吳名，向樂怡，姚東明

江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，江西 南昌 330004

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度是我國推行分級(jí)診療制度、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一條重要實(shí)施路徑，也是提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的重要突破口。2016年國務(wù)院七部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見》(國醫(yī)辦發(fā)〔2016〕1號(hào))，從付費(fèi)、激勵(lì)、績效、技術(shù)等多個(gè)維度對(duì)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提出了總要求，標(biāo)志著我國正式進(jìn)入了家庭醫(yī)生時(shí)代。近年來，我國家庭醫(yī)生制度取得了較大發(fā)展，簽約服務(wù)率不斷增高，但仍然有“簽而不約 ”、服務(wù)質(zhì)量不容樂觀的問題。目前我國學(xué)者對(duì)家庭醫(yī)生的研究主要集中在政策分析、簽約模式探索、服務(wù)實(shí)施成效等方面，關(guān)于家庭醫(yī)生工作積極性的研究較少，且多是從單一視角、單一維度，缺乏系統(tǒng)性。而家庭醫(yī)生隊(duì)伍簽約率、服務(wù)質(zhì)量高低很大程度上取決于家庭醫(yī)生工作積極性。因此，本文采用內(nèi)容分析方法，通過梳理中國知網(wǎng)、萬方、維普中有關(guān)家庭醫(yī)生工作積極性的文獻(xiàn)，系統(tǒng)的分析我國家庭醫(yī)生工作積極性的影響因素并排列出優(yōu)先順序，為我國進(jìn)一步推動(dòng)家庭醫(yī)生制度的發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

訪問中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫平臺(tái)，以“家庭醫(yī)生影響因素”“家庭醫(yī)生積極性”“家庭醫(yī)生動(dòng)因”等為關(guān)鍵詞，檢索時(shí)限為2016年—2020年5月，獲得文獻(xiàn)1 727篇，然后將其導(dǎo)入NoteExpress文獻(xiàn)管理器進(jìn)行處理。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 文獻(xiàn)研究對(duì)象為家庭醫(yī)生；② 近五年有關(guān)家庭醫(yī)生積極性、影響因素、工作滿意度的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):① 國外經(jīng)驗(yàn)介紹、新聞報(bào)道、專家主題研討會(huì)等類型的文章；② 未把家庭醫(yī)生工作積極性作為主要研究內(nèi)容的文章。篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

1.3 研究方法

通過內(nèi)容分析方法，利用Excel軟件對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)中關(guān)于家庭醫(yī)生工作積極性影響因素的描述進(jìn)行分類整理，進(jìn)而根據(jù)提及篇數(shù)的多少來判斷家庭醫(yī)生工作積極性影響因素的重要順序。

2 結(jié)果

2.1 分類整理框架設(shè)計(jì)

將家庭醫(yī)生工作積極性的影響因素分別從內(nèi)部和外部兩個(gè)方面進(jìn)行研究。內(nèi)部因素基于管理學(xué)中的激勵(lì)理論，即人的一切行為都是由激勵(lì)引起的，它對(duì)人的行動(dòng)起激發(fā)、推動(dòng)和加強(qiáng)的作用，因此內(nèi)部因素根據(jù)激勵(lì)理論中的ERG理論分類[1]。該理論認(rèn)為一個(gè)人有三類核心需要，即生存需要、關(guān)系需要和成長需要，其中生存需要是指人的衣食住行性等方面的生理和物質(zhì)欲望，以及在社會(huì)環(huán)境中的工資、福利等物質(zhì)型的安全需要；關(guān)系需要是指當(dāng)個(gè)體的生存需要滿足后，便會(huì)希望在群體中得到友誼，建立良好的人際關(guān)系的需要；成長需要是指渴望提高和實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的欲望。外部因素是指除家庭醫(yī)生自之外的主要包括工作內(nèi)容、工作環(huán)境、政策制度三方面。其中工作內(nèi)容是指家庭醫(yī)生具體從事勞動(dòng)的種類或內(nèi)容，如工作范圍、工作任務(wù)、工作職責(zé)、工作時(shí)間等方面。工作環(huán)境包括物理環(huán)境和社會(huì)環(huán)境，物理環(huán)境如基礎(chǔ)設(shè)施、信息平臺(tái)建設(shè)等工作周圍的物理環(huán)境，社會(huì)環(huán)境則是指患者、社會(huì)對(duì)家庭醫(yī)生工作的配合或認(rèn)可。政策制度包括制度與政策，該研究將政策制度定義為政府或工作單位等制定的，以指導(dǎo)家庭醫(yī)生工作、規(guī)范家庭醫(yī)生工作行為、確定相關(guān)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)范性的文件。基于此標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)文獻(xiàn)中提到的家庭醫(yī)生積極性的影響因素進(jìn)行分類整理。

