田仁萍，任 懿，徐永柱

(重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 400016)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱住培)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之途，是加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療工作質(zhì)量和水平的治本之策。為全面貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生健康委等7部委《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》(國(guó)衛(wèi)科教發(fā)[2013]56號(hào))文件精神，重慶市于2014年出臺(tái)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度實(shí)施意見》的通知(渝衛(wèi)科教發(fā)[2014]35號(hào))，并于2015開始全面推行住培。住培制度實(shí)施以來，效果顯著，但矛盾和問題依然存在。有研究表明目前存在培訓(xùn)基地管理機(jī)制不完善、培訓(xùn)質(zhì)量仍待提高、帶教師資積極性不高等問題[1-2]。同時(shí)，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)[2020]34號(hào))要求深化住培和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育改革，健全住培制度。本研究基于重慶市住培學(xué)員對(duì)帶教師資能力、培訓(xùn)基地管理及過程考核等方面評(píng)價(jià)，分析其影響因素，并針對(duì)出現(xiàn)的問題提出改進(jìn)意見，為完善住培制度，提升培訓(xùn)效果提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

通過整群抽樣，以在重慶市三甲綜合醫(yī)院進(jìn)行住培的1 050名學(xué)員為研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查。

1.2 方法

采用自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，通過問卷星對(duì)住培學(xué)員進(jìn)行匿名自填式問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容主要包括受訪學(xué)員基本信息、住培效果評(píng)價(jià)兩部分?；拘畔ㄐ詣e、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、培訓(xùn)基地類型、畢業(yè)院校所在地、培訓(xùn)學(xué)員戶籍所在地、應(yīng)往屆畢業(yè)生、是否獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、住培期間每周工作時(shí)間等。住培效果評(píng)價(jià)：通過查找相關(guān)文獻(xiàn)，參照明尼蘇達(dá)工作滿意度調(diào)查表、工作描述指標(biāo)，結(jié)合住培學(xué)員管理工作實(shí)際情況，從培訓(xùn)基地、帶教師資、住培對(duì)職業(yè)生涯的影響等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，從基地管理工作改進(jìn)方向、住培帶教老師存在的問題、培訓(xùn)內(nèi)容安排問題等方面進(jìn)行分析描述。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 學(xué)員基本信息

本研究共發(fā)放調(diào)查問卷1050份，有效問卷980份，有效率93.3%。男396人，女584人；已婚486人，未婚494人；本科生785人，碩士研究生139人，博士研究生34人，其他22人；20～25歲111人，26～30歲697人，>30歲172人；國(guó)家級(jí)基地771人，非國(guó)家級(jí)基地209人；獲得職業(yè)醫(yī)師資格證的有898人，82人未獲得；住培期間每周工作時(shí)間中，<40 h有32人，40～60 h有624人，>60 h有324人，見表1。

2.2 總體評(píng)價(jià)情況

980名學(xué)員對(duì)住培的總體評(píng)價(jià)較好。學(xué)員表示通過住培后他們的臨床技能、醫(yī)療查房、危重患者的搶救、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果判讀、治療方案給予、患者的溝通交流、診斷與鑒別能力均有提升，見表2。620人認(rèn)為住培有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)師水平同質(zhì)化，但是543人認(rèn)為住培存在待遇低的問題，部分學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)時(shí)間過長(zhǎng)、基地的培訓(xùn)負(fù)荷太重、學(xué)員的精力有限，見表3。

表1 受訪學(xué)員基本信息

表2 住培后能力提升項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)

表3 住培效果評(píng)價(jià)

2.3 培訓(xùn)過程中帶教老師存在的突出問題

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，帶教老師的問題主要集中在帶教過程中重使用輕培養(yǎng)和偏重臨床帶教，缺乏綜合能力培養(yǎng)，見表4。不同培訓(xùn)基地類型中帶教老師存在的突出問題差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.049)，見表5。

表4 帶教老師存在的突出問題

表5 培訓(xùn)基地對(duì)帶教老師存在的突出問題的影響[n(%)]

2.4 培訓(xùn)基地存在的突出問題

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)員認(rèn)為醫(yī)院對(duì)住培管理存在的突出問題主要體現(xiàn)在輪轉(zhuǎn)安排上存在不合理的現(xiàn)象、臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練不足及部分專業(yè)基地存在病種及病例數(shù)量不足的情況等方面，見表6。

2.5 影響因素分析

不同學(xué)歷、住培期間每周工作時(shí)間在醫(yī)院住培管理存在的突出問題上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表6 醫(yī)院住培管理存在的突出問題

