莎仁高娃 程海東

【摘要】胃腸腫瘤是一種比較常見的腫瘤類型，在臨床上有著較高的發(fā)病率。對胃腸腫瘤病理相關知識進行學習，有助于幫助醫(yī)學院學生更好地了解和掌握此類腫瘤，進而在臨床實踐中應用。在教學方法上，當前比較先進的方法有案例教學法（CBL）、問題教學法（PBL）等。可將兩種方法聯(lián)合應用，符合胃腸腫瘤病理教學的需求。選取腫瘤病理相關知識，以結腸癌為案例，探索了CBL結合PBL教學模式在胃腸腫瘤病理教學中的應用，對于教學質量的提升有積極的作用。

【關鍵詞】CBLPBL教學模式胃腸腫瘤病理教學

【中圖分類號】G424????? 【文獻標識碼】A???? 【文章編號】2095-3089（2021）11-0182-03

一、前言

胃腸腫瘤病理是腫瘤醫(yī)學專業(yè)教學中的一項重要內容。不過由于知識點較為復雜，而且教學時間十分有限，因而導致教師教學任務過于繁重。傳統(tǒng)的理論課程授課相對枯燥，難以培養(yǎng)學生學習興趣與學習欲望，教學效率也因此受限。除此之外，采取單純理論課程教學方式，也無法培養(yǎng)實際操作能力。基于此，為了進一步提升教學效率與教學質量，教師需要在授課模式上加以創(chuàng)新。例如應用CBL結合PBL的教學模式，更加符合臨床實際，讓學生有更多的實踐機會，從而更好地掌握知識。

二、胃腸腫瘤病理教學的現(xiàn)狀

胃腸腫瘤是一種很常見的消化系統(tǒng)腫瘤，有良惡性之分，根據(jù)不同的性質和位置，臨床表現(xiàn)也有所不同。一般良性腫瘤僅有輕度癥狀或無癥狀，惡性腫瘤早期有時也沒有明顯的癥狀表現(xiàn)，進而對疾病的診斷和治療帶來了較大的難度。因此，對于此類腫瘤的檢查與診斷，了解胃腸腫瘤病理知識是必不可少的。目前，在胃腸腫瘤病理教學中，面臨的問題主要在于，腫瘤對機體的影響、腫瘤的擴散途徑、腫瘤的異型性等知識，都有著較高的抽象性，醫(yī)學專業(yè)學生理解和掌握比較困難[1]。另外，腫瘤病理教學的理論課時相對不足，胃腸腫瘤的種類和情況比較復雜，于此同時，由于學生的實驗課程實習經驗不足，對于部分特殊類型的腫瘤了解較少。而CBL結合PBL這一優(yōu)質教學模式的融入，為胃腸腫瘤病理課程教學帶來了新的方向。

胃腸腫瘤通常能夠以轉移、蔓延等方式擴散，其基礎都離不開侵襲這一形式，同時這也是惡性腫瘤中一個較為明顯的生物學特征。直接蔓延這一形式指的是瘤體連續(xù)不斷的生長形成，瘤細胞對臨近其它組織器官造成了侵襲和破壞。例如晚期子宮癌向前可能逐漸向膀胱蔓延，向后則可能轉向直腸蔓延等。直接蔓延會進一步擴大癌灶，或者徹底形成癌性粘連，導致手術治療的難度大大增加，還可能促進腫瘤的轉移[2]。而轉移指的是瘤細胞從原發(fā)部位向血管、淋巴管、體腔中侵襲并成功侵入，隨著液體流動轉移到其它部位，停留后繼續(xù)生長，最終形成與原發(fā)瘤組織類型大致相同的腫瘤組織。此類腫瘤通常被稱之為繼發(fā)瘤或者轉移瘤。在教學中采用CBL結合PBL教學模式，以真實患者案例資料為基礎，結合案例提出相應的問題，引發(fā)學生的思考和分析。同時采用大體積切片標本觀察的方式，讓全體學生可以從理論知識轉型臨床病理學習轉移[3]。

