馬慧慧 韋偉 李俊芳 葛燕紅

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[1]，我國成人糖尿病發(fā)病率約為11.60%，位居慢性非傳染性疾病前3位，而2型糖尿病在糖尿病中的占比已超過了95%。同時(shí)，因長期血糖增高，易引起心、腦、腎、眼、足及周圍神經(jīng)病變。調(diào)查[2]顯示，10年糖尿病患者中并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)98%，危及患者健康。臨床治療2型糖尿病以藥物治療、胰島素治療及飲食運(yùn)動(dòng)管理為主，可實(shí)現(xiàn)對(duì)血糖水平的有效控制；但2型糖尿病治療效果與患者自我管理行為密切相關(guān)，科學(xué)有效的自我管理行為有助于血糖水平控制，減少并發(fā)癥發(fā)生[3]。本研究借助中文版糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）進(jìn)行評(píng)價(jià)，篩選患者自我管理行為的相關(guān)影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇醫(yī)院2018年1月—2020年1月收治的2型糖尿病患者200例為研究對(duì)象，納入條件：符合2型糖尿病防治指南提出的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；接受正規(guī)藥物治療或胰島素治療；認(rèn)知、溝通功能良好，且既往無精神病史；未出現(xiàn)影響自理能力的嚴(yán)重并發(fā)癥；簽署知情同意書。排除條件：妊娠期糖尿病患者；伴有惡性腫瘤或臟器功能異常；軀體活動(dòng)受限或喪失自理能力；中途退出研究。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

1.2.1 自我管理行為 選擇中文版糖尿病自我管理行為（SDSCA），量表包括5個(gè)方面，分別為飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖監(jiān)測(cè)管理、遵醫(yī)用藥管理、足部護(hù)理，其中飲食管理細(xì)分普通飲食、特殊飲食2方面，共12個(gè)管理?xiàng)l目，以過去1周內(nèi)條目行為出現(xiàn)天數(shù)為分值，分值0～7分，總分0～84分，如評(píng)分≤48分，則低水平，48～71分，則中等水平，72～84分，則高水平[4]。

1.2.2 心理痛苦 選擇中文版糖尿病痛苦量表（DDS），總量表重測(cè)信度為0.849，量表共4個(gè)維度，分別為情感負(fù)擔(dān)相關(guān)痛苦、醫(yī)生相關(guān)痛苦、生活規(guī)律相關(guān)痛苦、人際關(guān)系相關(guān)痛苦，共計(jì)17個(gè)條目，均采取6級(jí)評(píng)分法，分值范圍1～6分，總分17～102分，根據(jù)評(píng)分分級(jí)，17～33分，則無痛苦，34～51分，則中等痛苦，52分～102分，則重度痛苦[5]。

1.2.3 社會(huì)支持狀況 選擇社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，問卷共10個(gè)條目，劃分為3個(gè)維度，包括客觀支持（3個(gè)條目）、主觀支持（4個(gè)條目）及支持利用度（3個(gè)條目），其中第1～4條目、第8～10條目均采取4級(jí)評(píng)分法，分值1～4分，第5～7條目根據(jù)“來源數(shù)”計(jì)分，如量表總分＜22分，則社會(huì)支持不足，≥22分，則社會(huì)支持良好[6]。

1.2.4 家庭關(guān)懷度 選擇家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷（PAGA）進(jìn)行評(píng)價(jià)，問卷包括5個(gè)部分，分別為適應(yīng)度、情感度、親密度、合作度、成熟度，均采取3級(jí)評(píng)分法，分值范圍0～2分，根據(jù)評(píng)分分級(jí)，0～3分，則家庭功能嚴(yán)重障礙，4～6分，則家庭功能中度障礙，7～10分，則家庭功能良好[7]。

1.2.5 希望水平 選擇中文版HERTH希望量表（HHI）進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表Cronbach’s α系數(shù)為0.87，量表共3個(gè)維度，分別為實(shí)施主動(dòng)行動(dòng)、與他人保持親近關(guān)系、對(duì)現(xiàn)實(shí)未來的積極態(tài)度，共計(jì)12個(gè)條目，均實(shí)施4級(jí)評(píng)分，分值范圍1～4分，總分12～48分。如評(píng)分為12～23分，則低水平，24～35分，則中水平，36～48分，則高水平[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選擇SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多因素采取多元線性回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 量表評(píng)價(jià)結(jié)果

經(jīng)量表評(píng)價(jià)得到，糖尿病自我管理行為（SDSCA）評(píng)分為78.43±3.64分，中文版糖尿病痛苦量表（DDS）評(píng)分為55.49±3.78分，社會(huì)支持評(píng)定量表（SSRS）評(píng)分為24.68±2.47分，家庭關(guān)懷度指數(shù)問卷（PAGA）評(píng)分為8.84±1.13分，中文版HERTH希望量表（HHI）評(píng)分為37.54±3.75分。

