許 莉，楊成豐

(1.江西師范大學(xué)財(cái)政金融學(xué)院，江西南昌 330022；2.江西師范大學(xué)國(guó)際教育學(xué)院，江西南昌 330022)

引 言

據(jù)2019年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)65歲及以上人口高達(dá)17603萬人，占全國(guó)總?cè)丝诒壤秊?2.6%。同第六次全國(guó)人口普查結(jié)果相比，65歲及以上人口的比重上升了3.73個(gè)百分點(diǎn)。如果其高速增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)繼續(xù)保持，預(yù)計(jì)2025年中國(guó)將步入深度老齡化社會(huì)。[1]

失能老人是老齡人口中的特殊群體，伴隨人口老齡化程度加深，我國(guó)失能老人群體的規(guī)模也在相應(yīng)擴(kuò)大。2019年國(guó)家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)，我國(guó)擁有高達(dá)約4400萬的失能、半失能老人。[2]失能老人因身體機(jī)能與認(rèn)知能力的下降，其照料涉及協(xié)調(diào)社會(huì)醫(yī)療服務(wù)、家庭照護(hù)與精神慰藉等多方面的工作，兼具長(zhǎng)期性與復(fù)雜性。因此，失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)問題一直以來是中國(guó)社會(huì)關(guān)注的痛點(diǎn)與難題。

黨的十九屆五中全會(huì)提出“實(shí)施積極人口老齡化戰(zhàn)略，構(gòu)建居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系?！盵3]在此背景下，從失能老人長(zhǎng)期照護(hù)的現(xiàn)狀出發(fā)，探討其中存在的問題，并提出相應(yīng)建議。這對(duì)于優(yōu)化我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，探索解決失能老人長(zhǎng)期照護(hù)問題的優(yōu)化方案，具有重要的理論價(jià)值與現(xiàn)實(shí)意義。

一、失能老人長(zhǎng)期照護(hù)的現(xiàn)狀

(一)家庭照護(hù)

在我國(guó)，失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)涉及家庭、社會(huì)與機(jī)構(gòu)三大主體。由于傳統(tǒng)儒家孝道文化的影響，加之失能老人身體機(jī)能的特殊性，家庭照護(hù)因其突出的便捷性，長(zhǎng)久以來是失能老人長(zhǎng)期照護(hù)的首選與主要方式。如表1所示，家庭照護(hù)在老年人長(zhǎng)期照護(hù)主體選擇中占比高達(dá)76.2%，而社區(qū)與機(jī)構(gòu)照護(hù)占比之和則不足10%。與之相應(yīng)的直系親屬成為老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的主要提供者。

在傳統(tǒng)觀點(diǎn)看來，家庭照護(hù)的便捷性體現(xiàn)于：家庭作為養(yǎng)老環(huán)境，深受失能老人熟識(shí)與信任，利于滿足失能老人的家庭歸屬感；其次，失能老人的日常生活居家照料得以解決，十分便宜且節(jié)約成本。目前，隨著我國(guó)人口老齡化程度加深，人口預(yù)期壽命延長(zhǎng)的同時(shí)家庭規(guī)模逐漸呈現(xiàn)小型化、核心化趨勢(shì)，家庭照護(hù)者面臨著巨大的經(jīng)濟(jì)與精神壓力。此外，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，社會(huì)養(yǎng)老觀念發(fā)生變化，失能老人對(duì)于照護(hù)質(zhì)量的要求提高，對(duì)多樣化與專業(yè)化的照護(hù)服務(wù)需求增加。因而，傳統(tǒng)的以家庭照護(hù)為主的失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系在面對(duì)失能老人照護(hù)新形勢(shì)與新要求的背景下，其主導(dǎo)地位受到一定程度削弱。

表1 城市老年人長(zhǎng)期照護(hù)調(diào)查情況

(二)社區(qū)照護(hù)

社會(huì)照護(hù)的迅速發(fā)展得益于我國(guó)城市化水平的提高以及社區(qū)治理水平的提升。社區(qū)照護(hù)，由家庭及其所屬社區(qū)共同承擔(dān)照護(hù)職責(zé)。社區(qū)照護(hù)能夠使失能老人不脫離其熟悉的養(yǎng)老環(huán)境，并提供相應(yīng)的生活照料、醫(yī)療康復(fù)、心理咨詢等多樣化服務(wù)。這在兼顧失能老人家庭歸屬心理訴求的同時(shí)，又提高了失能老人的生活質(zhì)量?？梢砸姷茫鐓^(qū)照護(hù)能夠有效整合資源，以彌補(bǔ)家庭照護(hù)的不足。

