張 雷,李小軍,王 偉,宋 超,耿 陽(yáng),陳鵬飛

微創(chuàng)胸腔鏡肺段切除術(shù)目前主要應(yīng)用于早期肺癌、肺功能較差的病人、良性深部病變、多發(fā)結(jié)節(jié)以及二次手術(shù)等情況，其具有在最大程度切除病變基礎(chǔ)上最大程度保留余肺功能的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)胸腔鏡使用減少了創(chuàng)傷。單孔胸腔鏡技術(shù)在目前的肺外科已應(yīng)用比較成熟，但對(duì)于復(fù)雜肺段切除，有時(shí)因?yàn)榻嵌纫蛩兀瑢?dǎo)致直線切割縫合器的放置困難，靶段肺動(dòng)、靜脈及氣管尚可通過結(jié)扎或者血管夾的方式處理，但段間平面的處理有時(shí)較為困難。膨脹萎陷法是目前應(yīng)用較多的尋找段間交界的方法，簡(jiǎn)單方便，缺點(diǎn)主要為等待時(shí)間較長(zhǎng)。為了盡量減少以上缺點(diǎn)，本研究對(duì)立體的段間平面進(jìn)行降低維度處理，采用超聲刀或者電鉤對(duì)段間平面進(jìn)行分離，在膨脹萎陷法產(chǎn)生的界限尚未顯示時(shí)，通過保留的段間靜脈進(jìn)行段間平面分離，將立體維度降低后使用直線切割縫合器處理，取得良好的效果?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年12月至2019年12月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胸外科收治的微創(chuàng)胸腔鏡肺段切除術(shù)中，應(yīng)用膨脹萎陷立體降維法處理段間平面的28例病人臨床資料。其中，男4例，女24例；年齡(54.29±10.20)歲；大部分病人入院前無明顯臨床癥狀，其中體檢發(fā)現(xiàn)21例，少數(shù)病人由于咳嗽、胸痛等進(jìn)行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。肺功能、心電圖等相關(guān)術(shù)前檢查均無手術(shù)禁忌證。全部病人術(shù)前胸部薄層CT均明確肺部病變。單發(fā)病變20例，兩處病變7例，三處病變1例；主體病灶直徑0.5～4.0 cm；術(shù)前影像學(xué)診斷肺內(nèi)型肺大皰1例，錯(cuò)構(gòu)瘤2例，結(jié)核球1例，其余均為磨玻璃結(jié)節(jié)；術(shù)中冰凍與術(shù)后病理結(jié)論一致。

本研究病人進(jìn)行肺段切除符合以下手術(shù)適應(yīng)證：(1)肺結(jié)節(jié)直徑≤2 cm，并至少具備以下特征之一，CT顯示磨玻璃成分≥50%、病灶倍增時(shí)間≥400 d、術(shù)中冰凍結(jié)果肺微浸潤(rùn)腺癌或原位癌；(2)多發(fā)病灶、既往肺部手術(shù)史、高齡或低肺功能病人等行妥協(xié)性肺段切除；(3)位置較深的良性病變，無法行楔形切除等。肺癌病人手術(shù)切緣需≥2 cm或≥病變直徑。

