劉柳蔭，薛夢圓，王 芳，陳 卓，谷元廷

鄭州大學第一附屬醫(yī)院乳腺外科 鄭州 450052

在我國，乳腺癌的發(fā)病率與病死率均居惡性腫瘤的第1位[1]，其發(fā)病率占我國女性新發(fā)惡性腫瘤的15%[2]。鈣化灶是乳腺癌的常見征象，鉬靶檢查是發(fā)現乳腺鈣化與否的一種較為靈敏的手段；行鉬靶檢查時，如有可疑鈣化出現，則需要進一步行手術以明確其病理性質。根據美國放射學會制定的乳腺BI-RADS分級(第5版)，良性鈣化包括棒狀、爆米花樣、粗大、血管性鈣化；而可疑鈣化是指不定形鈣化、粗糙不均質鈣化、細小多形性鈣化及細線樣或細線樣分支狀鈣化[3]。作者對有無可疑鈣化的乳腺癌患者的臨床病理特點進行對比，以期發(fā)現其內在聯(lián)系，幫助臨床工作者在遇到此類疾病時，能夠迅速掌握該疾病特點，為制定個體化治療方案提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象收集2018年1月至12月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院經病理證實為乳腺癌的病例308例，均為女性患者，年齡26～82歲。其中鉬靶提示可疑鈣化的病例194例(可疑鈣化組)，無可疑鈣化的病例114例(無可疑鈣化組)。收集患者的全部資料，包括影像學檢查、病理學檢查等。排除標準：①術前影像學檢查不完善者。②有其他臟器的惡性腫瘤患者。

1.2方法對患者行鉬靶檢查，明確病灶是否有可疑鈣化及鈣化灶的形態(tài)。根據鈣化的形態(tài)并結合其他檢查，對高度懷疑惡性的患者行乳房腫物切除術或乳房鈣化灶切除術，術后切除組織均送病理檢查明確病變性質及病理學特征。根據病理結果確定后續(xù)手術方案。

1.3臨床分析指標切除組織均進行HE和免疫組化染色。根據美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer,AJCC)編寫的《第8版AJCC癌癥分期手冊》[4]中對乳腺癌的TNM分期，本研究將腫瘤直徑以2 cm為劃分點，將淋巴結轉移個數以3個為劃分點。根據中國臨床腫瘤學會發(fā)布的《乳腺癌診療指南》，將雌激素受體(estrogen receptor，ER)和孕激素受體(progesterone receptor，PR)的陽性閾值定為免疫組化中表達量≥1%，將人表皮生長因子受體-2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)陽性定義為免疫組化結果為“”或熒光原位雜交檢測結果為陽性。將Ki-67<15%定義為低表達，≥15%定義為高表達[5]。根據ER、PR、HER-2、Ki-67的表達程度，將乳腺癌分為Luminal A型、Luminal B型、Her-2過表達型、三陰性4種類型。根據分子分型標準將病例進行分類。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 26.0對所得數據進行分析，應用χ2檢驗分析可疑鈣化與臨床特征的關系以及浸潤性乳腺癌可疑鈣化與病理指標的關系，應用Pearson列聯(lián)系數分析鈣化形態(tài)與乳腺癌分子分型及腫瘤的生物學特征之間的關聯(lián)性。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組患者臨床特征比較見表1。

2.2浸潤性乳腺癌可疑鈣化情況與病理指標、病理分級及分子分型的關系ER、PR的表達與浸潤性乳腺癌可疑鈣化無關，而HER-2、Ki-67的表達及分子分型與鈣化有關，見表2。

2.3鈣化形態(tài)與浸潤性乳腺癌分子分型及腫瘤生物學特征之間的關系詳見表3～6。

表1 兩組患者臨床特征比較 例(%)

表2 浸潤性乳腺癌可疑鈣化與病理指標、病理分級及分子分型的關系 例(%)

表3 鈣化形態(tài)與浸潤性乳腺癌分子分型的關系 例(%)

表4 鈣化形態(tài)與腫瘤直徑的關系 例(%)

表5 鈣化形態(tài)與淋巴結轉移的關系 例(%)

表6 鈣化形態(tài)與病理分級的關系 例(%)

3 討論

鈣化是乳腺癌的常見征象，有時是唯一征象。有研究[6]表明，具有鈣化的乳腺癌患者的生存率降低，疾病復發(fā)的風險升高；故研究乳腺癌有無可疑鈣化時的特點，以及鈣化型浸潤性乳腺癌的鈣化形態(tài)與乳腺癌分子分型及腫瘤生物學特征，可幫助臨床醫(yī)生在遇到此類疾病時，能夠快速掌握其臨床及病理特點，為制定下一步治療方案提供參考。乳腺鈣化的形成機制可能是通過上皮細胞向間充質細胞轉化而獲得間充質細胞形態(tài)和分子特征的乳腺癌細胞，在骨形態(tài)發(fā)生蛋白家族分子的誘導下呈現出成骨樣表型，這些細胞被稱為BOLCs，其具有產生和分泌羥磷灰石組成乳腺鈣化的能力[7]。有研究[8-9]通過分析鈣化的成分與腫瘤良惡性的關系，發(fā)現Ⅰ型鈣化由草酸鈣組成，通常存在于良性鈣化中；而Ⅱ型鈣化由羥基磷灰石形式的磷酸鈣組成，可能存在于良性或惡性鈣化中。目前的臨床成像技術還不能準確地區(qū)分Ⅰ型和Ⅱ型鈣化，因此不能確定鈣化性質。在影像學檢查中如果能判定乳腺的鈣化成分，將減少需要進行有創(chuàng)檢查或手術患者的數量。Rominger等[10]對40項研究進行薈萃分析發(fā)現，在10 665名發(fā)現乳房有鈣化灶的乳房腫瘤患者中，合并粗大不均質鈣化的惡性率為13%，合并無定形或模糊鈣化的惡性率為27%，合并多形性鈣化的惡性率為50%，合并細線狀鈣化的惡性率為78%。鑒于此，患者合并可疑鈣化罹患乳腺癌的概率大于合并良性鈣化的患者，故研究患者的可疑鈣化對指導患者的診療有一定的臨床意義。

