海 寧，姜曉紅，郭瑞君

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，北京 100020)

壓力性尿失禁(stress incontinence， SI)是中老年女性的常見疾病[1]。經(jīng)會(huì)陰無張力尿道中段懸吊術(shù)操作簡便、安全、有效，并發(fā)癥少，現(xiàn)已成為治療SI的首選方法[2]。相比傳統(tǒng)經(jīng)閉孔懸吊術(shù),單切口吊帶懸吊術(shù)(single incision sling， SIS)采用略短的聚丙烯吊帶，耗時(shí)短且并發(fā)癥少，SI治愈率可達(dá)88.8%[3]；但術(shù)后仍有部分患者SI癥狀控制不佳，僅通過分析臨床資料較難發(fā)現(xiàn)治療失敗原因[4]。本研究采用經(jīng)陰道四維盆底超聲觀察SIS術(shù)后轉(zhuǎn)歸，評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值，并探討手術(shù)失敗原因。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2020年3月-10月33例SIS術(shù)后6～12個(gè)月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院復(fù)查的SI患者，均為女性，年齡45～61歲，平均(52.7±4.7)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并盆腔臟器脫垂，或有盆腔臟器脫垂手術(shù)史；②既往有尿失禁病史；③超聲或其他資料不完整。根據(jù)SIS治療效果分為有效組20例及無效組13例；有效組20例均于本院接受手術(shù)，無效組10例于外院、3例于本院接受手術(shù)。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E10超聲診斷儀，RM6C容積探頭，探頭頻率1～7 MHz。由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師經(jīng)會(huì)陰掃查盆底，清楚顯示恥骨聯(lián)合、尿道、陰道、直腸壺腹部及吊帶位置和形態(tài)。于二維矢狀切面動(dòng)態(tài)觀察靜息狀態(tài)和瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下吊帶與尿道的相對(duì)位置，根據(jù)膀胱頸至尿道外口的長度將尿道平均分為上1/3、中1/3及下1/3，判斷吊帶與尿道運(yùn)動(dòng)的一致性；意見不一致時(shí)，經(jīng)協(xié)商達(dá)成共識(shí)。于盆底軸平面(肛提肌裂孔平面)四維超聲聲像圖上測量靜息狀態(tài)和瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下吊帶中點(diǎn)與尿道中點(diǎn)的最短距離及吊帶成角，即以吊帶底端為頂點(diǎn)、以吊帶雙側(cè)臂為邊組成的夾角。每名醫(yī)師均測量3次，取平均值作為結(jié)果。

1.3 效果評(píng)估 采用壓力誘發(fā)試驗(yàn)結(jié)果評(píng)估手術(shù)療效：術(shù)后無或罕見漏尿?yàn)橹委熡行В琒I與術(shù)前相比無明顯改善或加重為治療無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以頻數(shù)表示計(jì)數(shù)資料，以Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較組間絕經(jīng)狀態(tài)、吊帶位置、吊帶與尿道運(yùn)動(dòng)一致性的差異；采用±s表示呈正態(tài)分布的計(jì)量資料，以t檢驗(yàn)比較組間年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index， BMI)、吊帶中點(diǎn)與尿道中點(diǎn)的最短距離及吊帶成角。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 有效組與無效組患者年齡、BMI及月經(jīng)狀態(tài)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1 SI患者SIS術(shù)后一般資料(±s)

表1 SI患者SIS術(shù)后一般資料(±s)

組別年齡(歲)BMI(kg/m2)絕經(jīng)[例(%)]是否有效組(n=20)52.6±3.322.81±3.4418(90.00)2(10.00)無效組(n=13)52.7±2.922.75±2.2312(92.31)1(7.69)t/Z值-0.6690.477-0.222P值0.5040.6340.928

2.2 吊帶形態(tài)及超聲參數(shù) 靜息狀態(tài)下所有患者吊帶均位于尿道后方，呈平緩的“U”形(圖1)；無效組2例吊帶雙側(cè)臂均位于同側(cè)，考慮為吊帶折疊(圖2)。靜息狀態(tài)下吊帶主要位于尿道中、下1/3后方，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有效組在靜息狀態(tài)和瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下吊帶相對(duì)于尿道的位置均保持一致，無效組僅3例一致，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且此3例瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下吊帶雙側(cè)臂不對(duì)稱，一側(cè)可見松脫征象(圖3)。靜息狀態(tài)及瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下，吊帶中點(diǎn)與尿道中點(diǎn)最短距離及吊帶成角間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下，2組吊帶中點(diǎn)與尿道中點(diǎn)最短距離及吊帶成角均較靜息狀態(tài)下減小，見表2。

