梅 玲, 譚 潮, 王嘉華, 張 轉(zhuǎn), 潘俊博, 王雪靜

(1. 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 揚(yáng)州, 225000; 2. 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225000;3. 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 揚(yáng)州, 225000; 4. 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 創(chuàng)傷中心, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

手術(shù)體位的擺放應(yīng)在充分暴露手術(shù)野的同時(shí)保持體位的穩(wěn)定性與安全性，避免對(duì)患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)造成不良影響，降低對(duì)肌肉、血管、神經(jīng)和皮膚造成損傷的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。目前，臨床多使用各種體位墊、手術(shù)床配件以及變換手術(shù)床的角度和方向等安置手術(shù)體位，基本上能滿(mǎn)足大多數(shù)手術(shù)的需要。跟骨手術(shù)多在側(cè)臥位下進(jìn)行，目前使用的傳統(tǒng)側(cè)臥位因雙下肢疊加和襯墊的影響，使得手術(shù)臺(tái)面形成“面包”狀拱形面，存在術(shù)中患肢擺放不穩(wěn)、器械容易滑落等問(wèn)題。本研究依據(jù)“隧道”原理設(shè)計(jì)了一款跟骨手術(shù)平臺(tái)，將患肢與健肢分別置于上、下2層空間，并與優(yōu)化前傳統(tǒng)側(cè)臥位進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般材料

“隧道”定向平臺(tái)的內(nèi)芯材料依據(jù)不同部件選用不同密度的海棉。底板選用低密度海棉，柔軟舒適; 小腿和大腿墊塊選用中密度海棉，起到支撐作用; 蓋板選用高密度海棉，作為手術(shù)臺(tái)面使用; 所有墊塊均使用防水皮革外套包裹。

1.2 結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)

依據(jù)“隧道”原理，結(jié)合下肢生理曲線(xiàn)[3], 設(shè)計(jì)組合式定向平臺(tái)，由底板、小腿前后側(cè)墊塊、大腿前后側(cè)墊塊、大小2塊蓋板組成。小腿前側(cè)長(zhǎng)方形墊塊，近底端20 cm處足形鏤空凹槽，在手術(shù)健肢與患肢核查中起主要定向作用，同時(shí)使足部安置更加舒適。大腿后側(cè)墊塊為梯形，輔助小腿定向，也更加貼合自然安置的大腿生理曲線(xiàn)。底板、墊塊和蓋板通過(guò)粘貼組合形成一個(gè)整體空心的矩形，將患肢與健肢分別置于上、下2層空間。蓋板具有一定的強(qiáng)度與硬度，用于支撐患肢并作為手術(shù)平面使用。

1.3 制作方法及尺寸

“隧道”定向跟骨手術(shù)平臺(tái)由體位墊縫制技術(shù)人員制作完成。海綿內(nèi)芯由機(jī)器壓模后縫制皮革外套包裹，皮膚接觸處以條索拉鏈封口。在大、小腿墊塊雙面與底板、蓋板單面粘貼處縫制粘貼體。

依據(jù)患者形體差異，制作大、小兩種型號(hào)。身高1.50～1.80 m的患者，使用小號(hào)“隧道”定向平臺(tái)，平臺(tái)長(zhǎng)85 cm, 寬55 cm, 高18 cm; 身高低于1.50 m的患者，建議使用小號(hào)“隧道”定向平臺(tái)，使用時(shí)去掉大腿墊塊和小蓋板即可; 身高超過(guò)1.80 m的患者，使用大號(hào)“隧道”定向平臺(tái)，尺寸調(diào)整為長(zhǎng)100 cm, 寬55 cm, 高21 cm。

1.4 使用方法

1.4.1 使用前評(píng)估: 依據(jù)患者體型選用合適型號(hào); 核查手術(shù)患肢左右側(cè); 檢查“隧道”定向平臺(tái)組件是否齊全。預(yù)先擺放好小腿墊塊位置并粘貼至底板，交換小腿前、后側(cè)墊塊的位置，將小腿前側(cè)墊塊翻轉(zhuǎn)，使足型凹槽足尖部朝向底板外側(cè); 交換大腿前、后側(cè)墊塊位置，將大腿后側(cè)墊塊翻轉(zhuǎn)，使梯形內(nèi)腰朝向底板中間。

1.4.2 先組合后置入: 麻醉后，將患者輕輕軸線(xiàn)翻轉(zhuǎn)，形成患肢在上的側(cè)臥位，常規(guī)固定軀干段。拎起鋪墊在健肢下的獨(dú)立布單，稍抬健肢，將預(yù)先依據(jù)左右肢方向已粘貼好小腿前后墊塊的定向平臺(tái)，由手術(shù)床尾向床頭端插入健肢與床面之間，底板上緣到達(dá)近髂前上棘處; 將健肢置于中空部位，使足部與足型凹槽吻合，膝關(guān)節(jié)自然彎曲，小腿與大腿呈150 °或自然伸直，粘貼大腿前后墊塊，獨(dú)立布單包裹健肢，大腿墊塊上蓋小蓋板，小腿墊塊上蓋大蓋板，患肢置于蓋板上，完成體位擺放。