應(yīng)用Deepinsight軟件進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃。手術(shù)方法經(jīng)蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院高新技術(shù)項(xiàng)目和倫理審查通過后開展。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 病人均在靜吸復(fù)合氣管插管全麻下手術(shù)，體位采用90°側(cè)臥位，胸部墊高，術(shù)側(cè)上肢自然彎曲放置于頭面部前方，可以盡量擴(kuò)大肋間隙，且患側(cè)上肢不會(huì)干擾主刀手術(shù)操作。術(shù)前根據(jù)病人的病變部位和術(shù)前規(guī)劃手術(shù)范圍，選擇腋中線第5肋間長(zhǎng)3～4 cm的切口，少數(shù)切口略有調(diào)整，切口內(nèi)放置一次性保護(hù)套，顯示器放置于病人頭側(cè)，主刀站于病人腹側(cè)，扶鏡手站于病人背側(cè)，助手站于扶鏡手同側(cè)頭端；胸腔鏡鏡頭位于切口后側(cè)緣，根據(jù)手術(shù)野畫面需要調(diào)整鏡頭及光纖方向，保持鏡身穩(wěn)定性，避免手術(shù)野視頻晃動(dòng)，避免與手術(shù)器械相互干擾；要善于使用彎頭吸引器，可以起到除煙、暴露、鈍性分離、吸血、壓迫止血等功能。術(shù)中的段門結(jié)構(gòu)操作順序根據(jù)不同肺段位置及先天性肺裂發(fā)育情況進(jìn)行處理，既有一定的模塊化處理流程，又不能拘泥于一定的順序，對(duì)肺段動(dòng)、靜脈及支氣管的處理，根據(jù)術(shù)中具體情況進(jìn)行調(diào)整，采用正向處理、反向處理或者雙向處理等技術(shù)。術(shù)中可以根據(jù)胸部薄層CT及三維重建圖像導(dǎo)航，正常從肺門或發(fā)育較好的肺裂開始，由外向內(nèi)逐步推進(jìn)，鈍性和銳性交替，能量器械與剪刀等冷兵器相互輔助，仔細(xì)辨認(rèn)游離出靶肺段的動(dòng)、靜脈，對(duì)于難以辨認(rèn)的肺靜脈，特別是基底段9或10段的肺靜脈，可暫時(shí)不予以處理。靶段支氣管的解剖與相應(yīng)的肺動(dòng)脈伴行，越向遠(yuǎn)端，伴行關(guān)系越密切，準(zhǔn)確識(shí)別后予以處理段支氣管。根據(jù)靶段肺動(dòng)、靜脈的管徑及位置可以選擇結(jié)扎、血管夾夾閉或者切割縫合器的使用，盡量減少血管夾的使用，以避免血管夾的脫落或者對(duì)段間平面處理的影響；靶段支氣管盡量選擇合適厚度的切割縫合器處理。

采用膨脹萎陷法辨識(shí)肺段間交界，靶段支氣管處理后，囑麻醉醫(yī)師雙肺純氧通氣，氣道壓保持20 cmH2O水柱，肺完全膨脹后，關(guān)閉術(shù)側(cè)肺的通氣，等待15 min左右，即可呈現(xiàn)出紅暗相間的分界線，繼續(xù)保持膨脹狀態(tài),偏紅的部分即需切除的靶段肺組織，用電鉤沿交界線做數(shù)個(gè)電灼點(diǎn)予以標(biāo)記。同時(shí)記錄從完全膨肺到出現(xiàn)清晰可見的交界線，保留段完全萎陷的等待時(shí)間。

采用立體結(jié)構(gòu)降低維度法處理段間平面，肺膨脹完全后，等待萎陷的期間，從段門根部沿保留的段間靜脈的走行方向，使用超聲刀或者電鉤逐步推進(jìn)向遠(yuǎn)端分離，等待段間交界線明確以后，再使用超聲刀或者電鉤沿交界平面分離，盡量將立體的部分向平面方向分離。對(duì)于前面不能明確的是否為靶段內(nèi)靜脈的，經(jīng)過膨脹萎陷后，只要進(jìn)入膨脹肺組織內(nèi)的均需要切斷。立體的段間平面經(jīng)過分離接近平面后，可以使用合適厚度切割縫合器處理剩余的靶段肺組織，根據(jù)切割縫合器放置的便攜性，可以向一個(gè)方向推進(jìn)處理，也可以采用由周圍向中央?yún)R合的方式。

切除完成后放入標(biāo)本袋內(nèi)取出，取出并剖開標(biāo)本，觀察病灶距切緣的距離和病灶數(shù)量，對(duì)病灶進(jìn)行縫線標(biāo)記后送快速冰凍檢查；根據(jù)術(shù)中情況和冰凍檢查結(jié)果選擇淋巴結(jié)的處理方式；吸痰后沖洗、膨肺、試漏氣，氣道壓保持20 cmH2O水柱時(shí)均未見明顯漏氣，術(shù)中見余肺切緣無明顯壓榨，舒張性良好；術(shù)后2 d內(nèi)復(fù)查胸部正位片；鼓勵(lì)病人術(shù)后早期咳嗽、咳痰、下床活動(dòng)鍛煉。

