付 航，姚冰洋，李 軍，陳長英，蔣 帥，苗豫東

（1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院醫(yī)學人文學院，河南 新鄉(xiāng) 453003；3. 鄭州大學公共衛(wèi)生學院，河南 鄭州 450001）

城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一，是我國為解決區(qū)域醫(yī)療資源配置不均衡，體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性，提升基層醫(yī)院服務能力和水平而做出的一項重要決策。城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援是我國整體對口支援政策體系的重要組成部分，同樣也是在中國特色政治生態(tài)環(huán)境中萌芽、發(fā)展和不斷完善的政策模式，是一項具有鮮明中國特色的資源橫向轉(zhuǎn)移與跨界合作治理機制[1]。當前我國關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援的研究多為工作經(jīng)驗總結(jié)和實踐探討[2,3]，內(nèi)容重復度高，多以定性描述為主，有關(guān)政策分析的研究較為缺乏。此外，當前城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援存在管理與協(xié)調(diào)分散、供需不匹配、人才引進和培養(yǎng)培訓機制難以建立等問題[4,5]，政策的頂層設計仍需進一步完善。因此，本研究從政策工具視角出發(fā)，對國家層面關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援政策文本進行分析，明確政策工具使用中的側(cè)重點和存在問題，為今后完善和制定相關(guān)政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2009年頒布的《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出要“建立城市醫(yī)院對口支援農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的制度”，可視為新醫(yī)改時期推進城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作的起點。因此，本研究基于當前我國城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作的內(nèi)容和形式，以“對口支援”“對口幫扶”“骨干醫(yī)師”“巡回醫(yī)療”“援疆援藏”等為主題詞，在中國知網(wǎng)和萬方等中文數(shù)據(jù)庫，以及國家衛(wèi)健委和財政部等政府網(wǎng)站上檢索了2009年1月至2020年10月國家層面發(fā)布的涉及城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援的意見、辦法、通知、方案等形式的政策文件，排除未檢索到全文的政策，最終共納入政策文件51份（見表1）。

表1 納入本研究的城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援政策

1.2 理論框架

政策工具類型的選擇與實際研究領域的特性、政策工具自身的側(cè)重點、研究領域與政策工具的契合度密切相關(guān)。目前，衛(wèi)生健康領域政策研究多借鑒Rothwell和Zegveld的政策工具分類框架，即從供給型、需求型和環(huán)境型3個維度對政策文本進行提取分析[6,7]。而城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援政策與其它衛(wèi)生政策相比，更加強調(diào)政策的權(quán)威性、強制性、目的性和實效性，為提高政策工具框架與研究主題的匹配程度，本研究借鑒McDonnell & Elmore和Schneider & Ingram關(guān)于政策工具的分類[8,9]，將城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援政策工具類型分為權(quán)威型、能力建設型、激勵型和象征勸誡型?！皺?quán)威型政策工具”主要是指政府利用其合法權(quán)力對目標受眾下達強制性與規(guī)范性的命令和要求，如多項政策中提到的“嚴格執(zhí)行城市醫(yī)生在晉升主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計服務1年”?！澳芰ㄔO型政策工具”是指政府通過資金、人才和技術(shù)的投入提升受援醫(yī)院和地區(qū)的醫(yī)療服務能力?！凹钚驼吖ぞ摺笔侵赣兄谡{(diào)動、激發(fā)政策實施對象主觀能動性的政策手段?！跋笳鲃裾]型工具”是指政府為改變醫(yī)療主體的偏好和行動而表現(xiàn)出的一種價值觀念和導向。詳見圖1。

圖1 城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援政策的基本政策工具分類框架

1.3 研究方法

首先，根據(jù)2013年下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作方案（2013-2015年）的通知》，將對口支援政策的發(fā)展歷程劃分為設計規(guī)劃（2009-2012年）、深化落實（2013-2015年）、精準推進（2016-2020年）3個階段，對不同階段的政策進行梳理和總結(jié)；其次，按照本研究的理論框架，對政策文件中的內(nèi)容進行編碼和提取。以政策文件中的段落為政策分析單元，具體編碼形式按照“政策編號-一/二…-（一）/（二）…-1/2…-（1）/（2）…”的形式，例如“4-1-2-0”是指政策編號為4的《城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作管理辦法（試行）》中第1章第2條內(nèi)容，具體結(jié)果見表2。若在一單元中存在不同子條目則分別計次。對政策文本進行編碼和信息提取，針對觀點不一致的條目，通過討論后達成一致。編碼結(jié)束后，錄入Excel進行頻數(shù)統(tǒng)計分析。最后，對城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援政策工具在不同發(fā)展階段的結(jié)構(gòu)進行分析。