1.4.3 先置入再組合: 麻醉前，將定向平臺(tái)底板置于患者身下，底板上緣到達(dá)近髂前上棘處，上鋪獨(dú)立布單。麻醉后，將患者輕輕軸線(xiàn)翻轉(zhuǎn)，形成患肢在上的側(cè)臥位，常規(guī)固定軀干段。依據(jù)左右肢方向，粘貼大、小腿前后墊塊于手術(shù)平臺(tái)上，將健肢置于中空部位，使足部與足型凹槽吻合，膝關(guān)節(jié)自然彎曲，小腿與大腿呈150°或自然伸直，獨(dú)立布單包裹健肢，大腿墊塊上蓋小蓋板，小腿墊塊上蓋大蓋板，患肢置于蓋板上，完成體位擺放。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

選取2016年3月—2019年12月跟骨手術(shù)患者70例，因“隧道”定向平臺(tái)于2017年12月制作完成, 2018年投入使用，故將2016年3月—2017年12月的43例跟骨手術(shù)患者設(shè)為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)側(cè)臥位跟骨手術(shù); 2018年1月—2019年12月的47例跟骨手術(shù)患者設(shè)為試驗(yàn)組，在“隧道”定向平臺(tái)上行跟骨手術(shù)。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般情況比較

對(duì)照組患者術(shù)中出現(xiàn)患肢滑動(dòng)、不穩(wěn)定，試驗(yàn)組患者患肢穩(wěn)定、無(wú)滑動(dòng); 對(duì)照組器械從手術(shù)臺(tái)面滑落多于試驗(yàn)組; 對(duì)照組醫(yī)護(hù)滿(mǎn)意人數(shù)少于試驗(yàn)組; 對(duì)照組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于試驗(yàn)組; 2組上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。2組患者體位安置時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.774)。見(jiàn)表2。本研究另選取30名健康志愿者，體驗(yàn)傳統(tǒng)側(cè)臥位體位墊與跟骨手術(shù)平臺(tái)的舒適性，志愿者認(rèn)為跟骨手術(shù)平臺(tái)感覺(jué)更舒適，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者手術(shù)效果比較

3 討 論

本研究對(duì)照組43例患者術(shù)中均出現(xiàn)患肢固定不穩(wěn)，“隧道”定向平臺(tái)則因受到健側(cè)下肢重力的關(guān)系而不易發(fā)生移位; 健側(cè)下肢固定于中空隧道中也不會(huì)發(fā)生移位。試驗(yàn)組47例患者在調(diào)整患肢位置時(shí)均未發(fā)生手術(shù)平臺(tái)的坍塌和移動(dòng)。擺放體位過(guò)程中，試驗(yàn)組患者足部與足型凹槽吻合，大腿后側(cè)放置墊塊，在手術(shù)健肢與患肢核查中起定向作用，更加確保手術(shù)安全。對(duì)照組43例患者術(shù)中放射顯影查看復(fù)位效果時(shí)，足部不能持久維持在固定位置。試驗(yàn)組47例患者使用“隧道”定向平臺(tái)后，足部可持久、穩(wěn)固地維持在固定位置，有充分時(shí)間讓醫(yī)生觀察復(fù)位效果。

術(shù)中器械滑落易導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，因此需要一個(gè)平臺(tái)來(lái)及時(shí)安置和更換器械，保證手術(shù)順利進(jìn)行[4]。對(duì)照組所有患者術(shù)中均發(fā)生器械滑落，這與手術(shù)中器械頻繁回收至器械臺(tái)導(dǎo)致醫(yī)生操作不便有關(guān)。試驗(yàn)組患者使用的跟骨手術(shù)平臺(tái)面平整、寬闊，物品、器械擺放安全、有序，未發(fā)生器械滑落的情況。跟骨手術(shù)傳統(tǒng)體位墊安置過(guò)程中，患者健肢會(huì)受到患肢重力和鉆、鑿等手術(shù)操作帶來(lái)的壓力和剪切力[5]。研究[6-7]認(rèn)為平臥位和俯臥位是引發(fā)壓瘡的危險(xiǎn)度最高的體位，其次是側(cè)臥位，最后是截石位。本研究選取30名健康志愿體驗(yàn)者，運(yùn)用角色扮演法[8]指導(dǎo)其體驗(yàn)不同體位安置方法的舒適性，結(jié)果是體驗(yàn)者均認(rèn)為“隧道”定向平臺(tái)安置的體位更舒適。分析原因?yàn)榛贾c健肢分別置于上層、下層空間，避免了相互重疊受壓的情況，健肢外踝和膝關(guān)節(jié)處所承受壓力明顯減輕; “隧道”定向平臺(tái)底板厚約3 cm，質(zhì)地為海綿且柔軟，也一定程度減輕了健側(cè)髂嵴處的壓力[9]。

試驗(yàn)組使用“隧道”定向平臺(tái)后解決了以往跟骨手術(shù)中遇到的許多問(wèn)題，例如解決了體位墊消毒問(wèn)題[10]，“隧道”定向平臺(tái)各組件使用防水皮革材質(zhì)做成外套，通過(guò)拉鏈開(kāi)口包裹內(nèi)芯使用，便于拆卸后清潔消毒。同時(shí)，“隧道”定向平臺(tái)也在一定程度上保證了手術(shù)的順利進(jìn)行，并對(duì)患者體位安置時(shí)間未造成明顯影響，保證了手術(shù)的實(shí)施。

綜上所述，“隧道”定向跟骨手術(shù)平臺(tái)解決了患肢滑動(dòng)、透視時(shí)患肢不穩(wěn)定、器械滑落等問(wèn)題，同時(shí)具有體位舒適性高的優(yōu)點(diǎn)，極大提高了醫(yī)護(hù)的滿(mǎn)意度，值得推廣使用。