±3.35 9.04±2.15① 14.35±2.12①從沒接觸過關(guān)于臨終和死亡的知識54(13.6) 19.54±3.34① 17.46±2.97① 11.61±2.54① 14.83±3.20① 8.19±2.43 13.67±2.21① 91.09±10.52①

表2 護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度各維度得分情況

表3 護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度量表得分最高和最低的3 個(gè)條目

表4 護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度影響因素多元線性回歸分析變量賦值情況

3.2 護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度的影響因素分析

3.2.1 不同人口學(xué)特征的護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度存在差異本研究結(jié)果顯示，本科及以上護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度得分高于大專護(hù)理人員（P＜0.05），且文化程度越高護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度越積極，這與張慧影[8］研究結(jié)果相近。分析原因可能為，不同文化程度的護(hù)理人員接受的教育、臨床實(shí)習(xí)環(huán)境等存在差異，高學(xué)歷的護(hù)理人員對自身職業(yè)價(jià)值、崗位職責(zé)等有更高的認(rèn)知，當(dāng)面對同樣的問題，大專護(hù)理人員可能傾向于選擇常規(guī)的臨床護(hù)理，而本科及以上的護(hù)理人員更傾向于尋求一種更好的解決方案。 另外，本研究結(jié)果還顯示急診科、老年病科、腫瘤科及外科等科室的護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度總分存在差異（P＜0.05），且急診科護(hù)理人員較其他科室臨終關(guān)懷態(tài)度總分較高。 分析原因可能為急診科的患者情況危急，病情變化快，重癥患者可能很快進(jìn)入垂死狀態(tài)，而這種突然的死亡刺激對急診科護(hù)士造成的影響更加明顯，進(jìn)而促進(jìn)急診科護(hù)理人員的臨終關(guān)懷態(tài)度更加積極。 但這與呂愛華[9］研究結(jié)果不一致，分析原因可能與地域和納入的醫(yī)院類型有關(guān)。

3.2.2 臨終關(guān)懷專業(yè)知識教育經(jīng)歷有助于提高護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度本研究結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)過臨終和死亡課程的護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度總分高于沒有學(xué)習(xí)過專業(yè)的關(guān)于臨終和死亡課程但在其他課程中有涉及的護(hù)理人員。相關(guān)研究還顯示，在高校以及繼續(xù)教育中開展死亡教育可有效改善護(hù)士對死亡態(tài)度的負(fù)性傾向[14］。因此，建議采用線上與線下相結(jié)合的方式增加護(hù)理人員參加臨終關(guān)懷培訓(xùn)的機(jī)會；另外，建議學(xué)校設(shè)置臨終關(guān)懷相關(guān)課程，增加護(hù)生對臨終關(guān)懷相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，同時(shí)在護(hù)生實(shí)習(xí)階段建議結(jié)合臨床設(shè)置臨終關(guān)懷知識學(xué)習(xí)、 專業(yè)知識講解及開展相關(guān)實(shí)踐活動，保證護(hù)理人員對臨終關(guān)懷有深刻的理解和認(rèn)識，以保持良好積極地態(tài)度。

表5 護(hù)理人員臨終關(guān)懷態(tài)度影響因素的多元線性回歸分析 （n=398）

4 小結(jié)

昆明市三級綜合醫(yī)院護(hù)理人員的臨終關(guān)懷態(tài)度較為積極，但還有待提高。 本研究的局限性為：①僅選取昆明市4 所醫(yī)院的護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查，樣本量較單一，研究結(jié)果有待進(jìn)一步佐證；②該研究僅限于問卷調(diào)查，調(diào)查結(jié)果較為局限； ③在調(diào)查過程中很多護(hù)理人員將相近概念混淆，如安寧療護(hù)與臨終關(guān)懷等，對研究結(jié)果可能會產(chǎn)生影響。 后續(xù)研究建議拓寬調(diào)查對象的科室類型及增加樣本量，另外在問卷調(diào)查的基礎(chǔ)上加入半結(jié)構(gòu)式訪談，充分了解昆明市護(hù)理人員對臨終關(guān)懷的態(tài)度及影響因素，以促進(jìn)臨終關(guān)懷事業(yè)平穩(wěn)而有序的發(fā)展。