王雅康，徐永清，袁禮波，張旭林，許育健，羅浩天，魏明杰

1.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬聯(lián)勤保障部隊第九二O 醫(yī)院，昆明 650032；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)，重慶 400000

近年來，腕骨缺血性壞死、腕關(guān)節(jié)退行性疾病、腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)等疾病成為手外科的熱點問題，其中腕骨缺血性骨壞死起病隱匿，癥狀不典型，部分臨床醫(yī)生對其認(rèn)識不足，容易誤診，最終發(fā)展為嚴(yán)重腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)和骨關(guān)節(jié)炎，增加患者心理和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。目前這類疾病病因未完全明確，可能與腕骨形態(tài)解剖及自身血供模式有關(guān)。國內(nèi)外關(guān)于腕骨解剖學(xué)形態(tài)與血供有不少研究報道[1～4]，國內(nèi)章瑩等[5]、覃勵明等[6]通過測量尸體腕標(biāo)本獲得腕骨形態(tài)的解剖學(xué)數(shù)據(jù)。而血管灌注技術(shù)從早期的墨汁填充、血管鑄型制作，到如今明膠-氧化鉛放射顯影劑的改進(jìn)，使血管解剖學(xué)得到長足發(fā)展，筆者采用樓新法等[7]改良的明膠-氧化鉛血管造影技術(shù)對腕關(guān)節(jié)標(biāo)本進(jìn)行灌注，利用具有超高分辨率的Micro-CT 對灌注標(biāo)本斷層掃描，將掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics 軟件三維立體重建大、小多角骨，在不破壞標(biāo)本原有組織的前提下，顯示其形態(tài)和骨、內(nèi)外血供分布，并對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行測量、分析，期為腕骨缺血性骨壞死的發(fā)生特點提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實驗材料和主要儀器、試劑

本研究已通過中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第920 醫(yī)院倫理委員會審查。使用成人新鮮冰凍腕關(guān)節(jié)標(biāo)本12 例，其中左腕6 例，右腕6 例，所有標(biāo)本來自昆明醫(yī)科大學(xué)解剖教研室，C 臂X 線透視排除腕骨畸形、腕骨骨折及脫位，排除嚴(yán)重血管病變、腕部重大外傷史及手術(shù)史等可能影響實驗結(jié)果的因素。明膠粉末（Biofroxx 公司，CAS：9000-70-8）和紅色氧化鉛粉末（天津市風(fēng)船化學(xué)試劑科技有限公司，CAS：1314-41-6）、Micro-CT（PerkinElmer，美國）、Mimics 20.0 軟件（Materialise，比利時）。

1.2 實驗方法

1.2.1 明膠-氧化鉛灌注液配備 將5 g 明膠粉末完全溶解于40 ℃蒸餾水中，緩慢加入100 g 紅色氧化鉛，邊加入邊攪拌，待攪拌均勻且氧化鉛完全溶解后，將制備所得的明膠-氧化鉛灌注液置入40 ℃恒溫水浴箱保存，防止溶質(zhì)析出。

1.2.2 標(biāo)本灌注 所有標(biāo)本置常溫下充分解凍。于前臂中份離斷，在離斷處解剖分離出尺、橈動脈，于尺、橈動脈斷端插入血管灌注導(dǎo)管后以手術(shù)縫線牢靠固定，將標(biāo)本逐一置于37 ℃恒溫水浴箱內(nèi)，依次使用50 U/L 肝素鈉溶液、10%福爾馬林、50 U/L 肝素鈉溶液反復(fù)灌洗，直至標(biāo)本斷端靜脈流出清亮液體。用恒壓灌注器（壓力保持在130～140 mmHg）緩慢勻速地將灌注液分別從尺動脈和橈動脈插管入口處灌入，灌注時間20 min 左右，當(dāng)標(biāo)本離斷處小動脈有紅色明膠-氧化鉛灌注液流出后將其逐一結(jié)扎，然后于尺、橈動脈插管處近端分別結(jié)扎并撤出灌注導(dǎo)管，最后將灌注標(biāo)本置于4 ℃冰箱中冷藏24 h 使造影劑凝固，再用10%福爾馬林固定48 h。

1.2.3 Micro-CT 掃描及建模 使用Micro-CT 掃描血管灌注后的腕關(guān)節(jié)標(biāo)本（中立位），掃描參數(shù)：電壓90 kV，電流160 μA，層厚0.4 mm，分辨率為50 μm。所得數(shù)據(jù)以Dicom 格式保存并導(dǎo)入Mimics 20.0 軟件，進(jìn)行腕骨形態(tài)及滋養(yǎng)血管的三維重建。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 腕骨及滋養(yǎng)血管重建