三、CBL結合PBL教學模式在胃腸腫瘤病理教學的應用過程

在胃腸腫瘤病理教學中，CBL結合PBL的教學模式，在實際應用中可以劃分為不同階段進行。首先采取小組討論教學，根據(jù)學生各自的知識掌握情況及學習能力情況，劃分為若干個學習討論小組[4]。在開始腫瘤實習的前一周時間，向學生發(fā)送胃腸腫瘤內容經典案例，并且基于案例內容為學生提出相關的問題。指導學生以各自的方法，通過多渠道、多方式開展自主學習。引導學生著重探究胃腸腫瘤病理知識的相關重點和難點，形成初步對的了解與認識，并將不懂的地方記錄下來。所有學生完成獨立學習后，制作自己的討論提綱，在教學中分組討論，最后由小組長匯總所有學生的討論意見，形成相對集中的統(tǒng)一結論[5]。

然后進行分組總結，有小組長代表小組，在班級上匯報各自討論的最終結論和結果。最后由教師進行講評，分別總結存在的問題、具體的內容、相關的知識點等。胃腸腫瘤病理知識中，一個非常重要的內容就是腫瘤轉移問題。對此，在教學中可以選取具體的真實案例，并以案例為中心提出相關的問題供學生思考，尤其重視對于轉移方面的知識，開展討論式教學[6]。例如轉移途徑、轉移機理、形態(tài)特征、主要危害等。對于此類信心量大、純理論難以理解掌握的內容，可通過CBL結合PBL的教學模式，讓學生加深印象，熟練掌握。

四、CBL結合PBL教學模式在胃腸腫瘤病理教學的實踐案例

以臨床上真實案例為基礎，選取了一名52歲的男性，其是因為腹部疼痛、頻繁排便、里急后重一年左右的時間，并且出現(xiàn)了咳嗽癥狀和胸悶癥狀八個月進入醫(yī)院。按照這名患者的講述，在進入醫(yī)院之前的半年時間里，已經開始有這些癥狀，并且存有黏液血型，大便的次數(shù)開始增多，在半年之后就出現(xiàn)了咳嗽現(xiàn)象和胸悶的現(xiàn)象，中午之后會有一點發(fā)熱，曾經在咳嗽的時候痰液里面還有很少的血時，在進入醫(yī)院以后進行了抗癌治療、抗阿米巴治療，也沒有什么效果。這名患者在死亡之前的兩天，開始出現(xiàn)了持續(xù)性劇烈的腹部疼痛，還有腹壁反射消失的現(xiàn)象，腹部觸診之后有壓痛的感覺，腹壁開始處于緊張的狀態(tài)，之后腹脹的現(xiàn)象增多，在第二天的下午，有煩躁的情緒，呼吸、心跳停止，被判定成為死亡。在解剖尸體以后，可以發(fā)現(xiàn)這名患者的結腸部分乙狀結腸下段和直腸距離10cm的位置，黏膜方面存在很多息肉類型凸起來的腫脹物體，有綠豆到小指頭那樣的大小，顏色呈現(xiàn)出暗紅色和灰紅色，表面已經有部分出現(xiàn)了脫落的現(xiàn)象，息肉之間也可以發(fā)現(xiàn)存在腸壁凹陷、壞死，同時合并穿孔，大小為綠豆。鏡下可見腫瘤細胞對肌層、黏膜下層造成侵犯，形成了體積不相等的排列狀態(tài)，而且有形狀不規(guī)則的腺體類型的物質。其中的柱形瘤細胞很多，而且有深染的現(xiàn)象，核也很大，少量瘤細胞有黏液分泌。肺部部分右肺上尖葉，可見球形腫瘤，直徑4cm，腫瘤物質呈現(xiàn)出向著上腔靜脈侵襲的狀態(tài)，管腔已經出現(xiàn)了完全堵塞的現(xiàn)象，并向右心房延伸。余肺組織顏色暗紅。鏡下顯示大血管、支氣管淋巴結、氣管、肺門、肺部等腫瘤細胞都有著一定的異型性，而且還存在不規(guī)則腺腔樣的結構在其中排列。

