潘林鋒，張英杰，臧偉峰

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率及死亡率[1]。當前，胃癌的主要治療方法包括外科手術、化療、放療、免疫療法及中醫(yī)療法等[2]。腹腔鏡輔助胃癌根治術是將傳統(tǒng)的胃癌根治術與腹腔鏡技術相結合，術中具有更清晰更開闊的視野，能夠更加清楚直接地觀察病灶的范圍、血管方向及各解剖層面，降低對其他組織臟器的影響，相較于開腹手術，患者創(chuàng)傷較小、術后恢復更快[3]，但其用于進展期胃癌的治療仍存在爭議[4]。近年來研究表明，術前進行新輔助化療有利于遏制腫瘤細胞增殖、縮小腫瘤侵犯范圍，現(xiàn)已逐漸應用于乳腺癌[5]、食管癌[6]、直腸癌[7]手術患者的術前治療，并取得較好的臨床效果。本研究以進展期胃癌患者為研究對象，旨在探討新輔助化療結合腹腔鏡胃癌根治術的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 選取2017年1月—2019年1月期間我院收治的35例進展期胃癌患者為研究對象。入組標準：1）經術前病理確認為進展期胃癌；2）符合手術及麻醉指征；3）入組前未接受任何治療；4）觀察組患者可耐受SOX化療方案；5）臨床資料完整。排除標準：1）合并其他惡性腫瘤患者；2）遠處轉移患者；3）嚴重精神類疾病患者；4）合并血液系統(tǒng)疾病患者。根據(jù)患者及其家屬意愿，決定術前是否接受新輔助化療，將35例分為腹腔鏡輔助胃癌根治術治療組（對照組，n=19）及SOX新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡輔助胃癌根治術治療組（觀察組，n=16）。對照組包含男11例、女8例，年齡31～69歲，平均（48.63±14.52）歲；觀察組包含男11例、女5例，年齡34～72歲，平均（49.69±11.40）歲；兩組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者自愿參加試驗并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方案 對照組患者直接行腹腔鏡輔助胃癌D2根治術治療：取“人”字位，行氣管插管全身麻醉，術前消毒；建立人工氣腹，并于上腹部建立操作通道與觀察通道；應用腹腔鏡觀察腫瘤位置、大小等情況，根據(jù)腫瘤部位選擇遠端切除術或全胃切除術；應用超聲刀將胃結腸韌帶及部分脾胃韌帶進行離斷、對大網(wǎng)膜及肝胃韌帶進行橫斷，游離并切斷網(wǎng)膜血管及其相關動靜脈，對淋巴結進行清掃；于患者上腹部做一長度為5 cm的正中切口，將腹腔打開，行消化道重建，遠端胃切除后行食管空腸Roux-en-Y吻合；術畢沖洗腹腔、留置引流管、關閉腹腔。觀察組于術前進行SOX方案新輔助化療：注射用奧沙利鉑（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20000337）推薦劑量為按體表面積1次130 mg/m2，d1 靜脈滴注；替吉奧膠囊（齊魯制藥有限公司，國藥準字H20100151）2次/d，d1～14，每日2次、早晚餐后口服，根據(jù)體表面積決定服用劑量：體表面積＜1.25 m2，每次40 mg；體表面積1.25～1.5 m2，每次50 mg；體表面積≥1.5 m2，每次60 mg。上述治療以3 周為1個周期，重復進行2個周期后行腹腔鏡輔助胃癌根治術，手術操作同對照組。兩組手術均由同組醫(yī)生進行，術后均接受胃腸減壓以及抗生素等對癥支持治療。

1.2.2 觀察指標 1）比較兩組患者性別、年齡、BMI指數(shù)、腫瘤直徑、腫瘤部位及UICC分期等基線資料。2）記錄觀察組患者化療相關不良反應，并采取WHO化療不良反應分級標準進行嚴重程度分級。3）記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、術中輸血患者數(shù)、術中淋巴結清掃數(shù)目及切除情況（根治性切除/姑息性切除）等手術相關指標。4）記錄并比較兩組患者術后下床活動時間、肛門排氣時間及住院時間等。5）記錄兩組患者術后并發(fā)癥及術后1年內生存、死亡情況，計算生存率。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 治療前，兩組年齡、性別、BMI指數(shù)、腫瘤直徑、腫瘤部位及UICC分期等基線資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 觀察組患者化療相關不良反應發(fā)生情況 新輔助化療后，觀察組患者共計發(fā)生化療相關不良反應15例次，嚴重程度以I級（7例次）、Ⅱ級（5例次）為主，Ⅲ級、Ⅳ級分別為2例次、1例次，見表2。