2.2 2型糖尿病患者自我管理行為相關(guān)因素的單因素分析

2型糖尿病患者自我管理行為的相關(guān)因素有年齡、病程、文化水平、經(jīng)濟(jì)水平、并發(fā)癥情況、焦慮抑郁、心理痛苦、社會(huì)支持、家庭關(guān)懷度、希望水平、系統(tǒng)化健康教育（P＜0.05），見表1。

表1 2型糖尿病患者自我管理行為相關(guān)因素的單因素分析

2.3 自我管理行為相關(guān)影響因素的多元線性回歸分析

因變量為自我管理行為，自變量包括年齡、病程、文化水平、經(jīng)濟(jì)水平、并發(fā)癥情況、焦慮抑郁、心理痛苦、社會(huì)支持、家庭關(guān)懷度、希望水平、系統(tǒng)化健康教育。多元線性回歸分析顯示，年齡、病程、并發(fā)癥、心理痛苦、社會(huì)支持、家庭關(guān)懷度、希望水平、系統(tǒng)化健康教育為影響2型糖尿病患者自我管理行為的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 自我管理行為相關(guān)影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

本研究顯示，年齡、病程、并發(fā)癥、心理痛苦、社會(huì)支持、家庭關(guān)懷度、希望水平、系統(tǒng)化健康教育為影響2型糖尿病患者自我管理行為的影響因素，分析如下：年齡＞60歲、病程＜5年屬于2型糖尿病患者自我管理行為的相關(guān)影響因素；相較于中青年2型糖尿病患者老年患者自由時(shí)間更加充足，但因身體機(jī)能下降、記憶力退化，加之伴有其他慢性疾病困擾，老年患者自理能力受限，且對(duì)自我管理內(nèi)容及疾病信息的掌握程度偏低，自我管理水平下降。有研究顯示[9]，2型糖尿病患者的知信行水平與病程相關(guān)，且病程長患者的疾病診治經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)2型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率及危害性有深入認(rèn)識(shí)，能主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員工作，自我管理能力較強(qiáng)。有研究顯示[10]，2型糖尿病相關(guān)并發(fā)癥高達(dá)100多種，涉及心、腎、眼、足等重要臟器或系統(tǒng)，其中周圍神經(jīng)病變發(fā)生率約為59%，糖尿病腎病發(fā)生率約為20%～30%；糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)患者具有警示作用，能強(qiáng)化其自我管理意識(shí)，認(rèn)識(shí)到自我管理行為與并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)性。糖尿病心理是指患者因擔(dān)心糖尿病自我管理、情感負(fù)擔(dān)及社會(huì)支持而產(chǎn)生的負(fù)性情緒，相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示[11]，糖尿病心理痛苦發(fā)生率約為18%～45%，心理痛苦中高水平患者對(duì)疾病管理缺乏信心，存在“被疾病控制感”，對(duì)糖尿病自我管理存在抵觸或恐懼情緒。研究顯示，社會(huì)支持不足（＜ 22分）、家庭功能障礙（≤6分）屬于2型糖尿病患者自我管理行為的影響因素；社會(huì)支持包括主觀支持、客觀支持及支持利用度3方面，可分為直接支持、間接支持2個(gè)層面，間接支持層面對(duì)糖尿病患者自我管理行為的影響更為明顯，家人、朋友可通過各種間接支持方式為患者飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等方面管理提供幫助[12]。社區(qū)老年糖尿病患者中家庭功能良好占比約為59.2%，家庭關(guān)懷度反映了家庭成員對(duì)患者患病后變化的接受、適應(yīng)及支持情況，家庭功能良好情況下，家庭成員對(duì)患者病情變化、居家自護(hù)能力保持著高度關(guān)注，能實(shí)現(xiàn)對(duì)糖尿病患者飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理及血糖監(jiān)測(cè)行為的有效監(jiān)督[13]。研究顯示，希望水平低（12～23分）屬于2型糖尿病患者自我管理行為的影響因素。章喜枝[14]研究顯示，2型糖尿病患者希望水平評(píng)分為35.00±3.30分，處于中等水平；希望水平反映了疾病及治療困擾下患者的應(yīng)對(duì)態(tài)度，希望水平低則患者對(duì)2型糖尿病康復(fù)治療缺乏信心，自我管理行為難以得到保障，血糖控制效果差。2型糖尿病患者自我管理涉及飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理多方面內(nèi)容，而院內(nèi)健康教育與延續(xù)健康教育是患者獲取糖尿病知識(shí)及自護(hù)技能的重要途徑，有助于增強(qiáng)患者自我管理意識(shí)。尉穎等[15]研究顯示，健康教育對(duì)糖尿病患者積極自我管理態(tài)度形成有促進(jìn)作用，使其認(rèn)識(shí)到糖尿病自我管理的意義，繼而促進(jìn)自我管理行為轉(zhuǎn)變。

