李萍萍，彭麗珊，趙細(xì)輝，張乾泉

(貴州省人民醫(yī)院 a.超聲科;b.影像科,貴陽 550002)

兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入是妊娠中晚期急重癥，可引發(fā)產(chǎn)科出血，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致失血性休克、凝血功能障礙及DIC等，甚至死亡。因此對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入孕婦，應(yīng)盡早產(chǎn)前診斷，及時(shí)干預(yù)[1]。超聲及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入常用的影像學(xué)診斷方法，兩種診斷方法各具優(yōu)勢(shì)，診斷效果良好。本研究旨在探討產(chǎn)前超聲與MRI對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的診斷準(zhǔn)確性及臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月至2020年4月于貴州省人民醫(yī)院診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的32例孕婦。孕婦年齡為21～39歲，平均(29.6±3.2)歲，終止妊娠時(shí)孕周24～40周，平均孕周(34.9±3.2)周。孕婦均行產(chǎn)前超聲診斷及產(chǎn)前MRI診斷，入院后行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，將手術(shù)診斷和(或)病理診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。孕婦均為單胎妊娠，孕期定期產(chǎn)檢，既往有1～3次剖宮產(chǎn)史，其中18例有人工流產(chǎn)史，3例有引產(chǎn)史。本研究符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，孕婦知情同意。

1.2 儀器與方法

1.2.1 產(chǎn)前超聲診斷儀器與方法 使用GE-Voluson E8或GE-Voluson E6彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部檢測(cè)二維探頭頻率為4～8MHz及1～5MHz，經(jīng)陰道檢測(cè)探頭頻率為5～9MHz。孕婦實(shí)施腹部超聲檢查，若胎先露位置低，影響觀察宮頸內(nèi)口上方情況，需結(jié)合陰道超聲檢查。記錄并分析檢測(cè)結(jié)果，由兩名以上高年資?？漆t(yī)生共同判斷，結(jié)果一致視為有效。

經(jīng)腹部超聲觀察內(nèi)容：(1)胎盤的形狀、厚度、實(shí)質(zhì)、內(nèi)處回聲及后間隙情況，明確胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系；(2)子宮肌層厚度及持續(xù)情況，胎盤和子宮肌層之間分界狀況；(3)胎盤處于前壁下段時(shí)膀胱后壁連續(xù)情況，膀胱后壁、子宮前壁肌層及胎盤對(duì)應(yīng)的位置關(guān)系；(4)彩色多普勒超聲觀察胎盤內(nèi)部、種植區(qū)域及胎盤后間隙的血流狀況，胎盤與子宮肌層及膀胱等鄰近結(jié)構(gòu)的血流狀況。經(jīng)陰道超聲檢查：囑孕婦取膀胱截石位，觀察胎盤與宮頸內(nèi)口及鄰近組織間關(guān)系及血流狀況。

1.2.2 產(chǎn)前MRI診斷儀器與方法 患者平臥位，采取Siemens Area 1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀，實(shí)施腹部掃描，回波時(shí)間設(shè)置3.5ms，掃描重復(fù)時(shí)間設(shè)置1.5ms，掃描層厚設(shè)置4mm，層間距1mm，視野400mm×300mm，激勵(lì)次數(shù)1次；選擇FIESTA掃描序列 DWI掃描序列 SSFSE掃描序列等，并開展T2W1矢狀位檢測(cè)，予以矢狀面、橫斷面、冠狀面，自宮底到恥骨聯(lián)合之下位置實(shí)施掃描。了解患者子宮形狀、子宮胎盤界面厚度，以及是否存在不正常凸起、胎盤子宮內(nèi)膜面中斷、局灶性缺損、胎盤中條形低信號(hào)表現(xiàn)、增加的血管影表現(xiàn)等情況。記錄并分析檢測(cè)結(jié)果，由兩名以上高年資?？漆t(yī)生共同判斷，結(jié)果一致視為有效。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 兇險(xiǎn)性前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)：曾有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位。前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]。

