李鐵軍，滕東?！?，黃貴閩，曹貴華，劉亮程，李 強

(1.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院泌尿外科，四川瀘州 646000；2.四川省樂山市人民醫(yī)院泌尿外科 614000)

自1976年首次報道經(jīng)皮腎鏡(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)治療上尿路結(jié)石以來，因其與傳統(tǒng)開放手術相比具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢，PCNL已經(jīng)成為治療上尿路結(jié)石最重要的手段之一[1-2]。術中通過不同醫(yī)學影像系統(tǒng)穿刺到結(jié)石部位并建立準確的經(jīng)皮取石通道是PCNL治療上尿路結(jié)石的關鍵，X射線引導是目前國內(nèi)外最早和最基礎的方法之一[3-4]。隨著近年來超聲影像系統(tǒng)的不斷發(fā)展，超聲引導下行PCNL降低了X射線對術者(患者)的輻射，實現(xiàn)多平面觀察穿刺部位與周圍臟器的位置關系，增加了PCNL穿刺的安全性[5-7]。目前國內(nèi)外已有多篇關于超聲與X射線引導PCNL治療上尿路結(jié)石的對照研究，但在結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面仍存在部分爭議[7-21]。因此，本研究通過納入目前國內(nèi)外關于超聲與X射線引導PCNL治療上尿路結(jié)石的高質(zhì)量對照研究，比較二者引導PCNL治療上尿路結(jié)石的安全性及有效性，以便為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1文獻納入標準

1.1.2文獻排除標準

(1)排除摘要、個案報道、綜述、會議紀要等資料。(2)無對照組的研究及缺乏觀察結(jié)局指標的研究。(3)文獻質(zhì)量Jadad評分表低于4分的RCT及渥太華量表(NOS)評分低于5分的CCT。(4)研究中U-PCNL組非超聲引導定位，X-PCNL組非X射線引導定位，對照組存在超聲與X射線聯(lián)合定位。(5)研究不以討論兩種定位方式的安全性及有效性為研究目的。(6)研究中樣本總量少于20例。(7)研究中結(jié)局指標不詳且無法獲取。

1.1.3納入分析結(jié)局指標

主要結(jié)局指標：術后殘石率，總體并發(fā)癥發(fā)生率，術后感染率。次要結(jié)局指標：經(jīng)皮通道建立成功率，經(jīng)皮通道建立時間，手術時間，術后患者血紅蛋白下降時間，術后住院時間。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CBM、WanFang Data和CNKI數(shù)據(jù)庫，搜尋比較超聲引導與X射線引導行PCNL的對照研究，檢索時限均從建庫至2019年6月30日。中文檢索詞包括：超聲、B超、彩超、X射線、射線、C臂、透視、經(jīng)皮腎鏡、尿路結(jié)石等；英文檢索詞包括：Ultrasound、Ultrasounds、Ultrasonic Imaging、Ultrasonographic、X-ray、fluoroscopy、fluoroscopic、Fluoroscopically、C-arm、percutaneous nephrolithotomy、urinary tract、stone等。根據(jù)檢索后獲得的參考文獻進行第二次擴展檢索，以提高符合條件的文獻檢出率。

1.3 文獻篩選和資料提取

2名研究員按照預先設置的提取表格，重復提取數(shù)據(jù)，如情況不一致，復核數(shù)據(jù)。如果存在爭議由第3名研究者參與討論并作決定。提取數(shù)據(jù)：(1)一般資料，包括文題、作者姓名、發(fā)表日期等。(2)研究對象的一般情況，U-PCNL組與X-PCNL組的病例數(shù)、男女比例、年齡分布、結(jié)石直徑或表面積大小。(3)結(jié)局指標。

證據(jù)來自那些環(huán)繞著銀河系中心運動的氣體云。根策爾博士的團隊發(fā)現(xiàn)，這些氣體云大概每45分鐘就能繞銀河系中心走一圈，也就是以光速的30%運動1.5億英里。它們實在是離這個疑似黑洞的天體太近了，根據(jù)愛因斯坦的物理學理論，如果它們再往里一點，就會一頭扎進去。