圖1 我國(guó)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施數(shù)量

如圖1所示，2014年至2019年間，我國(guó)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施穩(wěn)步增長(zhǎng)，由2014年的1.9萬增長(zhǎng)至2019年的6.4萬，年均增長(zhǎng)率達(dá)39.5%。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)與設(shè)施的壯大，增強(qiáng)了我國(guó)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的供給能力。

圖2 我國(guó)社區(qū)照護(hù)床位數(shù)

從圖2中可以看出，我國(guó)社區(qū)照護(hù)床位數(shù)2012年至2018年間逐年遞增，2019年略微減少到336.2萬張床位。雖然，我國(guó)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展快，覆蓋率達(dá)到一定水平，能夠一定程度上惠及我國(guó)廣大失能老人群體。但根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)顯示，2012年至2019年間我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的床位空置率平均高達(dá)45%。這說明，社會(huì)照護(hù)并未獲得普遍認(rèn)可，對(duì)社區(qū)照護(hù)服務(wù)的利用率也處于較低水平。

目前社會(huì)照護(hù)的發(fā)展現(xiàn)狀可以概括為：首先，社會(huì)照護(hù)與家庭照護(hù)相比，提供了更為多元化的養(yǎng)老服務(wù)，提高了失能老人的生活質(zhì)量并能夠緩解單一家庭照護(hù)的負(fù)擔(dān)，因而社區(qū)照護(hù)的規(guī)模不斷擴(kuò)大；其次，社區(qū)照護(hù)缺乏專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)人才，這不僅掣肘了社區(qū)提供養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)性而且使得社區(qū)養(yǎng)老床位空置率較高。

(三)機(jī)構(gòu)照護(hù)

失能老人尤其是重度失能老人，其生活自理能力受到極大限制，因而對(duì)照護(hù)設(shè)施及其服務(wù)的質(zhì)量要求較高。由于與家庭、社區(qū)照護(hù)相比，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的照護(hù)專業(yè)化水平最高，因此越來越受到失能老人群體的青睞。

表2 我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展情況

表2展示了我國(guó)目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的總體概況。從表2中可以看出，我國(guó)2019年養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)到了20.4萬個(gè)，養(yǎng)老床位數(shù)共有775萬張，每千名老年人擁有的養(yǎng)老床位數(shù)為30.5張。

由于我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)起步晚，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)市場(chǎng)化程度較低，因而機(jī)構(gòu)照護(hù)的發(fā)展與推廣，主要依靠于政府的投入。我們可以發(fā)現(xiàn)，2010年至2013年間我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總數(shù)平穩(wěn)增長(zhǎng)；2014年國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)若干的意見》，加大了對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的政策扶持，于是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展進(jìn)入快速上升通道，與此相應(yīng)的養(yǎng)老床位供給和每千名老年人擁有的養(yǎng)老床位數(shù)也在增加。

在我國(guó)，由于受國(guó)家政策扶持，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)費(fèi)用較低。但財(cái)政的擠出效應(yīng)卻又使得民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展緩慢且費(fèi)用較高。以入住押金為例，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住押金平均位于10000元以上，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住押金平均僅在3000至8000元間。

與社區(qū)照護(hù)的情況相似，據(jù)社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)2012至2019年間養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位的空置率平均高達(dá)31.8%。這種現(xiàn)象可能歸結(jié)于機(jī)構(gòu)照護(hù)在提供養(yǎng)老服務(wù)方面更為專業(yè)，相應(yīng)的其維持運(yùn)營(yíng)的成本相對(duì)較高，因而需要高昂的價(jià)格進(jìn)行補(bǔ)償，這就限制了部分失能老人入住。