1.2.3 臨床觀察資料 記錄術(shù)中出血量、術(shù)后拔除胸腔閉式引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等，并觀察記錄術(shù)后并發(fā)癥，有無肺部感染、支氣管胸膜瘺、出血、肺栓塞、大量胸腔積液、嚴(yán)重液氣胸、切口感染等的發(fā)生情況以及最終病理報(bào)告結(jié)果。

2 結(jié)果

全組均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸病例，胸腔鏡下解剖清晰，操作順利；單肺段切除9例，聯(lián)合肺段或肺亞段切除11例，肺段聯(lián)合肺楔形切除8例。膨脹萎陷等待約15 min段間交界清晰可見；超聲刀或者電鉤分離段間平面無明顯出血，保留段間靜脈，術(shù)畢膨肺，余肺舒展度良好，無嚴(yán)重壓榨，術(shù)后輕度漏氣5例，經(jīng)引流愈合，術(shù)后復(fù)查胸片肺復(fù)張良好(見圖1、2)。術(shù)后總引流量(494.64±332.45)mL；術(shù)后引流時(shí)間(4.04±1.50)d；術(shù)后住院時(shí)間(6.79±2.46)d。28例病人中共切除病變數(shù)37個(gè)。其中，原位癌18個(gè)，腺癌2個(gè)，黏液腺瘤1個(gè)，肺內(nèi)型肺大皰1個(gè)，錯(cuò)構(gòu)瘤2個(gè)，結(jié)核球1個(gè)，肉芽腫1個(gè)，增生性病變9個(gè)，膠原結(jié)節(jié)2個(gè)。圍術(shù)期無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例。

3 討論

肺癌在全球的發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)均位居第一位，2018年共新增209.4萬例，死亡176.1萬例[1]。近年來體檢中CT檢查逐步替代了傳統(tǒng)的胸透、胸部正位片，先進(jìn)的檢查手段篩查了大量的肺結(jié)節(jié)，對(duì)于需要手術(shù)的肺結(jié)節(jié)，選擇何種手術(shù)方案治療，影響著病人的生理、心理及預(yù)后等[2-3]。其中微創(chuàng)肺段切除術(shù)迅速被推廣，其和傳統(tǒng)開胸肺葉切除相比，具有損傷小、恢復(fù)快、肺功能損失少等優(yōu)點(diǎn)[4]。同時(shí)在早期非小細(xì)胞肺癌的外科治療中，近、遠(yuǎn)期療效滿意[5]。另外，對(duì)于多發(fā)病灶、既往肺部手術(shù)史、高齡、低肺功能及位置較深的良性病變病人，肺段手術(shù)具有較大優(yōu)勢(shì)。

單孔胸腔鏡在微創(chuàng)治療的基礎(chǔ)上，再次減少切口的數(shù)量，對(duì)美容、肋間神經(jīng)的損傷等方面具有優(yōu)勢(shì)，雖然手術(shù)難度有增加，但可通過操作熟練后克服[6]。段間交界的判定有較多的臨床應(yīng)用方法，如熒光胸腔鏡法、選擇性高頻通氣法、傳統(tǒng)膨脹法、外科經(jīng)驗(yàn)法等，但均具有優(yōu)缺點(diǎn)。膨脹萎限法是一種安全、有效、便捷的判定段間交界的方法[7]。目前段間平面主要處理方式為切割縫合器、能量器械及銳性分離等，同樣分別具有優(yōu)缺點(diǎn)[8]。本研究采用微創(chuàng)胸腔鏡膨脹萎陷立體降維法處理段間平面綜合了各種方法的優(yōu)缺點(diǎn)，最大化地優(yōu)化手術(shù)方法。