2 結(jié)果

2.1 城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援政策發(fā)展歷程

新醫(yī)改以來，我國城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援政策發(fā)展經(jīng)歷了3個階段。在設計規(guī)劃階段（2009-2012），基于前期實踐設計制定對口支援相關(guān)制度，原國家衛(wèi)生部、財政部、國家中醫(yī)藥管理局于2009年聯(lián)合下發(fā)了《城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作管理辦法（試行）》，實現(xiàn)了對口支援管理的制度化和規(guī)范化，同時這一階段也對東、西部地區(qū)醫(yī)院省際對口支援、縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓和國家醫(yī)療隊巡回醫(yī)療進行了頂層設計；在深化落實階段（2013-2015年），對口支援工作得到了進一步深化，原國家衛(wèi)計委先后下發(fā)了《深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作方案（2013-2015年）》《關(guān)于進一步深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作的意見》和《城市三級醫(yī)院對口支援縣醫(yī)院考核指標體系》等一系列文件，工作內(nèi)容更加具體化，考核指標也更加量化；在精準推進階段（2016-2020年），在脫貧攻堅的重要戰(zhàn)略部署和健康扶貧有關(guān)要求下，對口支援工作將重點放在了幫扶貧困縣縣醫(yī)院，先后制定《關(guān)于加強三級醫(yī)院對口幫扶貧困縣縣級醫(yī)院工作方案的通知》《關(guān)于進一步做好對口幫扶貧困縣縣級醫(yī)院工作的通知》等政策文件，政策的針對性和指導性更加明顯。

2.2 城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援政策工具內(nèi)容分布

在4類政策工具中，權(quán)威型和能力建設型政策工具占比最高，分別達到45.62%和41.70%，遠高于激勵型政策工具（7.55%）和象征勸誡型政策工具（5.13%）。

在權(quán)威型政策工具中，強制規(guī)定（12.39%）占比最高，主要規(guī)定了城市醫(yī)生在職稱晉升中的下鄉(xiāng)服務年限、對口支援關(guān)系的建立和調(diào)整，以及對未按要求開展對口支援工作的單位和個人的處罰措施等?；疽螅?1.18%）主要涉及對口支援的總體要求和工作原則，也占有相當高的比例。督導考核（8.76%）、組織實施（6.34%）和規(guī)劃目標（4.53%）也是權(quán)威型政策工具的重要組成部分。而關(guān)于對口支援信息報送和信息平臺建設的信息管理條目（2.42%）占比最低。

在能力建設型政策工具中，技術(shù)支援、人才支持和人員培訓分別占9.37%、8.76%和8.16%，管理指導（5.74%）占比相對較低，技術(shù)、人員和管理的支持共同構(gòu)成了對口支援能力建設的主要內(nèi)容。遠程醫(yī)療（4.53%）和巡回醫(yī)療（3.63%）作為對口支援的兩種特殊形式，占比相對較低。財政投入（1.51%）占比最低，體現(xiàn)了財政經(jīng)費的保障情況。

表2 新醫(yī)改以來城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援政策工具內(nèi)容分布情況

在激勵型政策工具中，補助關(guān)懷和政策傾斜分別占3.63%和3.32%，主要體現(xiàn)在對支援人員在工作和生活方面的補助關(guān)懷，以及在職稱晉升、崗位聘用、提拔任用等方面的政策傾斜。涉及對支援人員的表彰獎勵僅占0.60%。

在象征勸誡型政策工具中，各項子條目均占比較低，政府在提高認識（2.11%）、宣傳引導（1.81%）、鼓勵號召（0.91%）方面的手段均較少，對于對口支援工作的試點示范（0.30%）也較少涉及。