2.2 內(nèi)部因素整理結(jié)果

在家庭醫(yī)生工作積極性內(nèi)部影響因素中，成長需要提及篇數(shù)最多，篇數(shù)為61，占比84.7%；其次是生存需要，篇數(shù)為37，占比51.4%；提及最少的是關(guān)系需要，僅有7篇，占比9.7%。具體分布見表1。

表1 家庭醫(yī)生工作積極性內(nèi)部影響因素分析結(jié)果

2.3 外部因素整理結(jié)果

在家庭醫(yī)生工作積極性外部影響因素中，政策制度提及篇數(shù)最多，共有66篇。所占比例為91.7%；其次是工作內(nèi)容，數(shù)量為61，所占比例為84.7%，最少為工作環(huán)境，文獻(xiàn)提及數(shù)為57，占比為79.2%。具體分布見表2。

表2 家庭醫(yī)生工作積極性外部影響因素分析結(jié)果

3 討論

3.1 家庭醫(yī)生工作積極性內(nèi)部影響因素分析

3.1.1 成長需要空缺大 在家庭醫(yī)生工作積極性內(nèi)部影響因素中，成長需要提及篇數(shù)最多，其中培訓(xùn)機(jī)會(huì)提及最為頻繁。在目前我國的家庭醫(yī)生培訓(xùn)中，采取高等院?！?+3”的培養(yǎng)模式，該模式旨在助力于我國實(shí)現(xiàn)有序的分級(jí)診療格局，但是目前仍然處于探索階段，招生情況并不理想。目前我國家庭醫(yī)生隊(duì)伍的問題主要表現(xiàn)在數(shù)量不足以及能力不夠兩個(gè)方面。劉彩茵等人[2]調(diào)查發(fā)現(xiàn)46.7%的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為該機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不太能甚至完全不能滿足該地居民的服務(wù)需求，進(jìn)而導(dǎo)致的家庭醫(yī)生工作量大且時(shí)間長是影響其工作滿意度的重要因素。王冬陽等人[3]在調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生多為中級(jí)職稱和初級(jí)職稱，且有12.2%的家庭醫(yī)生無職稱，學(xué)歷為大專、高中/中專及以下者的數(shù)量達(dá)到50.7%，家庭醫(yī)生的職稱和學(xué)歷水平總體偏低。而家庭醫(yī)生可靠的服務(wù)能力是獲得居民信任、依賴和簽約的前提?；诖耍ㄗh完善培養(yǎng)制度，結(jié)合其需要定期開展有針對(duì)性的培訓(xùn)，鼓勵(lì)公立醫(yī)院內(nèi)科、兒科、產(chǎn)科、中醫(yī)等?？漆t(yī)生以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)方式在社區(qū)開診所，提供家庭醫(yī)生式服務(wù)。在職業(yè)晉升上，家庭醫(yī)生職業(yè)晉升渠道并不理想。唐慧蕓等人[4]對(duì)上海市家庭醫(yī)生信心指數(shù)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，職業(yè)晉升空間是影響其信心的主要影響因素之一。而目前我國家庭醫(yī)生晉升渠道不通暢，相關(guān)規(guī)定不明確，大部分家庭醫(yī)生對(duì)職業(yè)發(fā)展前景的認(rèn)同感和滿意度較低。在社會(huì)地位上，一方面居民對(duì)家庭醫(yī)生的認(rèn)可度不高，而另一方面，由于工作本身福利保障、職稱晉升、培訓(xùn)機(jī)會(huì)、考核措施等方面的不足，進(jìn)而導(dǎo)致家庭醫(yī)生對(duì)其職業(yè)認(rèn)可度也普遍不高，從而降低了其工作積極性。建議完善配套制度，加大家庭醫(yī)生制度宣傳，提高社會(huì)對(duì)家庭醫(yī)生的認(rèn)可水平。

