鄭盈盈，劉 洋，王 梅，王憲英

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科，河北 石家莊 050000)

冠心病心絞痛是由于冠狀動脈粥樣硬化造成心肌細(xì)胞缺血和缺氧，與冠狀動脈供血不足有密切關(guān)系，可導(dǎo)致猝死、心肌梗死和其他不良事件[1]。治療冠心病心絞痛的基石是抗心絞痛藥。其中，硝酸酯類藥物因起效迅速而應(yīng)用廣泛，尤其是單硝酸異山梨酯片為冠心病心絞痛患者的常用處方藥[2]。但是最近有研究結(jié)果表明，長期持續(xù)使用單硝酸異山梨酯片可能會對冠心病患者的內(nèi)皮功能造成一定的影響[3]。因此，臨床上迫切需要更安全、有效的藥物用于冠心病心絞痛的治療。麝香保心丸為基于中藥理論研發(fā)的一種中成藥，被廣泛用于治療冠心病心絞痛，其主要成分為麝香、人參、肉桂和蟾蜍等[4]。與單硝酸異山梨酯片相比，麝香保心丸治療冠心病心絞痛的有效性、安全性缺乏大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。故本研究通過薈萃分析(Meta分析)，系統(tǒng)評價麝香保心丸與單硝酸異山梨酯片治療冠心病心絞痛的有效性和安全性，以期為麝香保心丸在臨床上的應(yīng)用提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)。

1.1.2 研究對象：臨床診斷為冠心病心絞痛的患者，年齡、性別不限。

1.1.3 干預(yù)措施：研究組的干預(yù)措施為單獨(dú)使用麝香保心丸或在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用麝香保心丸；對照組的干預(yù)措施為單獨(dú)使用單硝酸異山梨酯片或在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用單硝酸異山梨酯片。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)：(1)臨床療效。有效，在相同的勞累程度情況下，患者心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%；無效：患者心絞痛發(fā)作次數(shù)減少<50%。(2)心電圖療效。有效：治療后，患者的臨床癥狀基本減輕，心電圖ST-T回升>0.05 mV；無效，患者臨床癥狀、靜息心電圖無改善[5-6]。(3)不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(2)會議論文、綜述以及數(shù)據(jù)不完整的研究；(3)非隨機(jī)對照研究；(4)干預(yù)措施不相符的研究；(5)動物實(shí)驗(yàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

檢索如下數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和PubMed，搜集單硝酸異山梨酯片與麝香保心丸治療冠心病心絞痛的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時限為從建庫至2020年1月；中文檢索詞為“單硝酸異山梨酯片”“麝香保心丸”和“冠心病心絞痛”等，英文檢索詞為“Isosorbide Mononitrate”“Shexiang Baoxin Pill”“Coronary heart disease”和“Angina”等，必要時將檢索詞用“and”或“or”進(jìn)行組合，或在檢索詞結(jié)果中進(jìn)行檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究人員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)的閱讀和篩查；如遇分歧，則通過討論或交由第3名研究人員進(jìn)行解決。提取的資料為：研究的作者、發(fā)表年份、患者例數(shù)、年齡、病程、臨床治療有效率、心電圖有效率以及不良反應(yīng)發(fā)生率等。

1.4 偏倚風(fēng)險評價

由2名研究人員采用Cochrane系統(tǒng)推薦的風(fēng)險偏倚評價工具，獨(dú)立評價納入研究的質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

利用RevMan 5.3軟件對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計分析，其中二分類變量、連續(xù)性變量分別以比值比(OR)、均數(shù)差(MD)為效應(yīng)值。各研究之間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)評價，α=0.1為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，以I2統(tǒng)計量定量判斷納入研究的異質(zhì)性[7]。若I2<50%、P>0.1，則表明研究之間無差異，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若I2≥50%、P<0.1，則說明研究之間存在差異，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。通過漏斗圖評估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果

初始檢索獲得文獻(xiàn)483篇，經(jīng)過剔除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀全文篩選后，最終納入16篇文獻(xiàn)[8-23]，均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果Fig 1 Literature screening process and results

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的16篇文獻(xiàn)[8-23]的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Tab 1 Basic characteristics of included literature

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險評價

納入16項RCT研究中，有3項研究提及采用RCT方法，有1項研究采用單盲法。納入研究的偏倚風(fēng)險評價見圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 臨床治療有效率：11篇文獻(xiàn)[9-14，19-23]的結(jié)局指標(biāo)中包含臨床療效，共1 450例患者。由于納入研究之間無異質(zhì)性，因此采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，研究組患者的臨床治療有效率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=3.47，95%CI=2.45～4.91，P<0.000 01)，見圖3。