1.4 偏倚風險評價

由2名研究員按照納入研究類型，CCT采用NOS評分進行質(zhì)量評價[22]，RCT采用Jadad評分進行質(zhì)量評價[23]。評價出現(xiàn)分歧時由第3名研究員進行再次評價，協(xié)商解決。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用Revman5.3統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用優(yōu)勢比(odds ratio，OR)和95%置信區(qū)間(CI)為指標分析。計量資料采用均數(shù)差(mean difference，MD)或標準化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)和95%CI。對于研究中只報道中位數(shù)及極值的資料采用STELA等[24]提出的方法估算其均數(shù)及標準差。以Q檢驗和I2檢驗定性納入文獻異質(zhì)性，納入各研究結(jié)果間無明顯異質(zhì)性時(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應模型進行分析。當存在明顯異質(zhì)性時(P<0.1，I2>50%)，采用隨機效應模型分析。對主要結(jié)局指標分析異質(zhì)性來源，通過漏斗圖評價存在的發(fā)表偏倚。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻篩選基本情況

共檢索出407篇相關文獻，經(jīng)篩選后納入15篇[7-21]，其中英文9篇，中文6篇，共2 386例患者(U-PCNL組1 244例，X-PCNL組1 142例)，8篇為RCT，7篇為CCT。文獻篩選流程見圖1，文獻的基本特征及質(zhì)量評價見表1。

表1 納入文獻一般特征及質(zhì)量評價

2.2 meta分析結(jié)果

2.2.1兩組術后殘石率比較

共納入12篇文獻[9-11,13-21]，各研究之間不存在明顯的異質(zhì)性(P=0.68,I2=0%)，采用固定效應模型分析。U-PCNL組殘石率為23.76%(187/787),X-PCNL組為20.22%(163/806)，差異無統(tǒng)計學意義(OR=1.25，95%CI:0.97～1.61,P=0.09)，見圖2。

2.2.2兩組術后總體并發(fā)癥比較

共納入15篇文獻[7-21]，各研究之間存在明顯的異質(zhì)性(P<0.01,I2=54%)，采用隨機效應模型分析。U-PCNL組術后總體并發(fā)癥發(fā)生率為10.93%(136/1 244),X-PCNL組為12.52%(143/1 142)，差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.87，95%CI:0.56～1.35,P=0.53)，見圖3。按照研究類型行亞組分析，RCT的8篇文獻[8-10,14-15,18-20]之間不存在明顯異質(zhì)性(P=0.56,I2=0%),采用固定效應模型分析，RCT的U-PCNL組術后總體并發(fā)癥發(fā)生率低于X-PCNL組，差異有統(tǒng)計學意義(OR=0.54，95%CI:0.35～0.83,P<0.05)。CCT的7篇文獻[7,11-13,16-17,21]之間存在明顯異質(zhì)性(P=0.01,I2=62%)，合并分析異質(zhì)性主要來源于CCT亞組，CCT的兩組術后總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(OR=1.28，95%CI:0.92～1.78,P=0.14)。

2.2.3兩組術后尿源性感染率比較

共納入4篇文獻[7,16,17,20]，各研究之間不存在明顯的異質(zhì)性(P=0.49,I2=0%)，采用固定效應模型分析。U-PCNL組術后尿源性感染率為8.84%(38/430),X-PCNL組為5.76%(25/434)，差異無統(tǒng)計學意義(OR=1.66，95%CI:0.97～2.85,P=0.06)，見圖4。

2.2.4兩組經(jīng)皮通道建立成功率比較

共納入6篇文獻[8,10,14-15,18,20]，各研究之間不存在明顯的異質(zhì)性(P=0.37,I2=7%)，采用固定效應模型分析。U-PCNL組成功率為95.85%(332/346),X-PCNL組為97.43%(341/350)，差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.64，95%CI:0.28～1.48,P=0.30)，見圖5。

2.2.5兩組經(jīng)皮通道建立時間比較

共納入10篇文獻[7-10,12-13,15,17-18,20]，各研究之間存在明顯的異質(zhì)性(P<0.01,I2=99%)，采用隨機效應模型分析。兩組在經(jīng)皮通道建立時間上差異無統(tǒng)計學意義(MD=-0.95，95%CI:-2.71～0.82,P=0.29)，見圖6。