續(xù)表6 醫(yī)院住培管理存在的突出問題

表7 學(xué)歷及工作時(shí)間對(duì)醫(yī)院住培管理存在的突出問題的影響

3 討 論

本研究以重慶市住培滿意度為切入點(diǎn)，學(xué)員對(duì)于住培的管理及政策實(shí)施、帶教老師、培訓(xùn)基地及考核等方面有不同評(píng)價(jià)，這些方面均有待改進(jìn)，進(jìn)而提出以下建議。

3.1 完善培訓(xùn)管理制度、體現(xiàn)人文關(guān)懷

住培學(xué)員的基本情況存在差異，其心理狀況也存在差異，應(yīng)在完善管理制度方面體現(xiàn)出人文關(guān)懷，建立住培學(xué)員心理健康檔案，提供專業(yè)輔導(dǎo)人員對(duì)存在心理壓力的學(xué)員進(jìn)行心理疏導(dǎo)。結(jié)合目前思政教育的趨勢(shì)[3]，在注重醫(yī)學(xué)知識(shí)及臨床技能培養(yǎng)的同時(shí)，增加對(duì)人文教育、良好的醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)的要求，幫助學(xué)員樹立“以人為本”“以患者為中心”的理念[4]，從而提高住培學(xué)員醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，建立良好的心理狀態(tài)。

加強(qiáng)制度建設(shè)與宣傳，發(fā)揮好住培作為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育重要組成部分的作用，管理部門、培訓(xùn)基地及帶教老師應(yīng)采取措施，加深學(xué)員對(duì)住培制度的認(rèn)知，通過QQ群、微信群、公眾號(hào)等線上方式及線下教育結(jié)合，多方面宣傳住培的各項(xiàng)政策，從主觀上提高他們對(duì)住培工作的認(rèn)可。另外對(duì)緊缺專業(yè)進(jìn)行專項(xiàng)補(bǔ)助，提高待遇，增強(qiáng)學(xué)員的歸屬感。

3.2 合理調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容、注重過程考核

調(diào)查顯示，大多數(shù)住培學(xué)員的科研水平及專業(yè)外語的提高不明顯，這與未對(duì)科研能力和醫(yī)學(xué)英語作出考核要求[5]，學(xué)員在培訓(xùn)過程中臨床任務(wù)較繁重，帶教老師不重視學(xué)員科研及專業(yè)外語方面的培訓(xùn)有關(guān)[6]。不同學(xué)歷住培學(xué)員的滿意度不同，學(xué)員學(xué)歷水平具有多樣性，無論是理論水平還是臨床實(shí)踐水平各不相同，導(dǎo)致了難以實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化管理[7]。究其原因可能是因?yàn)椴┦亢痛T士研究生有參與科研項(xiàng)目的經(jīng)驗(yàn)，帶教老師和其他醫(yī)師會(huì)主動(dòng)邀請(qǐng)具有較強(qiáng)科研能力的研究生加入課題組之中，參與一定的科研工作，而本科生科研能力較弱，不能勝任較為復(fù)雜和高強(qiáng)度的科研工作，故科研能力及專業(yè)外語水平等培訓(xùn)項(xiàng)目效果不明顯。建議在今后的培訓(xùn)中，各培訓(xùn)基地及管理部門和帶教老師重視非臨床項(xiàng)目的培訓(xùn)，運(yùn)用小組討論文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，文獻(xiàn)閱讀任務(wù)，進(jìn)行科研講座及活動(dòng)，以及讓學(xué)員參與課題研究等方法，促使學(xué)員能力的全面提升。

目前各培訓(xùn)基地?fù)碛型暾腛A管理系統(tǒng)，可建立學(xué)員信息管理系統(tǒng)，學(xué)員可將基本信息、培養(yǎng)過程及管理、考核結(jié)果及參加的學(xué)術(shù)講座研討情況統(tǒng)一記錄在系統(tǒng)上[8]，帶教老師與管理人員通過此系統(tǒng)對(duì)于學(xué)員的過程管理及考核進(jìn)行系統(tǒng)化管理，從而完善過程考核。

3.3 加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)、提高帶教水平

調(diào)查結(jié)果表明帶教老師在帶教過程中有重使用輕培養(yǎng)，偏重臨床帶教，缺乏對(duì)學(xué)員綜合能力培養(yǎng)，帶教積極性不高的問題，這與徐天士等[9]的研究結(jié)果一致。帶教老師的臨床任務(wù)和科研任務(wù)繁重對(duì)其帶教積極性影響較大，帶教老師的職稱評(píng)聘主要與其臨床和科研成果掛鉤，精力有限，對(duì)于住培學(xué)員的教學(xué)可能看成額外的負(fù)擔(dān)[10]，對(duì)于“硬性任務(wù)”有負(fù)面情緒，導(dǎo)致其帶教積極性不高。建議各培訓(xùn)基地加緊建立臨床實(shí)踐技能中心和模擬操作示教中心,從而增加學(xué)員實(shí)操訓(xùn)練機(jī)會(huì)；帶教老師需轉(zhuǎn)變帶教觀念和方式，引入循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下的PBL、CBL整合教學(xué)法[11]，以解決臨床典型病理、處理實(shí)際問題為導(dǎo)向，運(yùn)用科學(xué)的手段來鍛煉學(xué)員臨床實(shí)踐能力。