2.3 不同階段城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援政策工具分布情況

從本研究劃分的3個階段來看，4種政策工具的分布發(fā)生了顯著變化（見表3）。權(quán)威型和激勵型政策工具的占比均呈下降趨勢，權(quán)威型政策工具的占比由第一階段的54.76%下降至第三階段的36.05%，而能力建設型政策工具則由31.75%上升至53.49%，成為了當前最主要的政策工具。象征勸誡型政策工具的變化較為平穩(wěn)，但在第三階段的占比（5.81%）超過了激勵型政策工具（4.65%）。

表3 不同階段城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援政策工具分布 單位：%

3 討論

3.1 城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援政策體系逐步完善

城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援作為新醫(yī)改中的一項重要工作，在原有工作的基礎上，經(jīng)歷了設計規(guī)劃、深化落實和精準推進三個階段，政策體系逐步得到完善。隨著新醫(yī)改的不斷深入，對口支援的內(nèi)容和形式也逐漸豐富，目前主要包括了：萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程（2005年）、東西部地區(qū)醫(yī)院省際對口支援（2009年）、縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓（2010年）、國家醫(yī)療隊巡回醫(yī)療（2011年）、醫(yī)療人才“組團式”援藏援疆工作（2015年）、三級醫(yī)院對口幫扶貧困縣縣級醫(yī)院工作（2016年）等。城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作逐步由臨時性向制度性轉(zhuǎn)變，隨著信息化手段的應用，對口支援的工作效率和管理效能都得到大幅提高。城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援是我國政府在衛(wèi)生健康領域的重要宏觀調(diào)控手段，其政策體系的不斷完善，促進了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，對分級診療制度建設產(chǎn)生了積極影響。

3.2 權(quán)威型和能力建設型政策工具過溢

權(quán)威型和能力建設型政策工具均占到四成以上，存在過溢現(xiàn)象。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因主要包括3個方面，一是由對口支援的特征決定的，對口支援是我國在制度上的一項戰(zhàn)略性長期安排，是一種政府主導的公共產(chǎn)品供給方式，不僅需要通過強制規(guī)定、基本要求、規(guī)劃目標等手段推進，也需要通過開展日常管理和督導考核對支援雙方的行為進行約束；二是城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作形式多樣，政府在推進過程中強調(diào)各項對口支援工作之間的銜接，統(tǒng)籌安排和整體推進可以減少政策制定成本，提高政策的執(zhí)行效率；三是城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援是以提高農(nóng)村地區(qū)，尤其是縣級公立醫(yī)院服務能力為目標，以技術(shù)、人員和管理為主體的政策內(nèi)容被反復提及。

3.3 激勵型和象征勸誡型政策工具相對缺乏

激勵型和象征勸誡型政策工具的使用比例較低，反映了政府在城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援激勵機制的建立和社會氛圍的營造方面投入不足。政策工具的選擇不僅是理性的驅(qū)動，也具有很大政治傾向性。城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援的政府指令性特征導致決策者更加傾向選擇風險小、見效快的權(quán)威型和能力建設型政策工具，而不愿意選擇涉及調(diào)動積極性和設立價值導向的政策工具。在對支援醫(yī)務工作者的激勵方面，政策中多規(guī)定了“對工作成績突出者，在職稱晉升、崗位聘用、提拔任用、各項評優(yōu)評先時優(yōu)先考慮”“給予一定生活、交通補貼”等，缺乏具體細化的激勵措施。在提高認識和宣傳引導方面，一些支援醫(yī)療機構(gòu)管理者對對口支援工作的重視程度不足，只是為了應付任務和開拓市場[10]，沒有真正做到“深化認識，提高政治站位”。