3.1.2 生存需要契合度低 在家庭醫(yī)生工作積極性內(nèi)部影響因素中，生存需要提及次數(shù)最多，其中薪酬水平提及最為頻繁，表明大部分家庭醫(yī)生對(duì)薪酬水平與自己對(duì)工作中所期望獲得的薪酬不相匹配。梳理已有的研究，在對(duì)家庭醫(yī)生工作積極性的影響因素調(diào)查中，賀哲等人[5]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與其他職位相比，社區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員工資總體上較低。盧慧敏等人[6]指出較低的月收入是家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)出現(xiàn)職業(yè)倦怠現(xiàn)象的重要因素。究其原因，馬天嬌等人[7]分析可能是由于：一方面家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施后，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核制度將編制、職稱、簽約率納入評(píng)價(jià)考核體系，從而對(duì)績效工資產(chǎn)生影響；另一方面，家庭醫(yī)生的工作表現(xiàn)出高付出、低回報(bào)，雖然收入近些年來有所提高，但增幅仍然未符合到醫(yī)務(wù)人員的期望。這也與本研究在對(duì)家庭醫(yī)生工作積極性外部影響因素中績效激勵(lì)制度缺乏以及經(jīng)費(fèi)保障欠缺相契合。除此之外，我國家庭醫(yī)生薪酬體系還存在報(bào)酬與工作量不匹配、相應(yīng)的補(bǔ)償機(jī)制缺乏的問題[8]。相關(guān)研究證實(shí)了實(shí)行家庭醫(yī)生簽約制度后，工作量增加，但是缺乏額外工作勞務(wù)補(bǔ)償，干多干少?zèng)]有區(qū)別，從而導(dǎo)致積極性不高。建議完善并且落實(shí)家庭醫(yī)生績效考核制度，建立公開透明的考核機(jī)制，并把考核結(jié)果與薪資水平掛鉤，切實(shí)發(fā)揮績效考核在激勵(lì)家庭醫(yī)生時(shí)的作用。

3.1.3 關(guān)系需要須引起重視 該研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，關(guān)系需要在家庭醫(yī)生工作積極性內(nèi)部影響因素中提及最少。關(guān)系需要包括人際關(guān)系與團(tuán)隊(duì)內(nèi)部關(guān)系兩個(gè)方面，員工關(guān)系需要雖然當(dāng)前關(guān)注較少，但仍是影響家庭醫(yī)生工作積極性的重要因素，鄭嬋嬌等人[9]在對(duì)廣東省社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的研究中表明同事關(guān)系、與領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系和得到同事的幫助是影響其積極性的重要因素，與同事及領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系融洽是維持高工作滿意度的關(guān)鍵因素之一。賈清萍等人[10]指出工作關(guān)系，包括社區(qū)醫(yī)生與領(lǐng)導(dǎo)以及居民間的關(guān)系是影響其簽約的重要因素。建立良好的人際關(guān)系，對(duì)提高家庭醫(yī)生工作積極性，提升工作效率具有重要作用?？傮w來說，目前我國家庭醫(yī)生對(duì)工作中的人際關(guān)系較為滿意，但是在團(tuán)隊(duì)內(nèi)部合作機(jī)制方面還需進(jìn)一步完善。建議首先在制度上健全團(tuán)隊(duì)內(nèi)部合作機(jī)制，良好的團(tuán)隊(duì)合作方式有助于家庭醫(yī)生提高職業(yè)滿意度，同時(shí)團(tuán)隊(duì)也能更加合理的進(jìn)行工作分配，保證日常工作的正常運(yùn)行。在內(nèi)部發(fā)展上，可以采取部分績效團(tuán)隊(duì)捆綁的方式，來增加內(nèi)部凝聚力，通過定期開展團(tuán)隊(duì)建設(shè)、組織團(tuán)隊(duì)活動(dòng)等措施，來促進(jìn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的和諧發(fā)展。

3.2 家庭醫(yī)生工作積極性外部影響因素分析

3.2.1 政策制度體系不完善 在家庭醫(yī)生工作積極性外部影響因素中，政策制度提及最為頻繁，其中績效激勵(lì)制度提及最為頻繁。李康等人[11]對(duì)我國鎮(zhèn)江市調(diào)查發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)江市存在激勵(lì)機(jī)制不完善的問題，科學(xué)的績效考核體系未建立，報(bào)酬水平與其工作付出未能有效匹配。付英杰等人[12]在文獻(xiàn)梳理的基礎(chǔ)上，總結(jié)出我國家庭醫(yī)生制度存在著考核和激勵(lì)機(jī)制欠缺的問題，如只將簽約率作為考核指標(biāo)，在職業(yè)發(fā)展、崗位設(shè)置等方面沒有做出相應(yīng)調(diào)整。而激勵(lì)機(jī)制是影響家庭醫(yī)生工作積極性的最主要的因素之一，未來還需繼續(xù)完善。除此之外，還存在著單位的監(jiān)督管理制度不健全、簽約手續(xù)過于繁瑣、明確的簽約標(biāo)準(zhǔn)未建立的問題。如熊婷等人[13]在對(duì)南京市浦口區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，大部分醫(yī)生在訪談中提到居民簽約需通過繁雜的手續(xù)。這不僅增添其日常工作量，而且會(huì)引起居民擔(dān)心個(gè)人信息泄露的恐慌。尚不完備的制度體系，對(duì)家庭醫(yī)生工作開展起著阻礙作用，進(jìn)而磨損其工作積極性，形成簽約服務(wù)艱難推進(jìn)的惡循環(huán)，家庭醫(yī)生的配套制度還需進(jìn)一步完善。