大多角骨位于遠(yuǎn)排腕骨中最橈側(cè)，與小多角骨之間形成關(guān)節(jié)面，大多角骨和小多角骨的近端分別與舟骨遠(yuǎn)端形成關(guān)節(jié)面（圖1C），臨床把舟骨、大多角骨和小多角骨彼此之間形成的關(guān)節(jié)區(qū)域統(tǒng)稱為STT 關(guān)節(jié)（scaphoid-trapezium-trapezoid），它是維持腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，也是經(jīng)典術(shù)式舟骨與大、小多角骨融合術(shù)進(jìn)行骨融合的部位。

大多角骨背側(cè)和橈側(cè)由橈動脈和拇指背側(cè)動脈供應(yīng)，掌側(cè)由橈動脈掌淺支供應(yīng)。大多角骨背側(cè)有1～3 條滋養(yǎng)血管由背側(cè)非關(guān)節(jié)面中央部進(jìn)入骨內(nèi)提供其背側(cè)血供，掌側(cè)有1～3 條滋養(yǎng)血管由中央部進(jìn)入骨內(nèi)，橈側(cè)有3～6 條較細(xì)的滋養(yǎng)血管由非關(guān)節(jié)面旁中央穿入骨內(nèi)（圖2A）。

圖1 腕骨及血管三維重建A：腕關(guān)節(jié)掌側(cè)（左手）B：腕關(guān)節(jié)橈側(cè)（左手）C：STT 關(guān)節(jié)背側(cè)（右手）Fig.1 3D reconstruction of carpal bone and bone vesselsA:volar side of wrist(left hand); B:radial side of wrist(left hand); C:dorsal side of STT joint(right hand)

小多角骨位于遠(yuǎn)排腕骨大多角骨與頭狀骨之間，來自掌深弓的橈側(cè)返支和副橈側(cè)返支供應(yīng)其掌側(cè)，2～3 條滋養(yǎng)血管經(jīng)掌側(cè)非關(guān)節(jié)面中部進(jìn)入骨內(nèi)；來自腕骨間弓的動脈發(fā)出分支供應(yīng)其背側(cè)，3～4 條滋養(yǎng)血管由背側(cè)非關(guān)節(jié)面中心附近穿入骨內(nèi)（圖2B）。

2.2 大、小多角骨形態(tài)特點

大多角骨呈極不規(guī)則的五角狀，分別與小多角骨、第1 掌骨、第2 掌骨及舟骨相關(guān)節(jié)形成4 個關(guān)節(jié)面；在橈側(cè)、背側(cè)、掌側(cè)則有3 個非關(guān)節(jié)面，其骨面粗糙，其上有多條肌腱及韌帶附著（圖3）。本實驗選取不同關(guān)節(jié)面的骨性解剖標(biāo)志，測得大多角骨長（16.28±0.64）mm、寬（14.68±0.76）mm、厚（10.54±0.56）mm。

圖2 滋養(yǎng)血管分布圖示（右手）A：大多角骨滋養(yǎng)血管網(wǎng) B：小多角骨滋養(yǎng)血管網(wǎng)Fig.2 Diagram of distribution of nourishing blood vessels(right hand)A: the trapezium bone vascular network (right hand); B: the trapezium bone vascular network(right hand)

圖3 大多角骨形態(tài)（右手）A：近端面 B：尺側(cè)面 C：橈側(cè)面 a.與舟骨關(guān)節(jié)面b.與小多角骨關(guān)節(jié)面c.與第2 掌骨基底關(guān)節(jié)面d.與第1 掌骨基底關(guān)節(jié)面e.大多角溝f.掌側(cè)結(jié)節(jié)g.橈背側(cè)結(jié)節(jié)Fig.3 The morphology of the trapezium bone(right hand)A:proximal side; B:ulnar side; C:radial side a,articular surface with the scaphoid bone;b,articular surface with the trapezoid bone; c, articular surface with the second metacarpal bone; d, articular surface with the first metacarpal bone; e, sulcus of the trapezium bone;f,volar tubercle;g,dorsoradial tubercle

圖4 小多角骨形態(tài)（右手）A：橈側(cè)面 B：遠(yuǎn)端面 C：近端面 D：尺側(cè)面 a.與大多角骨關(guān)節(jié)面 b.與第2 掌骨底關(guān)節(jié)面c.與舟骨關(guān)節(jié)面d.頭狀骨關(guān)節(jié)面Fig.4 The morphology of the trapezoid bone(right hand)A:radial side; B:distal side; C:proximal side; D:ulnar side a,articular surface with the trapezium bone;b,articular surface with the second metacarpal bone;c,articular surface with the scaphoid bone;d,articular surface with the capitate bone

