肖風(fēng)娟，姚艷玲，王麗芬

(1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安710003；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng)712046)

藥物流產(chǎn)作為早孕婦女終止妊娠的一種補(bǔ)救措施，因其損傷小、痛苦少而受到非意愿妊娠婦女的青睞，但易出現(xiàn)藥物流產(chǎn)不全等并發(fā)癥[1-3]。若發(fā)生宮內(nèi)組織物大量殘留易造成陰道長(zhǎng)時(shí)間出血、宮內(nèi)感染等不良反應(yīng)，不利于患者恢復(fù)[4]。針對(duì)藥物流產(chǎn)不全臨床常用清宮治療[5]，但其作為一種依靠醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及手感的手術(shù)療法，操作治療不當(dāng)易出現(xiàn)宮腔粘連，輸卵管粘連、堵塞不通，子宮內(nèi)膜變薄等風(fēng)險(xiǎn)，增加繼發(fā)性不孕的幾率，影響患者生殖健康[6]。中醫(yī)沒(méi)有“藥物流產(chǎn)不全”病名的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及此時(shí)患者的身體機(jī)能，多將其歸于“產(chǎn)后惡露不絕”的范疇，女性流產(chǎn)后氣隨血脫，氣隨津耗，無(wú)力推動(dòng)血運(yùn)行，瘀血阻滯胞宮則見(jiàn)宮腔殘留；治療以補(bǔ)氣活血祛瘀為原則，雖然臨床以生化湯方化裁辨證施治收效甚佳[7]，但計(jì)劃外妊娠群體龐大，仍有大量女性沒(méi)有得到有效治療，因此需要進(jìn)一步優(yōu)化治療方案避免清宮導(dǎo)致繼發(fā)性不孕的發(fā)生。本研究采用電針聯(lián)合生化湯加減有效減少了陰道出血時(shí)間，同時(shí)縮短了療程，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取陜西省中醫(yī)醫(yī)院婦科及針灸科門診2018年9月至2019年12月期間收治的確診為藥物流產(chǎn)不全的患者81例作為本次研究的研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字查表法產(chǎn)生隨機(jī)序列，信封法隨機(jī)分為生化湯組27例、電針組27例、針?biāo)幗M27例。生化湯組平均年齡(28.6±3.2)歲，平均懷孕次數(shù)(1.9±0.6)次，平均體重(51.2±4.8)kg；電針組平均年齡(29.5±2.8)歲，平均懷孕次數(shù)(1.7±0.5)次，平均體重(49.3±5.6)kg；針?biāo)幗M平均年齡(28.2±3.5)歲，平均懷孕次數(shù)(1.8±0.9)次，平均體重(52.6±3.7)kg；三組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)比分析。本研究經(jīng)過(guò)陜西省中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診宮內(nèi)早孕，藥物流產(chǎn)10 d后仍有陰道出血，B超示宮內(nèi)組織物殘留者；②年齡在18～40歲之間的健康婦女；③實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、肝腎功，心電圖均正常；④患者不愿意清宮或不能清宮，能接受并配合隨訪者；⑤自愿接受治療并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①宮外孕或可疑宮外孕；②有凝血障礙性疾??；③有抑郁、癲癇等精神病病史者。剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：①治療過(guò)程中服用其他藥物影響治療，發(fā)生不良反應(yīng)者；②未遵醫(yī)囑影響療效或安全性判定者；③受試者依從性差，在所有治療完成前，放棄繼續(xù)觀察治療者。

1.2 治療方法

1.2.1 生化湯組：采用生化湯加減治療，全當(dāng)歸24 g，川芎、桃仁各9 g，牛膝、續(xù)斷10 g，益母草20 g,炮姜、炙甘草各6 g。1劑/d，由陜西省中醫(yī)醫(yī)院制劑室提供，200 ml/袋，早晚各1袋溫服。連服7 d后復(fù)查B超。