3.2.2 工作內(nèi)容繁雜 在所有條目中，工作內(nèi)容提及篇數(shù)最多。分析其中的具體條目，工作量與工作時(shí)間提及最為頻繁。梳理已有的研究發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施家庭醫(yī)生制度后，大部分家庭醫(yī)生表示工作量大且工作時(shí)間長，分析其中的原因，一方面是由于全科醫(yī)生數(shù)量少、質(zhì)量低。如趙越等人[14]對(duì)廣西簽約服務(wù)情況進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有89.6%的家庭醫(yī)生認(rèn)為工作內(nèi)容變多、時(shí)間延長、壓力變大；另一方面是因?yàn)槁氊?zé)界定不清。熊婷等人[13]的調(diào)查研究顯示簽約居民對(duì)家庭醫(yī)生職責(zé)認(rèn)識(shí)不清晰，認(rèn)為他們是24 h隨叫隨到。要減輕家庭醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)，建議一方面可以通過完善我國全科醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制，來增加全科醫(yī)生數(shù)量，分擔(dān)家庭醫(yī)生工作任務(wù)；另一方面在制度上須明確家庭醫(yī)生工作職責(zé)及其工作標(biāo)準(zhǔn)，幫助家庭醫(yī)生明晰其個(gè)人工作的職責(zé)范圍，同時(shí)也可以促進(jìn)社區(qū)居民更加全面和正確的認(rèn)識(shí)家庭醫(yī)生，以促進(jìn)家庭醫(yī)生工作的有序開展。

3.3.3 工作環(huán)境有待改善 通過分析發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生工作環(huán)境存在著基礎(chǔ)設(shè)施不完善、患者配合度低、社會(huì)認(rèn)可度不高的問題。基礎(chǔ)設(shè)施不足主要表現(xiàn)在工作中的各種軟硬件設(shè)備設(shè)施不完善、藥品種類不齊全、醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏等方面。而信息化建設(shè)落后導(dǎo)致的居民健康信息檔案缺乏、與上級(jí)醫(yī)院的溝通不暢，使得家庭醫(yī)生進(jìn)行正常的簽約服務(wù)工作比較困難。公共衛(wèi)生信息化建設(shè)和基本醫(yī)療信息的結(jié)合尚未完全實(shí)現(xiàn)，各醫(yī)院之間、醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的信息系統(tǒng)也相互獨(dú)立，面向居民的醫(yī)療信息交互平臺(tái)尚未建立，家庭醫(yī)生所帶來的醫(yī)療資源共享的便利得不到體現(xiàn)[15]。建議加大關(guān)注社區(qū)檢驗(yàn)檢查的醫(yī)療設(shè)備、社區(qū)常用藥物、以及其他相關(guān)醫(yī)療資源的完備性，全方面的推動(dòng)家庭醫(yī)生工作基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的完善。同時(shí)進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息化建設(shè)，建設(shè)和完善簽約服務(wù)信息平臺(tái)。在患者的配合上，家庭醫(yī)生的診療行為離不開患者的配合，和諧的社區(qū)關(guān)系決定了其是否擁有良好的執(zhí)醫(yī)環(huán)境[16]。當(dāng)前我國家庭醫(yī)生服務(wù)存在著患者配合度不高的問題，如佟佳玉等人[17]對(duì)齊齊哈爾市第一醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居民對(duì)簽約服務(wù)的認(rèn)同感低，進(jìn)而導(dǎo)致配合程度弱。建議加大宣傳家庭醫(yī)生制度，樹立患者對(duì)家庭醫(yī)生職業(yè)的信心，進(jìn)而改善家庭醫(yī)生工作環(huán)境。

利益沖突無