二、失能老人長(zhǎng)期照護(hù)的問題

(一)失能老人家庭照護(hù)的負(fù)擔(dān)過重

家庭照護(hù)仍是我國(guó)失能老人首選及主要的養(yǎng)老方式。[4]在家庭照護(hù)中，家庭照護(hù)者面臨著經(jīng)濟(jì)與精神層面的雙重壓力。因?yàn)槭芾先说募彝フ兆o(hù)，需要付出一定的顯性成本與隱性成本。顯性成本在于，失能老人的休養(yǎng)康復(fù)，是一個(gè)相對(duì)漫長(zhǎng)的過程，在此期間家庭照護(hù)者需要持續(xù)支出必要的醫(yī)藥保健費(fèi)用；隱性成本在于，失能老人的護(hù)理需要照護(hù)者掌握一定的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)，照護(hù)者不得不為此投入大量的時(shí)間。因此，相對(duì)于社區(qū)照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)，家庭照護(hù)者承擔(dān)了“雙重職能”。

(二)失能老人的社區(qū)照護(hù)缺乏專業(yè)醫(yī)療、護(hù)理人才

由于缺乏必要的專業(yè)護(hù)理與醫(yī)療人才，我國(guó)社區(qū)照護(hù)的發(fā)展并未有效紓解失能老人群體的康復(fù)護(hù)理需求。據(jù)國(guó)家民政部數(shù)據(jù)顯示，2015年底我國(guó)老年人對(duì)養(yǎng)老服務(wù)護(hù)理員的需求總量為1000萬，但目前通過專業(yè)技術(shù)資格認(rèn)證的養(yǎng)老護(hù)理員僅有5萬余人，供需嚴(yán)重失衡。除此，我國(guó)高等醫(yī)科院校對(duì)老年護(hù)理專業(yè)不夠重視，其為社會(huì)培養(yǎng)的人才質(zhì)量難以達(dá)標(biāo)。即便有優(yōu)秀的養(yǎng)老護(hù)理人才，養(yǎng)老行業(yè)相關(guān)的人才激勵(lì)配套措施匱乏也使得養(yǎng)老護(hù)理人才流失嚴(yán)重。

(三)失能老人機(jī)構(gòu)照護(hù)的市場(chǎng)化程度較低

為緩解家庭照護(hù)的負(fù)擔(dān)，政府加大扶持社區(qū)與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的發(fā)展。尤以各地方的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為代表，由于受政府財(cái)政支持力度較大，其能夠提供與家庭、社區(qū)相比更為專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)，且費(fèi)用也更為低廉，自然深受失能老人這一特殊群體的關(guān)注。然而，正因?yàn)檎呢?cái)政擠出效應(yīng)，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)擁有了民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與社區(qū)照護(hù)無可比擬的壟斷優(yōu)勢(shì)。其壟斷優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)于三點(diǎn)：其一，市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以政府作為支撐，免去了大量的管理與宣傳費(fèi)用，自然價(jià)格實(shí)惠，市場(chǎng)吸引力較強(qiáng)；其二，技術(shù)優(yōu)勢(shì)，受政府資助，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)擁有較為先進(jìn)的醫(yī)療護(hù)理設(shè)施，能夠提供行業(yè)領(lǐng)先的專業(yè)化服務(wù)；其三，人才優(yōu)勢(shì)，由于公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)待遇較高，相對(duì)吸引了更多專業(yè)護(hù)理人才的加入?；谶@些壟斷優(yōu)勢(shì)，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)過于擠占了民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與社區(qū)照護(hù)的合理發(fā)展空間，不利于養(yǎng)老行業(yè)的良性均衡發(fā)展。

三、解決失能老人長(zhǎng)期照護(hù)問題的對(duì)策

(一)完善與失能老人家庭照護(hù)相關(guān)的社會(huì)保障制度

失能老人由于身體機(jī)能的障礙，喪失了獲取收入與維持生存的能力。失能老人選擇了家庭作為主要的養(yǎng)老環(huán)境，就意味著失能老人及其家庭照護(hù)者要獨(dú)自承受經(jīng)濟(jì)與精神的雙重壓力。為了有效緩解家庭照護(hù)的負(fù)擔(dān)，國(guó)家首先就應(yīng)強(qiáng)化對(duì)于家庭照護(hù)的經(jīng)濟(jì)支持。