胎盤植入產(chǎn)前超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：(1)近胎盤基底層的子宮肌層局部菲薄甚至消失，有時(shí)可見漿膜層線狀高回聲，胎盤后間隙消失；(2)胎盤增厚，血池豐富，表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、大小不等的液性暗區(qū)，內(nèi)見云霧狀回聲，稱為“胎盤漩渦”；(3)彩色多普勒超聲顯示“胎盤漩渦”中部無血流信號(hào)，胎盤基底部與近子宮肌層處血流信號(hào)豐富，宮旁血管擴(kuò)張；(4)穿透型植入可見膀胱線中斷，膀胱與子宮漿膜層交界處血流信號(hào)增多。

胎盤植入產(chǎn)前MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告[5-7]及本研究病例，歸納為：(1)子宮低信號(hào)聯(lián)合帶消失或聯(lián)合帶局部中斷；(2)子宮局部肌層變薄；(3)胎盤信號(hào)不均及多發(fā)粗大血管流空影；(4)植入型和穿透型患者可直接顯示胎盤侵入肌層，胎盤信號(hào)直接侵入中斷子宮肌層為最直觀、可靠信號(hào)；(5)胎盤侵犯盆腔內(nèi)臟(直腸或膀胱)，較為少見。

胎盤植入手術(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)術(shù)中見子宮下段漿膜層血管怒張，胎兒娩出后徒手取胎盤困難，胎盤剝離后子宮收縮良好，但剝離面出血較多無法控制。

產(chǎn)后病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：子宮平滑肌內(nèi)可見絨毛組織。

1.4 指標(biāo)觀察 總結(jié)產(chǎn)前、手術(shù)及產(chǎn)后的臨床結(jié)局；根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入孕婦進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)觀察；分析產(chǎn)前超聲與MRI的兩種檢查方法的圖像特點(diǎn)；對(duì)比診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，檢驗(yàn)以均值及標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)局 兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入孕婦發(fā)生16例產(chǎn)前出血，26例產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血量為1500～5000ml。29例行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，3例行子宮體部縱切口剖宮產(chǎn)術(shù)；26例術(shù)中見子宮下段血管怒張，子宮漿膜層胎盤組織侵入，術(shù)中剝離胎盤時(shí)出血洶涌；5例行子宮全切除術(shù)，8例子宮次全切除術(shù)；1例因胎盤植入并穿透膀胱后壁，使膀胱后壁與子宮前壁緊密粘連無法分離，行膀胱部分切除并修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)診斷和(或)病理診斷：中央性前置胎盤26例，部分性前置胎盤1例，邊緣性前置胎盤2例；粘連型胎盤3例，植入型胎盤25例，穿透型胎盤1例。

2.2 圖像分析(圖1)

圖1 兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入孕婦的產(chǎn)前超聲圖像、產(chǎn)前MRI圖像及病理圖像分析A、B、G、H：病例1，37歲，孕33周，G5P2。超聲：胎盤血池豐富(圖A黑箭頭)，子宮肌層菲薄(圖A白箭頭)，血流信號(hào)豐富(圖B白箭頭)，診斷：中央性前置胎盤合并胎盤植入。MRI：子宮下壁菲薄(圖G白箭頭)，節(jié)段性胎盤組織信號(hào)(圖H黑箭頭)。子宮漿膜層完整。診斷：中央性前置胎盤合并胎盤植入(植入型);C、E、F：病例2，30歲，孕36周，G3P1。超聲：膀胱線中斷，與子宮交界處血流信號(hào)增多(圖C黑箭頭)；膀胱區(qū)弱光團(tuán)(圖C白箭頭)，診斷：中央性前置胎盤合并胎盤植入，膀胱穿透；MRI：胎盤節(jié)段性胎盤植入信號(hào)(圖E、F白箭頭)，超過漿膜層，血管流空影(圖E、F黑箭頭)。診斷：中央性前置胎盤合并胎盤植入(穿透型);D:子宮平滑肌內(nèi)可見絨毛組織(HE×200)