表2 SIS術(shù)后SI患者超聲參數(shù)

圖1 患者女，49歲，SI(有效組) 四維超聲盆底軸平面瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下見吊帶呈對(duì)稱的“U”形(箭) 圖2 患者女，50歲，SI(無效組) 二維超聲盆底軸平面靜息狀態(tài)下見吊帶折疊(箭) 圖3 患者女，47歲，SI(無效組) 四維超聲盆底軸平面瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下見吊帶不對(duì)稱，左側(cè)出現(xiàn)松脫征象(箭)

3 討論

SI為女性常見疾病，在我國女性中的發(fā)病率約為18.9%～28.0%[5]。為避免傳統(tǒng)術(shù)式過程中穿刺所致閉孔膜破裂及閉孔神經(jīng)和血管損傷，近年來SIS應(yīng)運(yùn)而生，術(shù)中經(jīng)過尿道中段直接將吊帶錨定在閉孔內(nèi)肌，無需自雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚穿出，可在最大程度上減少傳統(tǒng)術(shù)式引發(fā)的術(shù)后并發(fā)癥。參考“吊床”理論，SIS將松緊度適宜的吊帶置于尿道后方，靜息時(shí)不會(huì)對(duì)尿道產(chǎn)生擠壓作用；腹壓增加時(shí)則形成“吊床”樣作用擠壓尿道，增大尿道內(nèi)壓，起到控尿效果。既往研究[6-9]發(fā)現(xiàn)吊帶放置位置和形態(tài)是決定治療效果的關(guān)鍵因素。MRI或X線等影像學(xué)檢查方法幾乎無法顯示植入材料，無法用于SIS術(shù)中定位及術(shù)后評(píng)價(jià)。超聲可清晰顯示吊帶位置及形態(tài)，并能全程觀察植入物全貌[10]。

KOCISZEWSKI等[11]認(rèn)為術(shù)中吊帶松緊度及其放置位置是影響手術(shù)效果和術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，放置過松可造成手術(shù)失敗，過緊則易導(dǎo)致尿潴留。既往研究[6-9]將吊帶成角及吊帶中點(diǎn)與尿道中點(diǎn)距離作為評(píng)價(jià)吊帶松緊度的參數(shù)，以此分析治療失敗及并發(fā)癥的原因。本研究結(jié)果顯示，治療有效組和無效組吊帶中點(diǎn)與尿道中點(diǎn)最短距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，可能與SIS術(shù)中遵循“寧緊勿松”原則調(diào)節(jié)吊帶張力、并使吊帶緊貼尿道有關(guān)[12]；盡管2組吊帶相對(duì)于尿道的位置差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但有效組吊帶與尿道在瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下運(yùn)動(dòng)均保持一致，無效組僅3例吊帶與尿道運(yùn)動(dòng)一致，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。吊帶與尿道運(yùn)動(dòng)的一致性可反映吊帶是否較好地固定于尿道下結(jié)締組織中[12-13]。SIS所用吊帶較短，固定能力較弱，術(shù)后可能逐漸松脫[14-15]，因此可將吊帶與尿道運(yùn)動(dòng)是否一致作為評(píng)價(jià)治療效果的指標(biāo)之一。本研究無效組3例吊帶雖與尿道在瓦爾薩爾瓦動(dòng)作下運(yùn)動(dòng)均保持一致，但吊帶雙側(cè)臂不對(duì)稱，一側(cè)可見松脫征象，提示腹壓增加時(shí)不能很好地起到“吊床”作用，導(dǎo)致手術(shù)治療效果不滿意。

本研究無效組2例吊帶發(fā)生折疊，考慮手術(shù)失敗的原因可能在于吊帶并未完全展開而充分發(fā)揮“吊床”效果；導(dǎo)致吊帶折疊的可能原因是放置吊帶屬于盲操作，釋放吊帶末端金屬片或撤出血管鉗過程中可能造成吊帶異位，且SIS吊帶無需從大腿內(nèi)側(cè)皮膚穿出，無法知曉手術(shù)結(jié)果。

由于SIS所用吊帶較短，對(duì)吊帶兩端固定點(diǎn)的精確度的要求高于傳統(tǒng)術(shù)式，術(shù)中采用超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測有助于避免吊帶異位，提高手術(shù)成功率；術(shù)后經(jīng)會(huì)陰超聲動(dòng)態(tài)觀察有助于了解治療失敗原因。

本研究樣本量較少，且僅納入單純性SI患者，排除了合并盆腔器官脫垂及有盆底手術(shù)史等病例，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。