王 瑛，張英劍，楊淑萍，馮玨利，李正偉

1)河南科技大學第一附屬醫(yī)院兒外科 河南洛陽 471000 2)洛陽市婦幼保健院婦產(chǎn)科 河南洛陽 471000

壞死性小腸結(jié)腸炎是新生兒常見胃腸道疾病，其臨床特征為腸道炎癥、損傷、壞死，嚴重時可發(fā)生腹膜炎、腸穿孔[1]。既往研究[2]顯示，其發(fā)病機制與早產(chǎn)、輸血、腸道菌群紊亂等多種因素有關。臍帶結(jié)扎是母胎分離的象征，臍帶結(jié)扎時機是圍生期的重要影響因素[3]。延遲臍帶結(jié)扎是指在胎兒分娩30 s后進行臍帶結(jié)扎[4]。傳統(tǒng)認為分娩30 s內(nèi)斷臍能夠降低產(chǎn)后出血風險，縮短胎盤滯留時間，但同時可能會降低新生兒血容量，引起并發(fā)癥[5]。延遲臍帶結(jié)扎能夠增加新生兒血容量，減少新生兒貧血[6-7]。本研究選取267例新生兒，旨在探討延遲臍帶結(jié)扎對壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象收集2018年3月至2020年3月河南科技大學第一附屬醫(yī)院兒外科收治的267例新生兒的資料。納入標準：單胎妊娠，胎齡28～42周，臨床一般資料完整。排除新生兒畸形，合并感染、溶血病，新生兒窒息，先天性腸道疾病，病情危重住院期間死亡，遺傳代謝性疾病的患兒。267例中，男159例，女108例，其中早產(chǎn)52例、足月產(chǎn)175例、過期產(chǎn)40例；經(jīng)影像學檢查確診為壞死性小腸結(jié)腸炎38例(結(jié)腸炎組)，其余229例為對照組。本研究經(jīng)該院倫理委員會同意，研究對象均簽署知情同意書。

1.2臍帶結(jié)扎方法延遲臍帶結(jié)扎組：出生60 s后結(jié)扎臍帶，不擠壓，新生兒身體位置明顯低于產(chǎn)婦和胎盤位置(產(chǎn)床和接生臺高度相差15 cm)。對照組：出生15 s后內(nèi)結(jié)扎臍帶，其他處理與延遲臍帶結(jié)扎組相同。

1.3新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的治療確診為新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎后，患兒禁止入食并予胃腸減壓，禁食時間按照患兒自身病情決定，一般8～12 d，病癥較輕患兒禁食5～6 d。若腹脹消失、大便潛血轉(zhuǎn)陰、臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，可恢復患兒飲食。當再出現(xiàn)腹脹嘔吐癥狀時，再次進行禁食和胃腸減壓，并及時應用靜脈營養(yǎng)加強支持治療以維持患兒內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，給予有效抗生素進行抗感染治療等。

1.4觀測指標

1.4.1 一般資料的收集 收集的產(chǎn)婦資料包括：喂養(yǎng)方式，妊娠期基礎疾病(糖尿病、高血壓)，胎膜早破發(fā)生情況等。收集的新生兒資料包括：出生體重(≤1 500 g為極低體重兒)，斷臍方式，是否早產(chǎn)兒，是否先天性心臟病、高膽紅素血癥、敗血癥，益生菌使用情況，是否輸血。

1.4.2 新生兒白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血清C反應蛋白(CRP)水平檢測 新生兒出生24 h內(nèi)抽取靜脈血5 mL于抗凝管中，3 500 r/min離心10 min，取上清，置于低溫冰箱中冷藏待測。采用全自動血細胞分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)測定白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)。使用全自動生化分析儀及配套試劑盒(BS-480)用免疫比濁法測定血清CRP水平，試劑盒購自深圳邁瑞生物醫(yī)療公司。白細胞計數(shù)≥20×109個/L為升高；血小板計數(shù)≤100×109個/L為降低；CRP水平≥7 mg/L為升高。