1.2.2 電針組：采用針刺+子宮穴電針治療，針刺取穴：關(guān)元、氣海、子宮(雙)、歸來(lái)(雙)、血海(雙)、內(nèi)關(guān)(雙)、三陰交(雙)、合谷(雙)。針具：華佗牌0.35 mm×40 mm一次性無(wú)菌針灸針。操作：囑患者排空膀胱，仰臥于治療床上，解釋針灸操作步驟和電針感覺(jué);取穴部位常規(guī)消毒，合谷穴提插捻轉(zhuǎn)行補(bǔ)法，三陰交行瀉法，余穴常規(guī)針刺，得氣為度；得氣后連接電針，左側(cè)歸來(lái)-子宮穴為一組，右側(cè)歸來(lái)-子宮穴為一組，將兩組毫針針柄分別與電針儀導(dǎo)線相連，雙側(cè)子宮穴分別與正極相連，雙側(cè)歸來(lái)穴分別與負(fù)極相連，電針參數(shù)選擇連續(xù)波,頻率10/50 Hz，強(qiáng)度以患者所能接受的強(qiáng)度為宜，20 min后關(guān)電針儀起針。1次/d，20 min/次。治療7 d后復(fù)查B超。

1.2.3 針?biāo)幗M：采用生化湯加減與電針聯(lián)合治療，治療方法同生化湯和電針組。共治療7 d后復(fù)查B超。

注意事項(xiàng)：治療期間禁房事、盆浴、劇烈活動(dòng)，服藥期間保持心情舒暢，忌食生冷、油膩、辛辣刺激之品；治療期間出血量明顯超過(guò)平素月經(jīng)量或劇烈腹痛者，應(yīng)及時(shí)至醫(yī)院就診；三組患者治療期間宮內(nèi)殘留組織一旦排出，立即行B超檢查，殘留消失則終止治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①彩超：治療7 d后檢查，檢測(cè)宮內(nèi)殘留物的大小及排出與否；②陰道出血情況：記錄每次就診時(shí)及詢問(wèn)就診間期患者陰道出血情況；③轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間：隨訪至各組患者月經(jīng)來(lái)潮，對(duì)比觀察其時(shí)間有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；④痊愈時(shí)間：對(duì)比觀察三組患者臨床治愈時(shí)間，統(tǒng)計(jì)分析其有無(wú)顯著差異。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]制定。治愈：陰道出血停止，B超復(fù)查子宮內(nèi)組織物殘留消失；有效：陰道出血減少或停止，B超復(fù)查子宮內(nèi)組織物殘留減少；無(wú)效：陰道出血有或無(wú)，B超顯示子宮內(nèi)組織物殘留無(wú)變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料先用正態(tài)分布進(jìn)行檢驗(yàn)，符合要求者，用單因素ANOVA檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組臨床療效比較 經(jīng)治療，針?biāo)幗M的總有效率(96.3%)及治愈率(74.1%)和生化湯組(77.8%，44.5%)、電針組(81.4%，48.1%)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 三組臨床療效比較[例(%)]

2.2 三組觀察指標(biāo)比較 經(jīng)治療，針?biāo)幗M和生化湯組、電針組比較，陰道出血量減少，陰道出血時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；生化湯組與電針組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三組轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組觀察指標(biāo)比較

2.3 三組痊愈時(shí)間比較 經(jīng)治療，針?biāo)幗M的平均痊愈時(shí)間(4.3±1.2)d和生化湯組(6.8±1.3)d、電針組(6.5±1.5)d比較明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即電針聯(lián)合生化湯可縮短藥物流產(chǎn)不全的治療療程。

2.4 三組并發(fā)癥比較 經(jīng)治療，針?biāo)幗M和生化湯組、電針組比較，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 三組并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討 論

流產(chǎn)不全是人工流產(chǎn)常見(jiàn)并發(fā)癥，以藥物流產(chǎn)多見(jiàn)。有文獻(xiàn)報(bào)道子宮收縮不良是造成藥物流產(chǎn)后宮腔殘留的主要原因，平滑肌細(xì)胞中雌激素受體減少降低其對(duì)前列腺素的敏感性，導(dǎo)致子宮收縮受限，殘留組織排出不暢[10]。臨床診斷以藥流后10 d以上仍有陰道出血，B超檢查可見(jiàn)宮腔殘留組織為依據(jù)，如處理不及時(shí)可機(jī)化并黏附于子宮壁上，增加惡化風(fēng)險(xiǎn)[11]。目前臨床常用清宮手術(shù)處理，雖有效率高，但因其屬宮腔內(nèi)器械操作，一旦波及基底層將導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄，有損傷內(nèi)膜和肌層的風(fēng)險(xiǎn)，影響受精卵著床和月經(jīng)來(lái)潮[12]；且發(fā)生流產(chǎn)不全后陰道長(zhǎng)時(shí)間出血易滋生病菌，若再進(jìn)行清宮手術(shù)會(huì)增加繼發(fā)宮腔感染、粘連的幾率和風(fēng)險(xiǎn)，最終導(dǎo)致繼發(fā)性不孕的結(jié)局[13]。因此，對(duì)藥物流產(chǎn)不全患者采取更為安全有效的治療措施尤其關(guān)鍵。