提升2型糖尿病患者自我管理水平的護(hù)理對(duì)策：

（1）雙軌同伴互助支持：研究面向2型糖尿病患者開展雙軌同伴互助支持，選拔糖尿病自我管理行為良好患者共10名為同伴互助小組組長，選拔標(biāo)準(zhǔn)：病程≥5年、無并發(fā)癥、糖尿病自我管理高水平、糖尿病知信行高水平，按“1+1+10”原則分組，即每10例2型糖尿病患者配備1名糖尿病自我管理行為良好患者、1名護(hù)理人員，基于微信平臺(tái)創(chuàng)建“線上交流微信群”，指導(dǎo)開展“線上”“線下”雙軌教育。①線上經(jīng)驗(yàn)交流：互助小組組長結(jié)合自護(hù)經(jīng)驗(yàn)及自我管理心得，編寫“抗糖日記”、“抗糖經(jīng)驗(yàn)貼”，共5則，涉及飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、藥物使用、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理5個(gè)方面，羅列“抗糖”過程中上述5方面存在的問題，介紹各問題應(yīng)對(duì)策略，周一至周五每天分享1則“抗糖日記”或“抗糖經(jīng)驗(yàn)貼”至微信群，其他成員學(xué)習(xí)并反饋問題；護(hù)理人員收集自我管理行為良好患者血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，以周數(shù)據(jù)為“點(diǎn)”繪制折線圖并分享至微信群，開啟語音通話，引導(dǎo)患者學(xué)習(xí)折線圖，分析數(shù)據(jù)波動(dòng)與自我管理行為的相關(guān)性，以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的激勵(lì)教育。②線下自護(hù)指導(dǎo)：組長根據(jù)小組成員時(shí)間組織線下活動(dòng)，每周1～2次，每次30～40 min，帶領(lǐng)組員練習(xí)糖尿病降糖操、十全甩手操。通過現(xiàn)場(chǎng)演示教授患者推拿按摩降糖法，包括按摩法、抹運(yùn)法、點(diǎn)按法，其中按摩法所涉穴位有中脘、章門、氣海、關(guān)元及中極，采取順時(shí)針旋轉(zhuǎn)按摩，每穴位30 s；抹運(yùn)法所涉部位有額、眼周、頰部、鼻唇溝，拇指指腹縱橫抹運(yùn)5～7次；點(diǎn)按法所涉穴位有印堂、承漿、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、風(fēng)池、合谷及足三里，采取點(diǎn)按法。

（2）并發(fā)癥警示教育 ：護(hù)理人員組織糖尿病自我管理中、低水平患者開展并發(fā)癥警示教育，具體如下：①血管病變模擬體驗(yàn)：護(hù)理人員指導(dǎo)患者穿戴特制“背心”，左右胸前各放置重2.5 kg的砂袋1個(gè)，并調(diào)節(jié)束帶、背部松緊帶，以模擬冠心病發(fā)作時(shí)胸部壓迫感、放射至背部壓迫感，并說明糖尿病性心血管病變率，如糖尿病患者心血管病變率為非糖尿病患者的2～4倍。②視網(wǎng)膜病變模擬體驗(yàn)：準(zhǔn)備3副糖尿病性視網(wǎng)膜病變模擬眼鏡，1副眼鏡中間有透明小孔，其他部位均為黃色，模擬糖尿病性白內(nèi)障視覺體驗(yàn)；一副采用透明磨砂鏡片，模擬糖尿病性視網(wǎng)膜病變?cè)缙谝曈X模糊體驗(yàn)；一副采取帶黑點(diǎn)鏡片，模擬糖尿病性視網(wǎng)膜病變中晚期視覺體驗(yàn)，指導(dǎo)患者佩戴眼鏡，體驗(yàn)并反饋感受，介紹糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)生率，約為8%～12%。③手足神經(jīng)病變模擬體驗(yàn)：患者單足捆綁2 kg重的砂袋步行，模擬足部神經(jīng)病變感受，佩戴無指針織手套、手掌固定裝置，根據(jù)患者要求開展手部活動(dòng)，如拿筆寫字等，模擬手部血管病變癥狀[16]。

綜上所述，2型糖尿病患者自我管理行為表現(xiàn)各異，且其影響因素復(fù)雜，臨床需加強(qiáng)教育引導(dǎo)，全面提升患者自我管理水平。