小多角骨為不規(guī)則的長楔狀，背側(cè)寬于掌側(cè)，前后徑較長，分別與大多角骨、頭狀骨、舟骨及第2 掌骨形成關(guān)節(jié)；背側(cè)和掌側(cè)兩個非關(guān)節(jié)面粗糙，有韌帶附著（圖4）。選取不同關(guān)節(jié)面的骨性解剖標(biāo)志測得小多角骨長（12.11±0.77）mm，寬（12.79±0.74）mm，厚（15.08±0.81）mm。

2.3 舟骨與大、小多角骨關(guān)系

舟骨形如扁舟，其遠(yuǎn)端分別在橈側(cè)和尺側(cè)與大、小多角骨形成關(guān)節(jié)，依靠舟骨遠(yuǎn)極上的嵴將后兩者分開，當(dāng)腕關(guān)節(jié)活動時，大、小多角骨沿此嵴方向一致運動。由于上述3 骨形態(tài)極不規(guī)則，筆者選取舟骨近極與大、小多角骨關(guān)節(jié)面最高點和邊緣作為參考，測得舟骨-大多角骨間距為（38.74±0.66）mm，舟骨-小多角骨間距為（32.48±0.91）mm，大、小多角骨間距為（30.98±0.97）mm。

2.4 大、小多角骨滋養(yǎng)孔位置分布

大多角骨在背側(cè)、橈側(cè)、掌側(cè)有3 個粗糙的非關(guān)節(jié)面，3 側(cè)均有相對恒定的滋養(yǎng)血管穿入骨內(nèi)，滋養(yǎng)孔數(shù)目兩兩比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（圖5，表1）。小多角骨在背側(cè)和掌側(cè)有兩個粗糙的非關(guān)節(jié)面，均有相對恒定的滋養(yǎng)血管穿入骨內(nèi)，兩側(cè)滋養(yǎng)孔數(shù)目比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（圖6，表2）。

圖5 大多角骨滋養(yǎng)孔分布（右手） A：橈側(cè) B：背側(cè) C：掌側(cè)Fig.5 Distribution of nutrient foramen in the trapezium bone(right hand)A:radial side; B:dorsal surface; C:volar surface

表1 Mimics 三維重建大多角骨骨面滋養(yǎng)孔數(shù)目統(tǒng)計（，個）Tab.1 Statistical result of the number of nutrient foramen on different bone surfaces of the trapezium bone after three-dimensional reconstruction by Mimics（Mean±SD）

表2 Mimics 三維重建小多角骨骨面滋養(yǎng)孔數(shù)目統(tǒng)計（，個）Tab.2 Statistical result of the number of nutrient foramen on different bone surfaces of the trapezoid bone after three-dimensional reconstruction by Mimics（Mean±SD）

圖6 小多角骨滋養(yǎng)孔分布（右手） A：背側(cè) B：掌側(cè)Fig.6 Distribution of nutrient foramen in the trapezoid bone(right hand) A:dorsal surface; B:volar surface

2.5 大、小多角骨三維可視化骨內(nèi)血管走形

大多角骨經(jīng)橈側(cè)、背側(cè)、掌側(cè)3 個非關(guān)節(jié)面旁中央來源的滋養(yǎng)血管穿入骨內(nèi)后有數(shù)級分支且相互廣泛吻合，骨內(nèi)約70%血供來自背側(cè)，30%來自掌側(cè)和橈側(cè)（圖7）。

小多角骨經(jīng)背側(cè)和掌側(cè)非關(guān)節(jié)面旁中央來源的滋養(yǎng)血管穿入骨內(nèi)后亦有數(shù)級分支，但其骨內(nèi)存在的分支吻合不如大多角骨豐富，骨內(nèi)約70%血供來自背側(cè)，約30%血供來自掌側(cè)（圖8）。

3 討論

3.1 大、小多角骨血供模式與形態(tài)的臨床意義

本實驗所有標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)，大多角骨有多條相對恒定的滋養(yǎng)血管分別經(jīng)橈側(cè)、背側(cè)及掌側(cè)進(jìn)入骨內(nèi)，然后各自發(fā)出許多分支且廣泛吻合，骨內(nèi)血供主要來源于背側(cè)。小多角骨經(jīng)背側(cè)及掌側(cè)非關(guān)節(jié)面亦有多條相對恒定滋養(yǎng)血管穿入骨內(nèi)并發(fā)出分支，但其骨內(nèi)存在的分支吻合不如大多角骨豐富，骨內(nèi)血供主要來源于背側(cè)。