因住培結(jié)業(yè)考核以醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐能力考核為重，以結(jié)果導(dǎo)向的培養(yǎng)造成帶教老師注重學(xué)員臨床技能培養(yǎng)，忽視其他方面的培養(yǎng)。重慶市目前在結(jié)業(yè)考核中增加了醫(yī)療文書寫作考核，帶教老師在日常培養(yǎng)中更加注重學(xué)員寫作能力培養(yǎng)，由此可見，通過考核內(nèi)容的改進(jìn)可以有效促進(jìn)帶教的轉(zhuǎn)變。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)帶教老師的管理與監(jiān)督，建立評(píng)教體系，將帶教評(píng)價(jià)的結(jié)果與帶教老師績(jī)效、晉升職稱等掛鉤，對(duì)優(yōu)秀帶教老師予以獎(jiǎng)勵(lì)，在職稱評(píng)定方面予以更多政策上的支持[12]。

不同培訓(xùn)基地類型的帶教老師水平有明顯差異，國(guó)家級(jí)基地硬件和軟件條件均較好，帶教老師綜合能力較強(qiáng)，有較多機(jī)會(huì)參加各類師資培訓(xùn)和研討會(huì)，比非國(guó)家基地具有明顯的優(yōu)勢(shì)[13-14]，這要求在對(duì)帶教老師的培訓(xùn)和選拔時(shí)要對(duì)非國(guó)家基地的老師有所傾斜，需為其提供更多的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)機(jī)會(huì)，提升帶教老師的帶教水平。

3.4 強(qiáng)化培訓(xùn)基地管理、有效分配資源

調(diào)查顯示學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)基地在輪轉(zhuǎn)安排上存在不合理的現(xiàn)象，臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練不足，部分專業(yè)基地存在病種及病例數(shù)量不足的情況人數(shù)較多，這與目前的輪轉(zhuǎn)模式大大增加了學(xué)員出科考核的壓力有關(guān)[15]，也與學(xué)員獨(dú)立管床和實(shí)操機(jī)會(huì)不夠，學(xué)員人數(shù)逐年增加及部分培訓(xùn)基地醫(yī)療資源有限有關(guān)。培訓(xùn)基地需根據(jù)學(xué)員培訓(xùn)科室合理安排輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，增加學(xué)員獨(dú)立管床和操作動(dòng)手機(jī)會(huì)，合理分配住培學(xué)員名額及加大對(duì)培訓(xùn)基地基礎(chǔ)建設(shè)的資金投入都有利于培訓(xùn)質(zhì)量提升。

調(diào)查結(jié)果表明，不同學(xué)歷、住培期間每周工作時(shí)間的學(xué)員對(duì)培訓(xùn)基地管理的滿意度存在差異性。不同學(xué)歷的學(xué)員接受醫(yī)學(xué)教育的程度不同，其臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、實(shí)踐能力及科研能力等方面存在一定差距，而培訓(xùn)基地管理方面難以實(shí)現(xiàn)因?qū)W員的學(xué)歷情況進(jìn)行“因材施教”的同質(zhì)化教育，導(dǎo)致學(xué)員對(duì)培訓(xùn)的滿意度不同。住培期間臨床工作繁忙，各種考核與培訓(xùn)占據(jù)學(xué)員大量時(shí)間，長(zhǎng)時(shí)間的工作時(shí)間導(dǎo)致學(xué)員缺乏睡眠和精力不足，或者工作時(shí)間不足致使培訓(xùn)效果不夠，這在一定程度上都會(huì)影響學(xué)員的職業(yè)信心[16]。這要求各培訓(xùn)基地結(jié)合實(shí)際情況出臺(tái)相關(guān)政策，對(duì)住培學(xué)員的工作、學(xué)習(xí)、培訓(xùn)待遇等方面給予保障，合理安排學(xué)員工作時(shí)間，同時(shí)為學(xué)員提供評(píng)優(yōu)評(píng)獎(jiǎng)的機(jī)會(huì)，從而提高學(xué)員參培積極性。

綜上所述，住培是我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要戰(zhàn)略舉措，目前重慶市住培工作中仍然存在著諸多問題亟待解決，只有在以人為本的基礎(chǔ)上不斷加強(qiáng)制度建設(shè)，完善培訓(xùn)基地管理，改進(jìn)培訓(xùn)內(nèi)容，提高帶教老師水平，才能為國(guó)家培養(yǎng)出更多具有崗位勝任力的臨床醫(yī)學(xué)人才。