圖1 文獻檢索流程圖

圖2 兩組術后殘留石率比較森林圖

2.2.6兩組手術時間比較

共納入7篇文獻[10-11,15-17,18,20]，各研究之間存在明顯的異質(zhì)性(P<0.01,I2=93%)，采用隨機效應模型分析。兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義(MD=4.00，95%CI:-6.85～14.84,P=0.47)，見圖7。

2.2.7兩組術后血紅蛋白下降比較

共納入7篇文獻[7,10,13,15,18,20-21]，各研究之間存在明顯的異質(zhì)性(P<0.01,I2=82%)，采用隨機效應模型分析。兩組術后血紅蛋白下降比較差異無統(tǒng)計學意義(MD=-1.49，95%CI:-3.85～0.86,P=0.21)，見圖8。

2.2.8兩組術后住院時間比較

共納入9篇文獻[7,10-11,15-20]，各研究之間不存在明顯的異質(zhì)性(P=0.29,I2=17%)，采用固定效應模型分析。U-PCNL組術后住院時間較X-PCNL組更短，差異有統(tǒng)計學意義(MD=-0.15，95%CI:-0.27～-0.03,P=0.01)，見圖9。

圖3 合并分析兩組總體并發(fā)癥發(fā)生率比較森林圖

圖4 兩組術后尿源性感染率比較森林圖

圖5 兩組經(jīng)皮通道建立成功率比較森林圖

圖6 兩組經(jīng)皮通道建立時間比較森林圖

2.2.9敏感性分析

經(jīng)皮通道建立時間、手術時間、術后血紅蛋白下降均存在異質(zhì)性，逐一剔除納入研究進行敏感性分析，結(jié)果表明經(jīng)皮通道建立時間、手術時間、術后血紅蛋白下降的統(tǒng)計學檢驗結(jié)果一致，提示穩(wěn)定性尚可。分析因主刀醫(yī)生對PCNL熟練程度，結(jié)石的不同部位、大小及碎石方式，手術器械等因素是造成經(jīng)皮通道建立時間、手術時間、術后血紅蛋白下降異質(zhì)性的來源。

圖7 兩組手術時間比較森林圖

圖8 兩組術后血紅蛋白下降比較森林圖

圖9 兩組術后住院時間比較森林圖

2.2.10發(fā)表偏倚評估

基于術后殘石率及總體并發(fā)癥發(fā)生率指標繪制漏斗圖，進行發(fā)表偏倚檢驗，散點在漏斗兩側(cè)的分布基本對稱，本 meta 分析無明顯發(fā)表偏倚，見圖10、11。

圖10 術后殘石率漏斗圖

圖11 總體并發(fā)癥發(fā)生率漏斗圖

3 討 論

上尿路結(jié)石作為泌尿系統(tǒng)的常見結(jié)石之一，文獻報道我國上尿路石發(fā)病率為4%～10%，南方地區(qū)高達13%[25]。隨著近年來上尿路結(jié)石發(fā)病率的不斷增長，其治療方式也趨于多樣化和個體化，目前主要治療手段包括開放性手術、體外沖擊波碎石、PCNL和輸尿管鏡取石術等。因PCNL和輸尿管鏡相比于開放手術的微創(chuàng)性，在國內(nèi)得到更為廣泛的應用，但在結(jié)石清除率方面，國內(nèi)meta分析報道PCNL優(yōu)于輸尿管鏡[26-27]。影像系統(tǒng)引導行PCNL是保證手術安全性的重要條件，能夠更為直觀地建立經(jīng)皮取石通道，避免了術中對其他臟器的副損傷。X射線和超聲是目前國內(nèi)外最重要引導PCNL治療尿路結(jié)石的兩種方式，但對于選擇何種方式，一直存在較大爭議。X射線優(yōu)勢在于圖像直觀，能夠設計更為直觀的手術通路，透視下獲取信息量更大，處理一些復雜情況更具有優(yōu)勢等，但其手術平面較為單一，患者和術者不免受到X射線的輻射影響[16-21]。超聲引導能夠?qū)崿F(xiàn)術中實時及三維圖像的監(jiān)測，避免了其他臟器的副損傷及患者和術者輻射影響，術中可隨時復查殘石情況，操作更為簡便但超聲圖像受操作者影響較大，有時圖像模糊難以辨認[16-21]。