3.4 發(fā)展過程中政策工具結(jié)構(gòu)失衡問題突出

城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援政策的發(fā)展由最初管理辦法和規(guī)劃目標的制定，到工作方案和督導考核的落實，再到健康扶貧背景下的精準化推進，體現(xiàn)了對口支援在政策內(nèi)容上的逐漸細化，以及在政策邏輯上的連貫性。權(quán)威型政策工具在這一發(fā)展過程中的占比不斷降低，主要是由于“減政放權(quán)”理念下政府服務性職能的逐漸強化，導致政策運營機制在落實過程中無法依靠單一的權(quán)威型政策工具[11]。而能力建設型工具占比的提高，則是受到口支援內(nèi)容逐漸豐富和各項工作持續(xù)開展的影響。雖然上述兩種政策工具的占比出現(xiàn)變化，但城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援政策工具在各個時期的失衡狀態(tài)都比較明顯，激勵型和象征勸誡型政策工具的占比始終較低，不利于對口支援工作模式由“輸血”向“造血”轉(zhuǎn)變，也導致了對口支援雙方利益非均衡性問題產(chǎn)生，反過來又強化了外源式、單向性支援模式，不利于建立長效的對口支援工作機制。

4 政策建議

4.1 提高權(quán)威型政策工具使用效率，提升治理能力

城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援政策是在對口支援政策的基礎上，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)實際制定的一項極具中國特色的政策，體現(xiàn)了我國社會主義制度的政治優(yōu)勢。權(quán)威型政策工具的使用符合對口支援的特征，但隨著政府治理能力的提升，權(quán)威性的行政手段在使用上應更加關(guān)注工作效率的提升，將重點放在規(guī)劃、評估和監(jiān)管上來。2020年是“十三五”的收官之年，衛(wèi)生健康行政部門應開展對口支援的政策評估工作，對各項對口支援工作進行系統(tǒng)梳理和整合，并制定新一輪的政策目標。此外，應進一步完善“城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援信息管理系統(tǒng)”和“三級醫(yī)院對口幫扶貧困縣縣醫(yī)院工作信息管理系統(tǒng)”，著力提高對口支援的信息化管理水平，以量化指標為核心加大監(jiān)管考核力度，提高管理的精細化程度。

4.2 適當降低能力建設型政策工具比例

在能力建設型政策工具中，關(guān)于技術(shù)支援、人才支持、人才培養(yǎng)和管理指導等內(nèi)容的重復度較高，應以受援醫(yī)院的需求為導向，適當降低相關(guān)政策工具的使用比例，開展精準幫扶。衛(wèi)生健康行政部門應充分考慮支援雙方的實際情況，選派技術(shù)對口的專業(yè)人員參與支援工作，真正把適宜技術(shù)下沉基層[4]，同時要求支援醫(yī)院構(gòu)建科學精細的人才培養(yǎng)機制，針對多樣化、個體化需求，開展多種渠道、多形式人才培養(yǎng)方式[12]。在落實精準幫扶的過程中，要充分發(fā)揮遠程醫(yī)療的積極作用，著力拓展遠程醫(yī)療服務內(nèi)涵，豐富服務內(nèi)容，以技術(shù)手段緩解對口支援雙方的供需不匹配問題。此外，政府加大財政投入，建立專項資金，構(gòu)建多元化資金籌措平臺也是保障精準幫扶的必要條件。

4.3 加大激勵型和象征勸誡型政策工具使用力度，建立長效機制

城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援是一項長期性的制度安排，打造系統(tǒng)的政策運營機制并搭配合理的政策工具，才能實現(xiàn)對口支援工作運行的長效性。在激勵型政策工具的使用上，衛(wèi)生健康行政部門應豐富和細化激勵政策，合理制定支援醫(yī)務人員的補助標準和保障措施，規(guī)定其職稱晉升和提拔任命的具體條件，采取多種形式的獎勵和嘉獎，認同支援人員辛勞付出的價值，充分調(diào)動醫(yī)務人員參加對口支援的積極性[13,14]。象征勸誡型政策工具能夠促進輿論宣傳，提高公眾對城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援的知曉度和參與度，從而減少政策執(zhí)行的阻力。政府應通過強化宣傳引導，加大對城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援典型做法的推廣，擴大其政策影響力，提高醫(yī)務人員和醫(yī)院管理者對城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作重要性的認知，與激勵型政策工具結(jié)合，鼓勵和引導醫(yī)療人才下沉，不斷增強受援醫(yī)院的“造血”功能，形成長效工作機制[15]。