馬彥卓，李志文，汝磊生

逆向技術是開通冠狀動脈慢性完全閉塞病變（chronic total occlusion，CTO）的主要技術之一［1］，而逆向導絲進入正向指引導管實現導絲體外化是逆向技術成功的關鍵。主動迎接技術（active greeting technology，AGT）是將子母導管（4或5 Fr內導管）、Guidezilla延伸導管等深插入血管以建立正向通道，并與逆向導絲結合，從而快速實現逆向導絲體外化。研究發(fā)現，采用AGT可明顯提高冠狀動脈CTO患者經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的逆向開通率［2］。但有研究表明，因冠狀動脈管口異常、血管迂曲、鈣化等病變，因此在進行導管深插時可能發(fā)生冠狀動脈管口撕裂、血管內皮損傷、心肌缺血等不良事件［3-5］。Expressman導引延伸導管具有35 cm的交換管身，其長度可跨過主動脈弓（股動脈入路）和/或鎖骨下動脈（橈動脈入路），同軸性較好，同時可降低冠狀動脈管口損傷發(fā)生風險；此外，Expressman導引延伸導管具有變徑設計，即遠端10 cm處較細，可減小導管深插阻力，不僅可減輕血管內皮損傷，還可提高器械支撐力和操控性；此外，Expressman導引延伸導管頭端帶有側孔設計，可使血管在導管深插時仍能提供充足的前向血流，降低冠狀動脈缺血、嵌頓發(fā)生風險。本文報道1例采用Expressman導引延伸導管輔助AGT成功治療的左前降支CTO患者，以為該技術的臨床應用提供參考。

1 病例簡介

患者，男，70歲，因雙側鼻竇炎伴鼻息肉于2020-06-08就診于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院耳鼻喉科，擬行鼻息肉手術治療。術前常規(guī)心電圖檢查示：竇性心律，ST-T段異常；冠狀動脈CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查示左前降支近段鈣化，近中段充盈差，暫不宜行全身麻醉手術治療，故邀請心內科醫(yī)師會診后于2020-06-12轉入本院心內科進一步治療?；颊呒韧刑悄虿〔∈?年，長期口服鹽酸二甲雙胍治療，未規(guī)律監(jiān)測血糖。否認高血壓、冠心病病史。10余年前曾行雙側鼻息肉切除術。入院查體：體溫35.8 ℃，脈搏74次/min，呼吸頻率17次/min，血壓140/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心率74次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。雙下肢無水腫。心電圖檢查示：竇性心律Ⅰ avL，V3～6ST-T段異常。血壓多在166～185/84～87 mm Hg之間波動，血常規(guī)、電解質、肝腎功能等實驗室檢查指標未見明顯異常。心臟超聲檢查未見異常。初步診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；2型糖尿病；高血壓3級（極高危）。2020-06-15，患者行冠狀動脈造影示：左前降支自發(fā)出第一對角支后慢性完全閉塞，第一對角支近中段彌漫性狹窄50%～60%；左回旋支近中段狹窄60%，見圖1A、B；右冠狀動脈近中段狹窄60%，可見右冠狀動脈向左冠狀動脈發(fā)出的2級側支循環(huán)，見圖1C；而后行雙側對照造影，即送入7 F AL.1指引導管至右冠狀動脈，送入7 F EBU3.75指引導管至左冠狀動脈。根據患者血管病變情況發(fā)現正向開通閉塞血管難度較大，但因冠狀動脈的側支循環(huán)較好，故擬嘗試逆向開通左前降支病變，具體操作如下：首先在微導管支撐下沿右冠狀動脈送入導絲，見圖1D；逆向導絲順利通過側支循環(huán)到達左前降支近段閉塞段，但難以通過閉塞段進入正向指引導管，見圖1E；遂經左冠狀動脈正向沿第一對角支送入雙腔微導管，經側孔送入Sion Black導絲進入左前降支近段閉塞段，見圖1F；沿正向穿刺導絲送入Expressman導引延伸導管啟動AGT，建立正向通道，但在操作過程中需要注意調整導管與主動脈的同軸性，密切關注患者心電監(jiān)護情況和癥狀，防止因導管嵌鈍而引發(fā)室性心動過速、心室顫動；由于逆向導絲與正向通路的距離明顯縮短，因此較易操作逆向導絲順利進入正向延伸導管，見圖1G；跟進逆向微導管進入正向指引導管，見圖1H；正向送入Runthrough NS導絲沿逆向微導管進入左前降支遠端，見圖1I；應用Boston 2.0 mm X15球囊12～14個大氣壓擴張左前降支病變，選取2.5 mm×33.0 mm、2.75 mm×36.00 mm及3.0 mm×36.0 mm的支架植入左前降支病變處，采用Boston 3.0 mm X15球囊18～20個大氣壓行支架內后擴張，最后使左前降支血流恢復通暢，見圖1J。術中患者未訴任何不適，安全返回病房。手術時間約2 h，術中用造影劑碘克沙醇320注射液260 ml。術后1、3個月進行隨訪，患者無主要不良心血管事件發(fā)生。

圖1 患者冠狀動脈CT血管造影Figure 1 CTA of the patient

2 討論

冠狀動脈CTO是PCI最具挑戰(zhàn)性的疾病之一，AGT對提高CTO成功開通率至關重要［6］。但有研究表明，AGT操作復雜，冠狀動脈穿孔、心包填塞等不良事件發(fā)生率較正向途徑高［7］。此外，閉塞血管近端條件差或正向指引導管不同軸等問題均可導致逆向導絲體外化耗時、手術并發(fā)癥發(fā)生率高。因此，逆向導絲進入正向通道實現導絲體外化是AGT成功的關鍵。

隨著新器械的出現和技術的發(fā)展，逆向開通CTO的安全性和有效性明顯提高［8-11］。MOZID等［12］研究表明，正向使用Guideliner延伸導管深插可協(xié)助逆向導絲體外化。JUNBO等［2］研究亦表明，利用Guidezilla延伸導管或4 F子母導管深插建立正向通道可提高逆向導絲體外化成功率，但對于迂曲、成角等復雜的冠狀動脈病變患者，采用Guidezilla延伸導管深插雖可提高手術成功率，但易導致冠狀動脈缺血、動脈夾層，尤其深插細小、迂曲的冠狀動脈難度較大。與Guidezilla延伸導管相比，Expressman導引延伸導管具有較長的交換管身，可避免主動脈弓和/或鎖骨下動脈彎曲部位出現導管斜口處曲折及斷裂現象發(fā)生，同時減少器械進入導管的阻力；此外，Expressman導引延伸導管頭端直徑細并帶有側孔，使得血管在導管深插時仍能提供充分的前向血流，不易引起血管缺血、血管內皮損傷、血壓嵌鈍等不良事件，且操作性及安全性較好。本例患者在操縱逆向導絲進入正向指引導管時存在一定困難，此時采用Expressman導引延伸導管正向深插，建立正向通道并迎接逆向導絲，有助于逆向導絲快速進入正向通道并實現導絲體外化，且術后患者無主要心血管不良事件發(fā)生。

綜上，在PCI中應用Expressman導引延伸導管輔助AGT可使逆向導絲快速進入正向通道，實現導絲體外化，進而提高冠狀動脈CTO患者PCI治療成功率。

作者貢獻：馬彥卓進行文章的構思與設計，撰寫論文；汝磊生進行文章的可行性分析、論文及英文的修訂，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理；李志文進行文獻/資料收集、整理。

本文無利益沖突。