本研究中共收集308例乳腺癌患者，其中包含浸潤性乳腺癌279例和原位癌29例。臨床工作中，在浸潤性乳腺癌中探討病理學指標的意義較大，故本研究主要針對浸潤性乳腺癌的病理指標進行探討。ER、PR指標是重要的病理學指標，ER是乳腺上皮細胞中存在的一種蛋白質成分，可通過進入細胞核引起一系列生物反應；PR是ER作用于染色體后新合成的另一種蛋白質，可以調節(jié)乳腺上皮細胞的生長；ER、PR激素受體陰性的乳腺癌患者其總生存率也隨之下降[11]。有學者[12]研究發(fā)現，僅有腫塊組患者ER、PR陽性率高于合并有鈣化組患者。孫曉寅等[13]認為存在鈣化患者的ER、PR陽性表達率均低于不存在鈣化者。本研究結果顯示ER、PR的表達情況與可疑鈣化無明顯相關性(樣本量的差異可能是造成各學者間研究結果不同的原因)。

HER-2是人表皮生長因子受體家族中的一員，定位于人類17號染色體q21位置。Her-2陽性乳腺癌更具侵襲性，故當其過表達時，預后較差[14]。HER-2表達與TNM分期、腫瘤大小、淋巴結轉移呈正相關[15]。Naseem等[16]研究發(fā)現，HER-2陽性患者更有可能有乳房細小鈣化。一項關于年輕乳腺癌患者(20歲≤年齡≤45歲)的研究[17]發(fā)現，在乳腺的X射線檢查中，鈣化與HER-2的表達有關聯(lián)。另有學者[18]研究發(fā)現可通過鈣化灶(BI-RADS 3-5級)預測HER-2表達情況，鈣化灶范圍>2 cm、直徑>0.5 mm是HER-2亞型的獨立預測分子。本研究發(fā)現，HER-2的表達與鈣化有明顯相關性。

Ki-67是一種與細胞周期有關的抗原，它與細胞增殖、分化程度、預后等密切相關[19]。有學者[20]研究發(fā)現，Ki-67的表達水平與乳腺的X射線表現有關，Ki-67陽性表達的患者中，有鈣化者多于無鈣化者。另有其他研究[21-22]表明，Ki-67表達越高，提示腫瘤惡性程度越高，腫瘤細胞生長越快，浸潤轉移程度越高，臨床預后越差。本研究發(fā)現Ki-67的表達與可疑鈣化有相關性，提示腫瘤增殖速度可能與鈣化的形成存在關聯(lián)，可能存在某一截斷值，此問題有待進一步探索。

乳腺鈣化形態(tài)是臨床醫(yī)師做出判斷時的重要參考指標，Cen等18]通過對485名乳腺癌患者研究發(fā)現，不定形鈣化和粗糙不均質鈣化是Luminal A型的獨立預測因素；不定形鈣化或粗糙不均質鈣化與多形性鈣化或線樣分支狀鈣化相比，前兩者與Luminal A型更高的發(fā)病率相關。周晶等23]對96例乳腺癌患者研究發(fā)現，Luminal A型乳腺癌在X線片中鈣化形態(tài)以粗糙不均質形多見。本研究發(fā)現鈣化形態(tài)與乳腺癌分子分型無相關性。

此外，本研究尚存在其他不足之處：①樣本量較小，限制了預后分析。②本研究為回顧性分析，可能存在混淆偏倚。有關乳腺癌可疑鈣化的探討可進行前瞻性分析，以確保研究計劃周密、觀察指標合理，并嚴格按設計要求詳細記錄臨床資料。③本研究可進行多中心研究，使研究結果更具證明力和說服力。

研究乳腺癌是否具有鈣化的臨床及病理特點，可幫助臨床工作者在遇到相關病種患者時，能夠迅速掌握該疾病特點，為制定個體化治療方案提供參考。其中，對于鈣化型浸潤性乳腺癌患者，進一步研究鈣化與乳腺癌的分子分型及腫瘤生物學特征對于臨床工作有參考意義。是否可以通過在術前檢查階段判斷鈣化的類別進而判定腫瘤性質，從而減少對患者的有創(chuàng)性檢查是有待深入研究的方向。