本研究分析結(jié)果顯示：在結(jié)石殘留率方面，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，異質(zhì)性低，表明X射線與超聲引導行PCNL的結(jié)石清除率相當，在治療上尿路結(jié)石療效上沒有差異。但兩組結(jié)石殘留率仍偏高，部分患者碎石效果不佳，根據(jù)納入文獻分析，其中5篇文獻[13-14,18,20-21]所納入病例中復雜性結(jié)石(如腎多發(fā)結(jié)石或鹿角形結(jié)石等)占比較高，綜合考慮與結(jié)石的數(shù)目、大小及位置等因素密切相關，尤其對于復雜程度越高的結(jié)石(如腎多發(fā)結(jié)石或鹿角形結(jié)石等)，術后殘石率相對偏高；除此之外，有研究報道術后殘石率還與術中通道數(shù)量、影像系統(tǒng)定位穿刺時間、處理結(jié)石時間、術中出血量等因素有關[30]。雖然目前PCNL技術變得越來越成熟，但術后出現(xiàn)結(jié)石殘留仍然是無法避免的情況，但通過完善術前評估，提高術中操作技術，保持術野清晰能很大程度提高治療效果，降低術后殘石率[31]。在術后尿源性感染率方面，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，二者出現(xiàn)術后尿源性感染的情況相當，目前對于合并泌尿系統(tǒng)感染患者的術前抗感染方案已取得共識[33]。但相關報道顯示[32]，手術時間、術中大量出血、多通道碎石、高灌注壓、鹿角形結(jié)石、術后導尿管引流不暢等是出現(xiàn)術后尿源性感染的相關因素，目前仍有出現(xiàn)術前部分尿培養(yǎng)陰性或已予以抗感染治療的患者術后發(fā)生感染的情況。因此，避免術中高灌注壓、血管損傷、控制手術時間以減少細菌入血也是降低術后尿源性感染的重要措施，對于術中發(fā)現(xiàn)腎積膿或結(jié)石體積較大、預計手術時間較長的高齡患者可考慮行二期手術；術后應對腎盂引流尿液進行細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，并及時調(diào)整抗感染治療，從而降低術后尿源性感染率。而在總體并發(fā)癥發(fā)生率方面，合并分析15項研究兩組差異無統(tǒng)計學意義，但異質(zhì)性較高。按照研究類型亞組分析后RCT亞組無異質(zhì)性，結(jié)果顯示超聲引導總體并發(fā)癥發(fā)生率低于X射線引導，結(jié)果可靠，差異有統(tǒng)計學意義。U-PCNL相比于X-PCNL具有更為實時的術中穿刺視野，多維度了解穿刺周圍臟器的毗鄰關系，降低了周圍臟器損傷發(fā)生的概率，而超聲引導能夠提供術中腎實質(zhì)的厚度，為進針角度及深淺度提供了依據(jù)，更有利于避免腎臟的穿刺傷，因此U-PCNL應具有更高的手術安全性[28-29]。在經(jīng)皮通道建立成功率、經(jīng)皮通道建立時間、手術時間及術后血紅蛋白下降方面，二者比較無差異，表明均能快捷順利地建立經(jīng)皮通道。術者操作的熟練程度、結(jié)石位置及結(jié)石的數(shù)量應是經(jīng)皮通道建立時間、手術時間異質(zhì)性的主要影響因素。術后住院時間U-PCNL短于X-PCNL組，表明U-PCNL組術后恢復更快。術后并發(fā)癥的發(fā)生是影響術后住院時間的重要因素，進一步表明U-PCNL總體并發(fā)癥的發(fā)生率更低，安全性更高。

綜上所述，超聲相比于X射線引導PCNL具有總體并發(fā)癥少、術后住院時間短的優(yōu)點，在治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的療效上二者相當。因納入研究的質(zhì)量限制，本研究仍存在一定的局限性，以期有更完善的研究結(jié)果，為臨床工作提供更有力證據(jù)。