楊 冰,馬國斌

(西安交通大學(xué)附屬3201醫(yī)院內(nèi)分泌科,陜西 漢中 723000)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic peripheralneuropathy，DPN)是由于患者胰島功能受損，長期處于高血糖狀態(tài)進(jìn)而損害全身多處組織，導(dǎo)致代謝和微血管病變而引起的神經(jīng)病變[1-2]。DPN的主要臨床癥狀為肢體麻木、冰冷、感覺障礙及刺痛、灼燒等疼痛，同時伴有感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)及植物神經(jīng)傳導(dǎo)受損，引起肢體遠(yuǎn)端感覺功能障礙、肌肉緊張、甚至皮膚潰瘍等，給患者帶來極大痛苦[3-5]。中醫(yī)認(rèn)為消渴日久，耗傷氣陰、血行瘀滯、經(jīng)絡(luò)痹組，導(dǎo)致患者陰虛燥熱、血瘀，筋脈因血瘀缺失濡養(yǎng)，氣血難以濡養(yǎng)四肢，氣血陰陽虧虛，脈絡(luò)痹阻，屬本虛標(biāo)實證。應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、舒筋通絡(luò)為治法。本院根據(jù)DPN患者氣陰兩虛兼血瘀的癥候特點(diǎn)，自擬降糖祛瘀湯治療，并對其DPN患者的臨床療效進(jìn)行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2010年2月期間來西安交大附屬3201醫(yī)院就診的DPN患者96例，將選取的患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，觀察組48例，男32例，女16例，年齡56～74歲，平均(63.95±12.34)歲，糖尿病病程3.5～12年，平均(7.42±2.16)年，DPN病程0.5～3年，平均(16.9±4.4)個月；觀察組48例，男30例，女18例，年齡54～75歲，平均(61.86±11.51)歲，DM病程3.0～13年，平均(7.02 ±2.29)年，DPN病程0.5～2.5年，平均(18.3±4.7)個月。所選兩組病例的性別、年齡、DM病程及DPN病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計比較后，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]中的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并發(fā)癥臨床癥狀和體征符合《糖尿病周圍神經(jīng)病變的診治》[7]中的DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者肢體以及軀體運(yùn)動神經(jīng)出現(xiàn)異常改變，如四肢麻木、疼痛、發(fā)麻、肌肉松弛，踝反射減退、跟踺反射減弱或消失、淺感覺的障礙，如溫度覺障礙；并結(jié)合肌電圖檢查確診。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參考《糖尿病中醫(yī)防治標(biāo)準(zhǔn)(草案)》[8]及《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南》(2016年版)[9]的辨證分型，結(jié)合臨床擬定氣陰兩虛兼血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選研究對象均符合以上DPN的西醫(yī)診斷；②均符合以上氣陰兩虛兼血瘀證的中醫(yī)辨證；③年齡范圍50～75歲；④所有患者均依從性好；⑤所有患者均自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除由其他疾病如格林巴利綜合癥、頸腰椎病變、慢性酒精中毒、腦梗死等其他原因引發(fā)的神經(jīng)病變；②近1個月發(fā)生過糖尿病酮癥酸中毒、嚴(yán)重感染或足部潰瘍及壞疽的患者；③伴有嚴(yán)重臟器功能不全、惡性腫瘤者；④近1個月內(nèi)曾采用過治療手段對DPN進(jìn)行治療的患者。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)糖尿病治療，包括口服降糖藥或注射胰島素控制血糖，針對患者給予降壓、降脂、改善微循環(huán)等治療。

1.2.1 對照組：給予α-硫辛酸(注冊證號H20150670)600 mg 加 0.9%生理鹽水 250 ml靜脈滴注治療，靜脈滴注時間約30 min，1次/d，4周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.2.2 觀察組：患者采用α-硫辛酸聯(lián)合中藥降糖祛瘀湯進(jìn)行治療，降糖祛瘀湯組方：黃芪、黨參20 g，赤芍、葛根、川芎、石斛、當(dāng)歸、紅花各15 g，茯苓、生地黃、威靈仙、山藥、桑寄生、地龍各10 g。以上藥物采用自動煎藥機(jī)煎煮，機(jī)器袋裝封口，每1劑裝兩袋，每袋200 ml，每日1劑，早晚溫服，4周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①神經(jīng)傳導(dǎo)速度：采用Neuro Exam M-800A(美國MEDCOM生產(chǎn))肌電圖誘發(fā)電位儀檢測所有患者的腓神經(jīng)的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)；②治療前后有專門的醫(yī)師采用密西根糖尿病神經(jīng)病評分(MDNS)[7]及多倫多臨床評分(TCSS)[8]對患者進(jìn)行評分，MDNS評分包括大腳趾感覺(包括震動覺、觸覺、針刺覺等)，四肢遠(yuǎn)端肌力和腱反射評分，總分0～46分，分?jǐn)?shù)越高，周圍神經(jīng)病變程度越嚴(yán)重；③TCSS評分包括神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射和感覺評分3部分，總分0～19分，分值越高癥狀越嚴(yán)重；④血液流變學(xué)指標(biāo)：采用全自動血液流變儀全血黏度(BV)、血漿黏度(PV)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、纖維蛋白原(FIB)等，并進(jìn)行對比分析；⑤中醫(yī)證候積分：統(tǒng)計兩組患者氣陰兩虛兼血瘀證的中醫(yī)證候積分，包括肢體麻木或刺痛、腿足攣急、倦怠乏力、氣短懶言、口干多飲等癥，主癥按照無、輕、中、重依次記為0、2、4、6分；次癥按照無、輕、中、重依次記為0、1、2、3分。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《糖尿病性神經(jīng)病變診斷與治療》[10]及《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[11]制定臨床療效標(biāo)準(zhǔn)，顯效：患者肢體麻木或刺痛、倦怠乏力、腰膝酸軟等臨床癥狀均基本消失，NCV恢復(fù)正?；蜉^治療前提高≥2 m/s；有效：患者肢體麻木或刺痛、倦怠乏力、腰膝酸軟等臨床癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，NCV較治療前有所改善；無效：患者肢體麻木或刺痛、倦怠乏力、腰膝酸軟等臨床癥狀較前無改善，甚至加重，NCV無明顯變化?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組的臨床總有效率為91.7%，對照組的臨床總有效率為79.2%，觀察組與對照組的臨床總有效率分析結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 觀察組患者治療后MNCV及SNCV較治療前均顯著增加(P<0.05)，并且顯著高于對照組(P<0.05)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(m/s)

