廖江榮，鮮雪蕓，王 云，吳秀琳

(1.貴州航天醫(yī)院呼吸內(nèi)科，貴州 遵義 563000；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)與特勤科，重慶 400038)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是一種新型呼吸道傳染病[1-4],由新的β冠狀病毒引起[5]。一線臨床醫(yī)生在實踐中發(fā)現(xiàn),近20%的COVID-19患者會出現(xiàn)凝血功能異常；幾乎所有的重型和危重型患者存在凝血功能紊亂；部分COVID-19患者在疾病進(jìn)展過程中病情突然惡化，D-二聚體顯著升高，甚至出現(xiàn)猝死。針對普通型COVID-19患者是否也會出現(xiàn)凝血功能異常，以及D-二聚體水平是否跟患者核酸轉(zhuǎn)陰時間相關(guān)，本研究對湖北省鄂州市雷山醫(yī)院患者的凝血功能指標(biāo)、核酸轉(zhuǎn)陰時間相關(guān)性進(jìn)行了評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月21日至2月25日作者支援湖北省鄂州市雷山醫(yī)院時，該院的COVID-19住院患者74例作為研究對象，所有患者均為符合國家衛(wèi)生健康委員會診療方案中臨床分型為普通型患者，具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)核酸陽性；(2)典型的胸部影像學(xué)表現(xiàn)。

1.2方法 收集患者相關(guān)臨床資料，包括性別、年齡、流行病學(xué)史、診斷方法、既往史，檢測患者D-二聚體、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)等相關(guān)臨床指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1基本特征 74例患者，經(jīng)入組標(biāo)準(zhǔn)，排除1例輕型、1例重型患者，剩下72例患者，臨床特征見表1?；颊咂骄挲g為(53.31±15.48)歲，核酸轉(zhuǎn)陰時間為(17.37±4.58)d，治療時間為(23.74±8.06)d。

表1 普通型COVID-19患者的臨床特征(n=72)

2.2患者凝血功能檢測情況 72例普通型COVID-19患者均進(jìn)行核酸檢測，其中45例患者進(jìn)行D-二聚體和PT檢測，46例患者進(jìn)行APTT檢測。其中，患者D-二聚體水平明顯偏高和PT延長，而APTT仍在正常水平。見表2。

表2 患者凝血功能檢測情況

2.3凝血功能指標(biāo)與核酸轉(zhuǎn)陰時間相關(guān)性 D-二聚體、PT和APTT與核酸轉(zhuǎn)陰時間無相關(guān)性(P>0.05)。見圖1、表3。

表3 凝血功能指標(biāo)與核酸轉(zhuǎn)陰時間相關(guān)性

圖1 凝血功能指標(biāo)與核酸轉(zhuǎn)陰時間相關(guān)性

3 討 論

冠狀病毒屬鳥糞亞目冠狀病毒科，主要分為4類：α冠狀病毒感染哺乳動物(人冠狀病毒NL63),β冠狀病毒感染哺乳動物(嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒、中東呼吸綜合征冠狀病毒、蝙蝠冠狀病毒)，γ-氨基丁酸病毒感染鳥類(禽傳染性支氣管炎冠狀病毒)，δ-氨基丁酸病毒感染鳥類和哺乳動物(豬三角洲冠狀病毒)。新型冠狀病毒是感染人類包膜RNA冠狀病毒的第7個成員。盡管大多數(shù)冠狀病毒感染較輕，但包括新型冠狀病毒、嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒和中東呼吸綜合征冠狀病毒在內(nèi)的冠狀病毒感染可能較嚴(yán)重，甚至致命[6-14]。

現(xiàn)有調(diào)查結(jié)果顯示，大部分COVID-19患者均有發(fā)熱癥狀，普通型的COVID-19患者可能會因為物理降溫或藥物的因素出現(xiàn)失水，加之后期合并胃腸道癥狀較多(包括腹瀉、食欲減退等)，易導(dǎo)致機(jī)體非顯性和顯性失水嚴(yán)重，出現(xiàn)液體容量不足，而血液濃縮等進(jìn)一步增高血液黏稠度，最終成為靜脈血栓栓塞癥的危險因素之一[15]。此外，COVID-19患者炎癥細(xì)胞因子的釋放、激素和免疫球蛋白的應(yīng)用等，會導(dǎo)致促凝血和抗凝穩(wěn)態(tài)機(jī)制失衡，引起血液高凝；機(jī)械通氣、中心靜脈置管、手術(shù)等操作會導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷。因此，有必要檢測患者凝血功能。

本研究中，COVID-19患者D-二聚體水平明顯偏高和PT延長，APTT處于正常范圍,這與相關(guān)研究結(jié)果一致[16-20]。COVID-19相關(guān)靜脈血栓栓塞癥防治建議中指出：對于合并內(nèi)科疾病或外科情況的輕型、普通型患者，根據(jù)Padua或Caprini評估模型評估為靜脈血栓栓塞癥高危或中高?；颊?，如果沒有抗凝禁忌證，應(yīng)考慮藥物預(yù)防，建議首選低分子量肝素，原則上藥物預(yù)防使用時間至少為7～10 d，或直到危險因素去除[21]。

有研究表明，年齡與D-二聚體水平呈正相關(guān)[22]。D-二聚體和纖維蛋白降解產(chǎn)物水平增加、PT延長與新型冠狀病毒感染患者預(yù)后不良有關(guān)[23]，D-二聚體升高、PT延長和年齡增加與28 d病死率亦相關(guān)。因此，推測凝血功能與核酸轉(zhuǎn)陰可能存在一定的相關(guān)性。但本研究中結(jié)果顯示，普通型COVID-19患者D-二聚體水平與核酸轉(zhuǎn)陰時間無關(guān)。

有研究顯示，COVID-19患者可出現(xiàn)多種高滴度抗磷脂抗體的臨床現(xiàn)象，提示自身免疫紊亂與COVID-19患者凝血異常、血栓事件發(fā)生密切相關(guān)[24]。該研究結(jié)果提示，危重型COVID-19患者體內(nèi)存在多種機(jī)制導(dǎo)致高凝狀態(tài)，而抗磷脂抗體的出現(xiàn)加重了凝血異常，甚至有患者出現(xiàn)災(zāi)難性抗磷脂抗體綜合征。臨床應(yīng)重視對于此類患者的抗凝治療，必要時應(yīng)強(qiáng)化抗凝甚至聯(lián)合抗血小板治療，以降低血栓發(fā)生風(fēng)險?？沽字贵w出現(xiàn)，提示COVID-19患者體內(nèi)存在自身免疫紊亂現(xiàn)象，屬免疫風(fēng)暴的一部分，可能與患者免疫損傷存在相關(guān)性，增加感染者遠(yuǎn)期自身免疫性疾病的發(fā)病風(fēng)險。

本研究存在一定缺陷，一方面，本研究病例數(shù)僅為72例，且僅45例患者進(jìn)行D-二聚體和PT檢測，46例患者進(jìn)行APTT檢測。此外，本研究進(jìn)行回顧性分析時，暫未對同期的健康人群進(jìn)行對照研究，重型和危重型患者轉(zhuǎn)到定點專科醫(yī)院進(jìn)行治療后，無法獲得相應(yīng)的臨床數(shù)據(jù)。

綜上所述，普通型COVID-19肺炎患者存在凝血功能障礙，患者D-二聚體水平明顯升高，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性抗凝。