王俊鵬，張 樂，李 麗，李進紅，馬 瑜，汪 莉，付強強

（1.同濟大學附屬楊浦醫(yī)院，上海 200092；2.山東第一醫(yī)科大學，山東 濟南 271099；3.上海市長寧區(qū)疾病預防控制中心，上海 200335）

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系是我國區(qū)域衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，兼具醫(yī)療與預防兩大主要功能，二者的有機融合及協(xié)調(diào)發(fā)展，在很大程度上決定了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的運行績效，關(guān)系到人民的生命安全與健康?，F(xiàn)代管理學大師德魯克認為“只有能測量的，才能被管理”，因此，本研究旨在構(gòu)建科學的耦合度評價模型，對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系醫(yī)防融合的情況進行評價，明確關(guān)鍵制約因素，從而為相關(guān)部門采取針對性的干預措施提供實證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用分層隨機抽樣方法，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展低、中、高水平在山東省內(nèi)隨機抽取濟寧市、泰安市和濟南市 3個樣本市，每個市抽取3個樣本縣。每個樣本縣分別調(diào)查衛(wèi)生行政部門分管基層衛(wèi)生的負責人1名。每個縣調(diào)查全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心），共調(diào)查96個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）擬調(diào)查從事全科醫(yī)生性質(zhì)工作的醫(yī)務工作者至少5人。按照前期構(gòu)建的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系耦合度評價指標體系的內(nèi)容，共發(fā)放調(diào)查問卷480 份。

1.2 研究方法

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系耦合度測評模型的構(gòu)建步驟為：設Xij(i=1,2;j=1,2,…,m)分別表示基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中基本醫(yī)療與公衛(wèi)生兩個子系統(tǒng)的各個指標值，uij為基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生耦合系統(tǒng)的功效系數(shù)，Ui(i=1,2)分別為兩個子系統(tǒng)的綜合評價情況，λij表示各個指標的權(quán)重，則：

根據(jù)物理學中的耦合系數(shù)模型，可以得出基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生兩個子系統(tǒng)的耦合度模型為：

C為耦合度值，當C=1時，耦合度最大，兩子系統(tǒng)達到良性共振耦合；當C=0 時，耦合度最小，兩子系統(tǒng)之間處于無序狀態(tài)。但是，有時會出現(xiàn)“偽耦合”的情況，對耦合度模型進行校正如下：

D為校正的耦合度，T為綜合協(xié)調(diào)系數(shù)，α、β 為協(xié)同貢獻參數(shù)，α+β=1，通常分別取0.5。

整個統(tǒng)計分析過程均在Excel軟件上進行。

2 結(jié)果

2.1 指標選擇

采用 Delphi 專家咨詢法篩選基層醫(yī)療衛(wèi)生體系耦合度評價指標，運用熵值法確定各指標的權(quán)重。指標體系包括基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生兩個子系統(tǒng)，前者包括12個二級指標，后者包括13個二級指標，詳見表1。

2.2 耦合協(xié)調(diào)度評價

按照上述指標計算樣本地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系耦合協(xié)調(diào)度，本研究耦合協(xié)調(diào)度等級的劃分標準為：[0.0,0.1）為極度失調(diào)；[0.1,0.2）為嚴重失調(diào)；[0.2,0.3）為中度失調(diào)；[0.3,0.4）為輕度失調(diào)；[0.4,0.5）為瀕臨失調(diào)；[0.5,0.6）為勉強協(xié)調(diào)；[0.6,0.7）為初級協(xié)調(diào)；[0.7,0.8）為中級協(xié)調(diào)；[0.8,0.9）為高度協(xié)調(diào)；[0.9,1.0]為極度協(xié)調(diào)。

表1 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務耦合度評價指標體系

按照以上標準，華東某省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的耦合功能處于良好協(xié)調(diào)水平，濟南市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系醫(yī)防融合發(fā)展情況相對較好，3個樣本地區(qū)均處于中等協(xié)調(diào)狀態(tài)。其次為泰安市，而濟寧市耦合協(xié)調(diào)度最差，尤其是A3地區(qū)，甚至處于瀕臨失調(diào)狀態(tài)，詳見表2。

表2 樣本地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系耦合協(xié)調(diào)度評價表

3 討論

基層公共衛(wèi)生體系與基本醫(yī)療體系是基層醫(yī)療服務體系的兩個關(guān)鍵子系統(tǒng)，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系績效的高低在很大程度上取決于這兩個子系統(tǒng)的協(xié)調(diào)耦合發(fā)展。目前，關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)績效評價的研究較多[1-3]，但是以區(qū)域基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系為對象的研究較少，大多未涉及醫(yī)防融合的內(nèi)容。2018年，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的幾個文件中都提及“醫(yī)防融合”概念，對公共衛(wèi)生工作在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中發(fā)揮更重要的作用提出了更高層次的要求[4-6]。醫(yī)防融合既是一種新模式，也是基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的新要求。本研究借鑒了物理學中的耦合協(xié)調(diào)理論[7,8]，評價結(jié)果顯示，山東省總體基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的耦合功能處于中等協(xié)調(diào)水平，但距離最優(yōu)協(xié)調(diào)狀態(tài)仍有很大的差距。按照經(jīng)濟發(fā)展水平分別分析山東省3個地級市樣本的情況。首先是處于經(jīng)濟發(fā)展水平較高地區(qū)的濟南市的3個樣本縣基層醫(yī)療衛(wèi)生服務耦合功能均處于中等協(xié)調(diào)水平，但其呈現(xiàn)出基本醫(yī)療體系與公共衛(wèi)生體系水平相比相對較差的情況。濟南市是山東省的省會城市，經(jīng)濟水平較高，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的機構(gòu)設置、人員配備和公共衛(wèi)生服務項目的開展較為完善，但是濟南市大型綜合性醫(yī)院數(shù)量多、綜合實力強，本地的居民可以較為便捷的到大型綜合醫(yī)院就醫(yī)。這在一定程度上抑制了患者對基層醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療的使用，同時大量的慢性病患者直接到大型三級醫(yī)院就診，對三級醫(yī)院的寶貴醫(yī)療資源造成了極大的浪費，從一定程度上加劇了看病難的問題。