圖3 兩組患者臨床治療有效率比較的Meta分析森林圖Fig 3 Meta-analysis of comparison of clinical effective rate between two groups

2.4.2 心電圖有效率：13篇文獻(xiàn)[8-13，15-16，18-21，23]的結(jié)局指標(biāo)中包含心電圖改善情況，共1 688例患者。由于納入研究之間的異質(zhì)性較小，因此采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，研究組患者的心電圖有效率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=2.40，95%CI=1.88～3.07，P<0.000 01)，見圖4。

圖4 兩組患者心電圖有效率比較的Meta分析森林圖Fig 4 Meta-analysis of comparison of ECG efficacy between two groups

2.4.3 不良反應(yīng)：11篇文獻(xiàn)[8-10，12-17，20，22]的結(jié)局指標(biāo)中包含患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，共1 470例患者。由于納入研究之間無異質(zhì)性，因此采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，研究組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.24，95%CI=0.15～0.39，P<0.000 01)，見圖5。

圖5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較的Meta分析森林圖Fig 5 Meta-analysis of comparison of incidence of adverse drug reactions between two groups

2.5 發(fā)表偏倚評估

采用漏斗圖對結(jié)局指標(biāo)臨床治療有效率的偏倚性進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對稱點(diǎn)分散分布，表明納入研究的發(fā)表偏倚風(fēng)險較小，見圖6。

圖6 臨床治療有效率的漏斗圖Fig 6 Funnel plot of clinical effective rate

3 討論

冠心病心絞痛是由于心肌細(xì)胞的供需瞬間失衡導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血、缺氧，冠心病心絞痛的主要發(fā)生機(jī)制為冠狀動脈痙攣[24]。單硝酸異山梨酯片因起效迅速而被廣泛應(yīng)用于冠心病心絞痛的治療，其不僅可以擴(kuò)張動靜脈減少心臟的前后負(fù)荷，也可以擴(kuò)張正常或狹窄的冠狀動脈，改善心肌缺血和心室收縮功能[25]。麝香保心丸為治療冠心病心絞痛的常用中成藥，其主要成分為麝香、人參、蘇合香脂、肉桂、牛黃、冰片和蟾蜍分泌物等；麝香為君藥，其主要作用為鎮(zhèn)痛、清除側(cè)枝阻塞；人參和蘇合香脂為臣藥，其中人參的主要作用是補(bǔ)氣和生津，是維持生命的基本物質(zhì)之一，蘇合香脂性質(zhì)溫和，可增強(qiáng)君藥的作用；蟾蜍分泌物、牛黃和冰片為輔藥，蟾酥分泌物可用于鎮(zhèn)痛和引起心臟復(fù)蘇，牛黃可以使心臟恢復(fù)活力，肉桂具有通行氣血經(jīng)脈、止痛的作用；冰片為引藥，可以輔助君藥使心臟復(fù)蘇和緩解疼痛；以上藥物協(xié)同作用，可以達(dá)到益氣強(qiáng)心、活血化瘀、緩解疼痛等功效[26]。研究結(jié)果表明，麝香保心丸能夠擴(kuò)張冠狀動脈，減小心肌梗死面積，防止心室重構(gòu)，抑制血管壁的炎癥，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊[27]。

本次Meta分析結(jié)果顯示，研究組患者的臨床療效和心電圖改善情況較對照組更好，且發(fā)生不良反應(yīng)的患者數(shù)較少。說明麝香保心丸減少心絞痛發(fā)作次數(shù)、改善心電圖的效果強(qiáng)于單硝酸異山梨酯片，且安全性良好。

本研究存在的局限性：雖然納入的16項研究之間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，但是研究質(zhì)量偏低，僅3項研究對隨機(jī)方法進(jìn)行了描述，1項研究采用了盲法，因此，可能對所得結(jié)果產(chǎn)生影響。

綜上所述，麝香保心丸治療冠心病心絞痛，在臨床療效、心電圖改善情況方面均優(yōu)于單硝酸異山梨酯片，且不良反應(yīng)較少，用藥較安全。但是受納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量和數(shù)量的限制，還需要更多大樣本、多中心的RCT來進(jìn)一步驗(yàn)證麝香保心丸的有效性和安全性。