通過這個案例指導學生深入性的分析和研究，明確在臟器官發(fā)生病變的情況下，應該如何進行病理診斷，何種條件可以作為診斷過程中的依據(jù)。與此同時，還需指導學生深入研究肺部腫瘤、長腫瘤相互的關聯(lián)，利用尸檢結果，對臨床癥狀進行分析和解釋。針對患者主要的病變情況、死因情況等，作出相應的探討。學生通過精品課程、網絡課程、書本等查找先關資料，對腫瘤胃腸腫瘤章節(jié)中腫瘤的機體影響、繼發(fā)改變、轉移、異型性等進行學習，然后思考腫瘤是以何種途徑轉移，主要就是肺部向著結腸方面的轉移或者是結腸部分向著肺部方面的轉移[7]。在此之后，還需引導學生拓展性的進行研究和探討，積極分析出現(xiàn)結腸癌疾病的原因、死亡原因、治療方法、預防方法、是否能夠自愈等。學生經過討論研究，普遍認同該患者的原發(fā)瘤是乙狀結腸息肉型腺癌，轉移到肺部形成肺轉移癌。另外，還需要求學生小組性的探討“肺部轉移性腫瘤特點”“腫瘤和肺血道轉移瘤方面的特點”等等，主要涉及到接近器官表面球形結節(jié)、散在分布、邊界清晰、形成多發(fā)性，使得學生在研究和分析之后對知識點有著深入的理解。

學生通過對之前所學解剖知識進行復習，能夠得出相應的結論，明確結腸癌向肺部轉移的主要途徑，例如：是從腸系膜下淋巴結腸干、乳糜池到達胸導管，然后經過坐靜脈角、上腔靜脈，經由右心到達肺部。學生通過查找相關文獻資料和自主學習，對該觀點比較認同[8]。不過也有學生提出，腫瘤如果經過肺腸系膜下靜脈到達門靜脈，進而向肺部轉移，首先應當以肝為被轉移器官，進而展開了激烈的討論。通過這一過程學生認識到，在實際臨床上患者的疾病情況，與書本上所學的知識難免會有所差異，因此在學習理論知識的過程中，還要注意與臨床實踐相結合，靈活運用所學知識，避免紙上談兵。在設定一系列相關問題，使學生的知識了解得到拓展，進而提高對知識的理解與掌握程度。

在討論過程中，也有學生提出，是否可能原發(fā)性腫瘤肺部腫瘤，而乙狀結腸腫瘤為轉移腫瘤。對于這一問題，老師仍然交由學生進行討論。得出如下結論：不管是現(xiàn)病史，還是之前的病史，都沒有支持這一結論的信息，這個原因就是患者在發(fā)生消化道癥狀以后，才有了呼吸道方面的癥狀，這和轉移的途徑存在一定的差異性。病理性太方面，肉眼可見結腸癌為多個息肉狀，肉眼觀特征與結腸癌原發(fā)瘤相符[9]。鏡檢顯示肺部轉移瘤組織與結腸癌結構相似。而肺部原發(fā)性腫瘤多為鱗癌或腺癌，以實體黏液細胞型、乳頭狀瘤、腺泡性瘤為主，都和案例中患者腺癌類型不同。還有學生認為，是否可能結腸腫瘤和肺部腫瘤都是原發(fā)瘤，但是發(fā)生這種情況的可能性很低。在學生相互探討期間提出各種不同的結論，然后教師針對性的開展指導工作，使得學生在教師的指導之下可以系統(tǒng)化、深入性的學習知識內容。

五、結論

在胃腸腫瘤病理教學中，應用CBL結合PBL教學方法，具有十分明顯的優(yōu)勢。在教學當中選取真實案例進行研究，同時提出相關的問題引導學生。在課堂中主要開展討論式教學的方法，強化了理論和實踐之間的聯(lián)系，提高了學生的積極性和主動性，教學效果更為理想。

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