2.2.1 產(chǎn)前超聲圖像分析 近胎盤基底層子宮局部肌層菲薄(圖1A白箭頭)15例；胎盤后間隙消失6例；胎盤增厚9例(厚度>5cm)；“胎盤漩渦”(圖1A黑箭頭)5例；胎盤基底部與近子宮肌層處血流信號(hào)增多(圖1B白箭頭)18例；膀胱區(qū)弱回聲(圖1C白箭頭)，膀胱與子宮漿膜層交界處血流信號(hào)增多(圖1C黑箭頭)1例。前置胎盤類型(與金標(biāo)準(zhǔn)符合例數(shù))：中央性前置胎盤26例，部分性前置胎盤1例，邊緣性前置胎盤2例；植入胎盤類型(與金標(biāo)準(zhǔn)符合例數(shù))：粘連型胎盤2例，植入型胎盤24例，穿透型胎盤1例。

2.2.2 產(chǎn)前MRI圖像分析 子宮低信號(hào)聯(lián)合帶消失或聯(lián)合帶局部中斷(圖1E、F白箭頭)19例；子宮局部肌層變薄14例(圖1G白箭頭)；胎盤信號(hào)不均16例(圖1H黑箭頭)；胎盤侵入肌層，信號(hào)直接中斷，見血管流空影(圖1E、F黑箭頭)1例。前置胎盤類型(與金標(biāo)準(zhǔn)符合例數(shù))：中央性前置胎盤24例，部分性前置胎盤1例，邊緣性前置胎盤1例；植入胎盤類型(與金標(biāo)準(zhǔn)符合例數(shù))：粘連型胎盤2例，植入型胎盤25例，穿透型胎盤1例。

2.2.3 產(chǎn)后病理圖像分析 子宮平滑肌內(nèi)可見絨毛組織(圖1D)。

2.3 產(chǎn)前超聲與MRI的診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率及對(duì)比 根據(jù)手術(shù)診斷和(或)產(chǎn)后病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)共確診29例兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入患者，其中手術(shù)診斷26例，病理診斷12例(其中3例由于手術(shù)無法確診而依賴病理診斷)。產(chǎn)前超聲檢出27例，與金標(biāo)準(zhǔn)一致的有26例，靈敏度89.66%，特異度66.67%，準(zhǔn)確率87.50%，見表1；產(chǎn)前MRI檢出28例，與金標(biāo)準(zhǔn)一致的27例，靈敏度93.10%，特異度66.67%，準(zhǔn)確率90.63%，見表1。產(chǎn)前超聲與MRI對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的診斷靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 產(chǎn)前超聲、MRI診斷及手術(shù)和(或)病理診斷分析

表2 產(chǎn)前超聲及產(chǎn)前MRI診斷準(zhǔn)確性比較

3 討 論

兇險(xiǎn)性前置胎盤的概念最早是由Chattopadhyay等于1993年提出來的，是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤附著于子宮原瘢痕且為前置胎盤者，常合并胎盤植入，是導(dǎo)致產(chǎn)科出血的常見因素[8]。本研究顯示，兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入可引起產(chǎn)前及產(chǎn)后出血，以產(chǎn)后出血更為常見，并且術(shù)中出血洶涌，產(chǎn)后出血量多。前置胎盤、胎盤植入的病因與人工流產(chǎn)術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)等有關(guān)，主要是由于宮腔內(nèi)相關(guān)操作導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損，引發(fā)子宮內(nèi)膜缺損，使底蛻膜血液供應(yīng)降低，而妊娠過程中，胎盤逐漸加大附著面積，胎盤延伸到子宮下段位置，甚至覆蓋宮頸內(nèi)口，出現(xiàn)前置胎盤[9]，胎盤絨毛侵入原剖宮產(chǎn)切口部位子宮肌層內(nèi)，出現(xiàn)胎盤植入現(xiàn)象。