1.5統(tǒng)計學處理應用SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)分析。兩組新生兒發(fā)病日齡的比較采用兩獨立樣本的t檢驗，其他指標的比較采用χ2檢驗。采用logistic回歸分析探討新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生的影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料的比較見表1。結(jié)腸炎組極低體重兒、胎膜早破、輸血、白細胞計數(shù)升高、血小板計數(shù)降低、CRP水平升高患兒比例均高于對照組，延遲臍帶結(jié)扎、高膽紅素血癥、使用益生菌患兒比例低于對照組(P<0.05)。

表1 兩組一般資料的比較

2.2新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生的影響因素根據(jù)表1結(jié)果和專業(yè)判斷，選取延遲臍帶結(jié)扎、極低體重兒、胎膜早破、高膽紅素血癥為自變量(否=0，是=1)，以新生兒是否發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎為因變量(否=0，是=1)，采用逐步法進行l(wèi)ogistic回歸。設定α排除=0.10，α準入=0.05。結(jié)果(表2)顯示，極低體重兒、胎膜早破是新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生的危險因素，延遲臍帶結(jié)扎、高膽紅素血癥是保護因素。

表2 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生的影響因素的logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

壞死性小腸結(jié)腸炎是由多種因素作用于新生兒胃腸道引起腸黏膜及血液功能發(fā)生改變，導致腸道菌群失調(diào)，損傷腸壁，最終引起缺血缺氧性壞死[8]。分析新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生的影響因素，對早期預防、治療及改善預后具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，極低體重兒、胎膜早破是新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生的危險因素，延遲臍帶結(jié)扎、高膽紅素血癥是保護因素。

據(jù)相關研究[9]報道，新生兒體重越小，發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的風險越大，極低體重兒發(fā)病率為6%～7%。本研究結(jié)果也顯示，極低體重兒是新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生的危險因素。低出生體重兒抵抗力低下，腸道發(fā)育不成熟，是引起壞死性小腸結(jié)腸炎的誘因之一。當?shù)腕w重兒出現(xiàn)敗血癥或其他感染時可損傷腸道黏膜，引發(fā)病理改變；還能激活免疫細胞，產(chǎn)生細胞因子，促進白細胞聚集及炎癥反應，最終導致壞死性小腸結(jié)腸炎。胎膜早破最主要的并發(fā)癥是早產(chǎn)。早產(chǎn)兒腸道的屏障結(jié)構(gòu)及功能均未成熟，腸道固有免疫的缺陷以及異常細菌的腸道內(nèi)定植均可導致壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。腸道菌群失調(diào)也是壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生的重要原因[10-11]。研究[12-13]表明母乳喂養(yǎng)和加強腸內(nèi)營養(yǎng)可降低極低出生體重兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生率。膽紅素能夠抗氧化，清除因氧化物損害產(chǎn)生的血漿自由基，本研究結(jié)果顯示，高膽紅素血癥能夠減少小兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生。

胎兒娩出后，部分血液由胎盤輸注給新生兒，稱為胎盤輸血。輸血量越大，對胎兒向新生兒過渡的幫助越大。過早結(jié)扎臍帶可能造成血液積聚于胎盤內(nèi)，致胎盤剝離困難，可能增加母嬰間輸血，增加母嬰血型不合帶來的損傷風險。延遲臍帶結(jié)扎可以增加胎盤輸注，提高早產(chǎn)兒血容量，使重要的組織、器官血流灌注充分，防止因局部組織缺血、缺氧引起并發(fā)癥發(fā)生；胎盤殘留血量減少，胎盤剝離更容易，縮短第三產(chǎn)程，減少產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量。延遲臍帶結(jié)扎能夠增加新生兒血容量，減少貧血發(fā)生率，增加膽紅素生成[14]。國外多數(shù)研究[15-16]顯示，延遲臍帶結(jié)扎能夠增加新生兒處周血血紅細胞比容及血紅蛋白水平。有研究[7,17]分析發(fā)現(xiàn)，延遲臍帶結(jié)扎可增加造血干細胞，增強新生兒免疫力，減少輸血風險和敗血癥的發(fā)生，進而降低新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生風險。延遲臍帶結(jié)扎結(jié)合催產(chǎn)素可增加胎盤向胎兒的血液灌注量，有效預防新生兒貧血，降低臍帶斷端出血量，促進臍帶創(chuàng)面愈合及自然脫落。

綜上，延遲臍帶結(jié)扎可以降低新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生風險，具體的斷臍時機還需要進一步探討。