圖7 大多角骨內(nèi)血管（右手） A：尺面觀 B：背面觀 C：橈面觀Fig.7 Three-dimensional visualization of blood vessels in the trapezium bone(right hand)A:ulnar side; B:dorsal side; C:radial side

大多角骨因其骨外滋養(yǎng)血管豐富且骨內(nèi)血管分支間廣泛吻合，這種血供模式?jīng)Q定了大多角骨缺血性骨壞死鮮少發(fā)生，而小多角骨雖有較為理想的骨外滋養(yǎng)血管供血，但因其骨內(nèi)血管分支吻合少于大多角骨，理論上小多角骨發(fā)生缺血性骨壞死的可能性相對增加。

長期飲酒、糖皮質(zhì)激素使用等可能引起腕骨缺血性骨壞死，腕部創(chuàng)傷對腕骨血供破壞也會導(dǎo)致該病的發(fā)生。大多角骨是血供較好的腕骨之一，豐富的骨內(nèi)外血供可能是其較少發(fā)生缺血性骨壞死的內(nèi)在原因，目前尚未發(fā)現(xiàn)大多角骨非創(chuàng)傷性缺血性骨壞死病例報道。Zafra 等[8]曾報道1 例20 歲男性摔傷手腕后出現(xiàn)大多角骨缺血性骨壞死。2011 年D'Agostino[9]等報道1 例發(fā)生雙側(cè)非創(chuàng)傷性小多角骨缺血性骨壞死。

大多角骨和小多角骨缺血性骨壞死起病隱匿，癥狀往往不典型，容易誤診或漏診，腕關(guān)節(jié)MRI 檢查可以早期發(fā)現(xiàn)病變，若保守治療無效建議早期行手術(shù)刮除壞死骨組織并將帶血管蒂的橈骨遠(yuǎn)端植入骨內(nèi)，預(yù)后較好。

舟骨與大、小多角骨融合術(shù)是將STT 關(guān)節(jié)面軟骨去除，以融合器械固定使之成為一個整體，臨床廣泛應(yīng)用于腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)、舟骨骨不連、舟骨旋轉(zhuǎn)性半脫位等疾病的治療。該手術(shù)可能導(dǎo)致某些并發(fā)癥，選擇不同的手術(shù)方式、手術(shù)入路及融合器械，術(shù)后并發(fā)癥及腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也會存在一定的差異，研究大、小多角骨形態(tài)解剖及位置關(guān)系有助于STT 關(guān)節(jié)融合術(shù)的改進(jìn)及新型融合器械的研發(fā)。曾立軍等[10]通過對腕關(guān)節(jié)標(biāo)本的舟骨、大多角骨及小多角骨進(jìn)行局部解剖并測量，為研發(fā)新型STT 關(guān)節(jié)融合器械提供了參考依據(jù)。徐永清等[11]結(jié)合國人腕骨解剖特點研發(fā)出新型鏤空三角設(shè)計的STT 融合器，可有效減少對腕骨及其血供損傷，便于植骨，用于治療月骨缺血性骨壞死和舟骨旋轉(zhuǎn)性半脫位的病例取得滿意療效。

綜上所述，筆者認(rèn)為大多角骨和小多角骨血供豐富，均以背側(cè)滋養(yǎng)血管為主要血供來源，臨床行STT關(guān)節(jié)融合術(shù)時應(yīng)避免過度剝離腕背側(cè)軟組織，以減少對腕骨血供的破壞。在微創(chuàng)觀念引領(lǐng)下，經(jīng)腕關(guān)節(jié)鏡下行STT 關(guān)節(jié)融合術(shù)較常規(guī)切開手術(shù)具有一定的優(yōu)勢，可能是未來發(fā)展的新方向[12]。

3.2 不足與改進(jìn)方案

本實驗實現(xiàn)了大、小多角骨形態(tài)及其骨內(nèi)外血供三維立體可視化觀察與分析，為臨床大、小多角骨缺血性骨壞死疾病的發(fā)生因素及STT 關(guān)節(jié)融合術(shù)的改進(jìn)提供了解剖學(xué)依據(jù)，但存在一些不足之處：①樣本量較小，今后的研究需要增加實驗樣本量以提供更具普遍性和科學(xué)性的數(shù)據(jù)；②改進(jìn)血管灌注技術(shù)、優(yōu)化標(biāo)本灌注后血管顯影效果將是本組下一步的研究方向。