近年來，產(chǎn)前超聲及MRI檢查在兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入孕婦的臨床診斷中應(yīng)用廣泛，兩者均為無創(chuàng)傷性檢查，可多次重復(fù)檢測(cè)。產(chǎn)前超聲診斷方法具備操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、耗時(shí)短等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)前超聲診斷與手術(shù)診斷前置胎盤的類型完全一致，表明超聲在診斷前置胎盤的類型上準(zhǔn)確性高，具有一定的優(yōu)勢(shì)。兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入時(shí)絨毛侵入原剖宮產(chǎn)切口部位子宮肌層內(nèi)，絨毛滋養(yǎng)葉血流異常豐富，在彩色多普勒超聲上表現(xiàn)為子宮漿膜層與膀胱交界處血管增多，子宮肌層弓狀動(dòng)脈排列紊亂，胎盤與剖宮產(chǎn)切口處血流豐富，可見異常血流進(jìn)入子宮肌層[10]。結(jié)合本研究超聲圖像分析提示，二維超聲結(jié)合彩色多普勒超聲檢查對(duì)前置胎盤類型、胎盤植入肌層及鄰近器官的血管分布情況評(píng)估比較準(zhǔn)確。但超聲檢查評(píng)估胎盤組織侵入子宮肌層的深度存在局限性，尤其是在粘連型和植入型胎盤的判斷上相當(dāng)困難。產(chǎn)前MRI診斷與手術(shù)診斷植入胎盤類型基本一致，結(jié)合本研究MRI圖像分析提示，MRI檢查HASTE序列可直接顯示胎盤組織侵入子宮肌層，觀察植入肌層的具體部位，判斷胎盤植入的深度及范圍，空間分辨率和軟組織分辨率高，不受胎位及母體體型的制約，能清晰呈現(xiàn)胎盤和子宮壁及宮頸之間解剖關(guān)系，快速、多方位成像。

本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前超聲檢查的診斷靈敏度89.66%，準(zhǔn)確率87.50%，產(chǎn)前MRI檢查的診斷靈敏度93.10%，準(zhǔn)確率90.63%，兩種方法診斷準(zhǔn)確性高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明產(chǎn)前超聲及MRI兩種方法均有利于兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的診斷。但由于本研究樣本量小，還需更大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。本研究中產(chǎn)前超聲和MRI檢查的診斷特異度均為66.7%，概率并不高，推測(cè)可能是超聲對(duì)軟組織分辨率欠佳，因掃描厚度情況、骨骼狀況、含氣器官情況形成以及胎位及母體體型的干擾，影響檢測(cè)的準(zhǔn)確性。產(chǎn)前MRI診斷在臨床上使用時(shí)間相對(duì)較短，臨床經(jīng)驗(yàn)尚且存在不足，判讀依賴于檢查者的經(jīng)驗(yàn)和參考標(biāo)準(zhǔn)，如胎盤植入程度相對(duì)較輕、胎盤植入范圍相對(duì)較小、MRI掃描層厚薄度不夠及目測(cè)差距性等情況均會(huì)干擾檢測(cè)結(jié)果。雖然產(chǎn)前超聲與MRI在診斷上仍具備一定的局限性，但診斷靈敏度及準(zhǔn)確率均高，產(chǎn)前超聲對(duì)前置胎盤類型的判斷及血管的分布情況更有利，MRI對(duì)胎盤植入深度的判斷及軟組織的分辨率更具優(yōu)勢(shì)，兩者對(duì)后續(xù)手術(shù)治療均具有積極的意義。因此，兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的產(chǎn)前影像學(xué)診斷主要依賴于超聲及MRI兩種檢查方法[11]，因各具優(yōu)劣勢(shì)，兩種方法不可相互替代。與MRI相比，產(chǎn)前超聲價(jià)格較低，人員培訓(xùn)較簡(jiǎn)單，更便于在基層醫(yī)院推廣及應(yīng)用。產(chǎn)前超聲與MRI相互結(jié)合、相互補(bǔ)充、取長(zhǎng)補(bǔ)短，可提高產(chǎn)前診斷率及預(yù)測(cè)兇險(xiǎn)程度，是改善孕產(chǎn)婦預(yù)后的重要手段。

綜上所述，產(chǎn)前超聲與MRI兩種檢查方法均可用于兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的臨床診斷，診斷準(zhǔn)確性高，具有重要的臨床價(jià)值。產(chǎn)前超聲與MRI檢查可盡早做出較準(zhǔn)確的產(chǎn)前診斷，產(chǎn)前超聲診斷具有更廣的臨床實(shí)用性與適用性，有助于臨床醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前干預(yù)及產(chǎn)后處理，可有效的預(yù)防產(chǎn)科出血，減少產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生。