與濟南市情況相反，濟寧市基本醫(yī)療體系與公共衛(wèi)生體系協(xié)調(diào)性較差，尤其是A3地區(qū)，耦合度僅為0.443，處于瀕臨失調(diào)水平，其基本醫(yī)療體系水平優(yōu)于公共衛(wèi)生體系水平。泰安市基本醫(yī)療體系與公共衛(wèi)生體系協(xié)調(diào)性要優(yōu)于濟寧市，低于濟南市，其基本醫(yī)療體系整體水平同樣優(yōu)于公共衛(wèi)生體系水平。濟寧市與泰安市政府財政對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的扶持力度相對較弱，基層醫(yī)療機構(gòu)的機構(gòu)設置及人員配置不完善，難以滿足公共衛(wèi)生服務的需要，公共衛(wèi)生服務的服務開展率較低，但是由于本地大型綜合醫(yī)院較少，居民難以直接利用到大型綜合醫(yī)院的醫(yī)療資源，居民就醫(yī)首選距離較近的基層醫(yī)療機構(gòu)，對基層醫(yī)療的依賴程度較高，因此基層醫(yī)療體系的利用程度較高。

目前，在社區(qū)衛(wèi)生管理工作中，醫(yī)防融合的理念已經(jīng)被重點寫入國家基本公共衛(wèi)生服務項目和家庭醫(yī)生簽約工作中，重視醫(yī)防融合工作，在一定程度上可以提升社區(qū)醫(yī)療和公共衛(wèi)生人員的服務水平，維護社區(qū)居民的健康，為居民群眾提供便利、低價格的健康服務。

4 建議

根據(jù)以上基層醫(yī)療體系和公共衛(wèi)生體系耦合協(xié)調(diào)的情況，提出以下幾點建議：

一是加強基層投入，保證基礎設施及人才隊伍建設。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是醫(yī)療衛(wèi)生服務的基礎，承擔著城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務職能，對基層醫(yī)療體系和公共衛(wèi)生體系發(fā)展處于嚴重不協(xié)調(diào)的地區(qū)，政府應加大對基礎醫(yī)療的投入，加強基層基礎及人才隊伍建設，提高衛(wèi)生人員配置標準，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員配置標準和高級職稱比例，為吸引人才創(chuàng)造條件[9]。保證地區(qū)基本衛(wèi)生健康服務水平，在自身增大醫(yī)療衛(wèi)生投入的同時，還應爭取政府公共衛(wèi)生支出支持。

二是組建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體。基層醫(yī)療機構(gòu)在滿足基本醫(yī)療服務體系的前提下，以人民群眾需求為著力點，依托區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的網(wǎng)絡，結(jié)合自身醫(yī)療設備特點，組建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，構(gòu)建醫(yī)防融合的區(qū)位優(yōu)勢，形成上下互動互聯(lián)和分級診療格局，建立三級醫(yī)院與基層醫(yī)療的雙向轉(zhuǎn)診機制，上級醫(yī)院安排專家到社區(qū)坐診及帶教，提升基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療理論水平和操作技能，讓居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就可以享受到三級醫(yī)院的技術(shù)服務，節(jié)約三級醫(yī)療機構(gòu)寶貴的醫(yī)療資源[10]。

三是加強信息化建設，完善醫(yī)療信息互聯(lián)互通。開展醫(yī)共體城鄉(xiāng)一體信息化建設，縱向?qū)崿F(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體三級醫(yī)院、二級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療信息互通，檢查結(jié)果互認，基層醫(yī)療機構(gòu)所作檢查結(jié)果可以由三級醫(yī)院專家直接作出診斷，診斷結(jié)果同步至檢查醫(yī)院。橫向?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療信息與公共衛(wèi)生服務信息的全面融合，臨床醫(yī)生在診療的同時就能通過信息系統(tǒng)為隨時更新居民建立健康檔案、錄入診療及隨訪信息，實現(xiàn)居民全生命周期健康管理[8,9-11]。

四是改革考核及績效分配機制。結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展的特點，制定完善的績效考核方案，遵循醫(yī)防融合工作原則開展考核工作，將基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務、家庭醫(yī)生簽約服務等考核指標納入績效考核分配方案[12]，將公共衛(wèi)生服務完成情況與醫(yī)療團隊效益有機整合，并加強監(jiān)督管理，以促進公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療的有機融合和協(xié)調(diào)發(fā)展，使其能夠更好地為人民的健康安全保駕護航[12-14]。