表2 觀察組患者化療相關不良反應發(fā)生情況

2.3 兩組患者手術相關指標比較 兩組患者手術時間、術中出血量、術中輸血患者數(shù)及術中淋巴結清掃數(shù)目差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組根治性切除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術相關指標比較

2.4 兩組患者術后恢復情況比較 兩組患者術后下床活動時間、肛門排氣時間及住院時間差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術后恢復情況比較

2.5 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況及術后1年生存率比較 兩組患者術后切口感染、腹腔感染及肺部感染發(fā)病率均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后1年生存率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況及術后1年生存率比較[n（%）]

3 討論

胃癌是發(fā)病率最高的消化系統(tǒng)腫瘤，男性發(fā)病率高于女性，據(jù)統(tǒng)計，近年來我國胃癌發(fā)病率和死亡率呈逐年攀升的趨勢，且患者5年生存率＜30%，手術治療仍是其最有效的根治方式[8]。腹腔鏡技術以其精準、微創(chuàng)的優(yōu)勢，現(xiàn)已在臨床中廣泛應用。劉沛華等[9]指出，腹腔鏡輔助胃癌根治術相較于開腹手術，可有效降低循環(huán)腫瘤細胞水平，療效更佳。然而，由于我國胃癌早期檢出率較低（＜10%），患者就診時往往為進展期胃癌，即使采取手術切除的治療方式也很難達到根治性的效果[10]。為此，有必要在術前采取有效措施以提高實施根治性手術的機會，改善患者預后。有研究證實，于腫瘤切除術前聯(lián)合新輔助化療可明顯提高結直腸癌患者的手術效果、改善患者預后[11]。SOX 化療方案是一種常用的化療方案，在進展期胃癌中的應用效果及安全性已經得到證實[12]，為此，本研究將其與腹腔鏡輔助胃癌根治術相結合，探討應用效果。

本研究中，兩組患者手術時間、術中出血量、術中輸血患者數(shù)、術中淋巴結清掃數(shù)目以及術后下床活動時間、肛門排氣時間及住院時間、術后并發(fā)癥等指標差異均無統(tǒng)計學意義，分析原因是由于手術相關指標主要由手術方式決定，腹腔鏡手術對患者機體損傷較小，因此術前進行新輔助化療并未增加手術難度及風險，對手術相關指標及術后并發(fā)癥無明顯影響。此外，本研究中觀察組根治性切除率高于對照組（93.75% vs 63.16%），王江濤等[7]以局部晚期直腸癌患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)術前聯(lián)合新輔助化療有利于提高R0切除率，且不增加術后并發(fā)癥發(fā)生風險；陳維等[13]對進展期胃癌患者術前采取XELOX方案新輔助化療，發(fā)現(xiàn)患者行新輔助化療后腫瘤分期有效降低、手術R0切除率明顯提高，與本研究結論基本一致，分析原因是由于術前進行新輔助化療能夠減輕病灶與周圍組織之間的粘連，在一定程度上殺滅腫瘤細胞，降低其轉移活性，提高根治性切除率。此外，王帥等[6]以局部晚期食管癌患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)術前聯(lián)合輔助化療可有效降低血清腫瘤標志物水平，提高患者術后1年生存率；何純等[14]指出，新輔助化療聯(lián)合食管癌根治術有利于提高患者近期療效及1年生存率，降低復發(fā)風險；李磊等[15]以進展期胃癌患者為研究對象，發(fā)現(xiàn)術前進行新輔助化療能有效提高患者3年總生存率，改善生活質量，在本研究中，雖然觀察組患者術后1年生存率的數(shù)值高于對照組（93.75% vs 84.21%），但兩組間差異無統(tǒng)計學意義，分析原因與本研究樣本量較小有關。值得注意的是，新輔助化療后，觀察組患者共計發(fā)生化療相關不良反應15例次，雖然嚴重程度較輕，以I級、Ⅱ級為主，且患者可耐受、均完成全部治療，但由于癌癥患者免疫力相對較差，化療引起的不良反應仍不能忽視。本研究仍存在一些局限性，例如樣本量受限，且本研究僅對術后1年內生存率進行統(tǒng)計，并未探討患者遠期療效，因此仍需在今后的研究中對結論進行不斷完善。

綜上所述，SOX新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡輔助胃癌根治術可提高進展期胃癌患者根治性切除率，是一種安全可行的治療方式。