然而，就目前而言，我國(guó)并沒有專門針對(duì)失能老人的特殊社會(huì)保障，僅有面向廣大居民的醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)。失能老人的康復(fù)休養(yǎng)費(fèi)用是普通居民的2至3倍，普通的醫(yī)療與養(yǎng)老保險(xiǎn)難以有效應(yīng)對(duì)。經(jīng)濟(jì)保障是失能老人獲得可持續(xù)性照護(hù)的基礎(chǔ)，而社會(huì)保險(xiǎn)作為一種基礎(chǔ)性的經(jīng)濟(jì)保障，具有易于普及與經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的特點(diǎn)，能夠充分發(fā)揮兜底作用，有效緩解失能老人的家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)。在此方面，我國(guó)可以借鑒大病保險(xiǎn)的運(yùn)行方式。由單位代繳或個(gè)人投保的形式募集資金，再由國(guó)家財(cái)政給予一定補(bǔ)助，設(shè)置基本參保金額與賠付金額。如果被保險(xiǎn)人符合相關(guān)保險(xiǎn)要求，即可獲得保險(xiǎn)賠付。設(shè)立失能老人專項(xiàng)的社會(huì)保險(xiǎn)，賠付內(nèi)容可以多樣化，不局限于單一的貨幣賠付，有形的實(shí)物如醫(yī)療保健用品或無形的護(hù)理服務(wù)都是值得考慮的。

總之，對(duì)于緩解失能老人家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)的方式探索，應(yīng)尋求多樣化的政策保障措施，力求能夠調(diào)動(dòng)更多的社會(huì)資源加入。

(二)鼓勵(lì)低齡老人和非正式就業(yè)者從事社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)

與機(jī)構(gòu)照護(hù)相比，社區(qū)照護(hù)突出的優(yōu)勢(shì)并不在于提供養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)性，而在于它能搭起橋梁連通家庭與社區(qū)，既滿足了失能老人家庭歸屬的心理訴求又能為其提供更為多樣化的照護(hù)服務(wù)，從而提高失能老人的生活質(zhì)量。

由于我國(guó)人口老齡化加劇，青壯年勞動(dòng)力縮減，短時(shí)間內(nèi)高校難以向養(yǎng)老行業(yè)大量輸送緊缺的專業(yè)養(yǎng)老護(hù)理人才。因而，作為一種過渡措施，鼓勵(lì)低齡老人和非正式就業(yè)者從事養(yǎng)老服務(wù)，對(duì)于緩解社區(qū)照護(hù)服務(wù)人員的短缺具有積極意義。這主要基于兩點(diǎn)考慮：其一，低齡老人與非正式就業(yè)者一般居住地趨于穩(wěn)定且人員流動(dòng)不頻繁，因而能夠就近、長(zhǎng)期選擇當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)提供照護(hù)服務(wù)；其二，低齡老人與非正式就業(yè)者，對(duì)所屬社區(qū)比較熟悉且閑余時(shí)間比較寬裕，容易受失能老人接受且擁有充裕時(shí)間學(xué)習(xí)照護(hù)失能老人的復(fù)雜流程與基本技能，并由此積累相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，從而為社區(qū)照護(hù)服務(wù)質(zhì)量的進(jìn)一步改善奠定一定基礎(chǔ)。

(三)促進(jìn)機(jī)構(gòu)照護(hù)主體間協(xié)同發(fā)展、公平競(jìng)爭(zhēng)

失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系的建設(shè)，單依靠政府的力量是難以健全與完善的。尤其是失能老人機(jī)構(gòu)照護(hù)的市場(chǎng)，是政府關(guān)注與投入較多的領(lǐng)域。通過重點(diǎn)扶持公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，雖然短期內(nèi)能夠有效緩解失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系的壓力，但長(zhǎng)期來看養(yǎng)老服務(wù)資源過度集中于公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，實(shí)質(zhì)上限制了我國(guó)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系的供給能力?，F(xiàn)實(shí)中，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的臃腫龐大與民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的空置率高就深刻揭示了養(yǎng)老服務(wù)資源分配的不合理。為此，政府應(yīng)該營(yíng)造良好的市場(chǎng)環(huán)境，踐行多元化、公平競(jìng)爭(zhēng)的發(fā)展理念，通過政策引導(dǎo)與稅收優(yōu)惠等手段，鼓勵(lì)社會(huì)資本積極進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，進(jìn)而促進(jìn)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)良性競(jìng)爭(zhēng)。這樣不僅能夠減少我國(guó)失能老人養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)非必要的制度成本與交易費(fèi)用，還可以豐富失能老人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)主體的選擇，提高失能老人享受養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量。