本組病人在行單孔操作時(shí)，借鑒國(guó)內(nèi)外專家的相關(guān)技術(shù)[9-10]，總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：(1)體位上術(shù)側(cè)上肢自然彎曲置于頭面部前方，可以盡量擴(kuò)大肋間隙，且不會(huì)造成對(duì)主刀操作的干擾；(2)切口位置術(shù)前根據(jù)病人的病變部位和術(shù)前規(guī)劃手術(shù)范圍，選擇腋中線第5肋間長(zhǎng)3～4 cm的切口，少數(shù)切口位置略有調(diào)整，均可以暴露良好；(3)扶鏡手站于主刀對(duì)側(cè)，需一定的熟練過程，和主刀之間活動(dòng)空間大，互不干擾；(4)胸腔鏡始終保持切口后上緣，預(yù)留器械操作空間，維持鏡頭穩(wěn)定性，避免器械之間干擾；(5)靈活使用彎頭吸引器，選擇“一直一彎”器械，避免平行進(jìn)出。

本組采用膨脹萎陷法進(jìn)行段間交界的識(shí)別，盡量避免了熒光胸腔鏡法、選擇性高頻通氣法、傳統(tǒng)膨脹法、外科經(jīng)驗(yàn)法等的缺點(diǎn)。但其同樣具有缺陷[11]，主要為等待萎陷時(shí)間較長(zhǎng)，我們通過優(yōu)化手術(shù)流程，在等待的過程中，沿保留的段間靜脈進(jìn)行裁剪段間平面降低維度；同時(shí)進(jìn)行段門、肺門及縱隔淋巴結(jié)采樣等手術(shù)操作，有效解決浪費(fèi)等待時(shí)間的缺點(diǎn)。目前考慮此種方法優(yōu)勢(shì)有：由于靶段肺段內(nèi)支氣管、肺動(dòng)脈已離斷，當(dāng)肺完全膨脹以后健側(cè)單肺通氣，靠近大氣道的殘氣通過氣道可以排出；而靠近終末的肺泡內(nèi)的殘氣，因?yàn)槲覀儾捎玫氖羌冄跬?，通過肺循環(huán)，乏氧的肺動(dòng)脈血吸收后，靠血流帶走殘氣；靶段肺段內(nèi)支氣管、肺動(dòng)脈已離斷，故兩種萎陷途徑均進(jìn)行了阻斷，故可以清晰地顯示段間交界。

肺段間平面主要從臨床角度考慮命名，從三維立體結(jié)構(gòu)上看，段間結(jié)構(gòu)并非二維的平面，而是立體不規(guī)則的肺段間隔。單獨(dú)肺段的形態(tài)略似圓錐形，錐尖面向段門，肺段間靜脈位于相鄰肺段間，為段間交界的標(biāo)志。切割縫合器處理段間平面立體的結(jié)構(gòu)，在單孔下切割縫合器較難調(diào)整角度，增加了手術(shù)難度，高值耗材應(yīng)用多，另外對(duì)周邊需保留的肺組織壓迫導(dǎo)致皺縮，對(duì)病人余肺的功能造成影響。能量器械處理的段間平面存在出血、漏氣、遲發(fā)性肺瘺等并發(fā)癥[12-14]。銳性分離使用剪刀等器械，僅見于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，臨床尚無使用報(bào)道[15]。而本組病人采用立體降維的解剖方法將復(fù)雜的三維立體解剖結(jié)構(gòu)降維成平面及線性結(jié)構(gòu)，避免了切割縫合器的放置角度問題，又解決了能量器械處理的出血、漏氣等并發(fā)癥問題。臨床數(shù)據(jù)顯示安全可行，對(duì)于切緣距離、保留段間靜脈、減少余肺組織的壓榨更具有優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中、術(shù)后胸片見肺復(fù)張后舒展性良好，輕度漏氣經(jīng)引流后均順利出院。

綜上，微創(chuàng)胸腔鏡下可安全施行肺段切除，膨脹萎限法可以清晰顯示肺段間平面，立體的段間平面進(jìn)行降維后裁剪角度更好操作，減輕壓榨，術(shù)后余肺舒展性更好。但遠(yuǎn)期療效尚需要更多病例及隨訪情況進(jìn)一步驗(yàn)證。