藥物流產(chǎn)不全屬“胞衣不下”“產(chǎn)后惡露不絕”的范疇，其臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)與產(chǎn)后有相同之處。病機(jī)責(zé)之于氣虛、血瘀，患者藥流后長(zhǎng)時(shí)間陰道出血，血室正開，感受寒邪，寒凝血瘀閉阻胞宮；或因藥流耗傷正氣，氣虛運(yùn)血能力下降導(dǎo)致瘀血阻滯胞宮；或因情志不暢、氣機(jī)失運(yùn)以致胚胎殘留物無(wú)法順利排出宮腔，而藥流后氣虛固攝失司，瘀滯沖任，新血不得歸經(jīng)亦會(huì)延長(zhǎng)藥流不全后陰道出血時(shí)間[14-15]。究其病因病機(jī)，治療應(yīng)“勿拘泥于產(chǎn)后，勿忘于產(chǎn)后”，治以益氣化瘀為法，兼補(bǔ)脾腎助胎下行，方以生化湯化裁。方中重用當(dāng)歸，“治一切血，補(bǔ)一切老，破惡血，養(yǎng)新血”，可根據(jù)子宮功能狀態(tài)產(chǎn)生雙向調(diào)節(jié)作用；川芎“調(diào)眾脈，消瘀血”，為血中氣藥，以氣帥血行，氣血通暢促進(jìn)子宮收縮；因流產(chǎn)后患者多虛寒體質(zhì)，輔以炮姜溫補(bǔ)脾陽(yáng)，袪寒以助血行；炙甘草溫中健脾，續(xù)斷溫腎陽(yáng)，可治婦人產(chǎn)前后諸病，脾腎雙補(bǔ)；牛膝活血通經(jīng)，引敗血(藥)下行；益母草化瘀縮宮，促進(jìn)子宮收縮止血，防治藥流后感染[16]。諸藥合用，促瘀血排出，助新血再生,消炎止血。生化湯補(bǔ)氣活血化瘀由來(lái)已久，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)仍有部分患者療效差，治療時(shí)間長(zhǎng)，達(dá)不到理想的效果。

研究表明針刺能夠增強(qiáng)子宮收縮力，加快推動(dòng)胚胎組織的排出，瘀祛血止[17]。取穴關(guān)元、氣海、子宮、歸來(lái)、血海、內(nèi)關(guān)、三陰交、合谷。其中，子宮穴為婦科疾病經(jīng)驗(yàn)效穴，位于下腹部，針之直接作用于病位，通胞宮，化瘀滯，增強(qiáng)子宮有效收縮力，通過(guò)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)免疫力[18]，輔以電針加強(qiáng)子宮收縮強(qiáng)度[19]；關(guān)元、氣海為任脈要穴，任脈主胞宮，益氣行血，祛瘀不留滯；歸來(lái)、血海養(yǎng)血活血，促進(jìn)女子月經(jīng)的來(lái)潮；合谷、三陰交行氣活血，為催產(chǎn)要穴，針刺可產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)、增強(qiáng)子宮收縮以排出惡露，據(jù)統(tǒng)計(jì)為歷代醫(yī)家臨床墮胎中最常用的穴位[20]；諸穴合用，符合益氣化瘀的治療原則。針?biāo)幉⑹?，補(bǔ)氣調(diào)血下胎，進(jìn)一步加快患者宮腔殘留物排出，促進(jìn)身體盡早進(jìn)入良性循環(huán)，恢復(fù)健康。

研究結(jié)果表明電針聯(lián)合生化湯加減治療藥流不全療效確切，能夠減少陰道出血時(shí)間，縮短療程，是臨床治療藥流不全的有效方案，為中醫(yī)藥治療藥流不全的特色療法，值得臨床推行。但目前樣本量仍偏少，此后會(huì)加大樣本量的收集，同時(shí)注重針刺、中藥治療藥流不全機(jī)理研究。