2.3 兩組患者治療前后MDNS評分、TCSS評分及中醫(yī)證候積分比較 治療后觀察組MDNS、TCSS評分及中醫(yī)證候總積分均明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后MDNS、TCSS評分及中醫(yī)證候積分(分)

2.4 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療后觀察組的BV、PV 、FIB及HCT均水平明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

3 討 論

DPN屬于感覺性周圍神經(jīng)病變，是糖尿病患者常見的并發(fā)癥，有超過50%的糖尿病患者會并發(fā)DPN[12-14]。臨床治療DPN多采用藥物控制血糖、抗氧化、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等，主要是控制血糖、對癥處理及治療神經(jīng)病變[15-16]。DPN 屬于中醫(yī)學(xué)“消渴病”的變證，根據(jù)其臨床表現(xiàn)多歸屬于“血痹”“不仁”“麻木”“痿證”范疇。DPN以虛實夾雜者多見，尤以氣陰兩虛、痰瘀阻絡(luò)，消渴病損耗氣血津液，陰液不足，陰損及氣致氣陰兩虛，不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，導(dǎo)致四肢末節(jié)不溫而痛；或陰損及陽，陽虛寒凝致血瘀，或氣虛無力推動血液運(yùn)行則致血瘀，因痰濕阻滯經(jīng)絡(luò)，肢體肌膚失養(yǎng)，而致麻木、疼痛。陰虛火旺，熬液成瘀：陰虛燥熱則血液濃粘，運(yùn)行不利而致血瘀內(nèi)成?！疤摗薄梆觥笔潜静∽罨镜牟C(jī)特點(diǎn)，治則當(dāng)以益氣化瘀為主。降糖祛瘀湯中黨參、黃芪為君，益氣扶正，升清化濁；白術(shù)、茯苓為臣，白術(shù)補(bǔ)氣健脾、燥濕利水，茯苓利水消腫、健脾止瀉、補(bǔ)益心脾、寧心安神；白術(shù)、茯苓配伍君藥補(bǔ)益脾肺，使氣血生化有源，還可益衛(wèi)固表，強(qiáng)化利水排膿之功。同時臣以當(dāng)歸，根據(jù)血為氣母之理，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)氣。赤芍清熱涼血、散瘀止痛；川芎行氣開郁、活血化瘀、止痛；紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛；三者皆為臣，活血化瘀，行滯痛經(jīng)，既能使瘀去新生，又可去補(bǔ)腎藥物的黏膩滯礙。桑寄生、威靈仙為佐，祛除風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、通絡(luò)止痛。生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津，既滋腎陰，又清血熱。葛根生津止渴，石斛滋陰以養(yǎng)肝，配伍茯苓可益氣生津。山藥補(bǔ)中益氣、消渴生津，白術(shù)、山藥配伍既可加強(qiáng)君藥黃芪、黨參補(bǔ)氣之功，又可增強(qiáng)健脾益腎之效。地龍為使，清熱平肝、熄風(fēng)止痙、通經(jīng)活絡(luò)?？v觀降糖祛瘀湯全方，益氣養(yǎng)陰、活血化瘀，使正氣得補(bǔ)，瘀血得化，脈絡(luò)暢通。本研究采用降糖祛瘀湯聯(lián)合α-硫辛酸治療DPN，治療后觀察組的癥候積分顯著低于對照組，觀察組的臨床療效明顯高于對照組，表明降糖祛瘀湯聯(lián)合α-硫辛酸可顯著改善氣陰兩虛兼血瘀證的中醫(yī)癥狀體征，促進(jìn)病情恢復(fù)。

DPN患者存在微循環(huán)障礙，血液循環(huán)障礙致使DPN患者肢體缺血缺氧。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芪可提高糖原合成酶的活性，從而對糖尿病發(fā)揮抵抗作用[17]。芍藥苷有抗血小板凝集、溶解血栓的作用，化瘀效果較好[18]。甘草可解痙鎮(zhèn)痛[19]，地龍水提液可以顯著延長機(jī)體內(nèi)的血小板血栓和纖維蛋白血栓的形成[20]。本研究結(jié)果也顯示，降糖祛瘀湯可以有效降低患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，BV、PV 、FIB及HCT水平均明顯降低，表明降糖祛瘀湯能有效改善DPN患者血液高凝狀態(tài)，祛瘀作用較強(qiáng)。