戴允蘭 孫鵬 龔心怡 呂倩 王元姣

[摘要] 目的 探究呼吸訓(xùn)練對上交叉綜合征患者膈肌運(yùn)動及肺功能的影響。 方法 選取2017年2月至2019年2月浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的40例上交叉綜合征患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各20例。對照組給予常規(guī)運(yùn)動訓(xùn)練，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予全面呼吸功能訓(xùn)練。兩組患者均于治療前后行肺功能檢測，在M型超聲下觀察平靜呼吸、用力呼吸兩組呼吸狀態(tài)時的膈肌運(yùn)動幅度。肺功能檢測參數(shù)包括肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、最大通氣量（MVV）實測值及實測值占預(yù)計值的百分比（實/預(yù)）。結(jié)果 治療前，兩組患者VC（實/預(yù)）、FVC（實/預(yù)）、MVV（實/預(yù)）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組治療后VC（實/預(yù)）、FVC（實/預(yù)）、MVV（實/預(yù)）均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組患者兩種呼吸狀態(tài)時膈肌運(yùn)動幅度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組治療后兩種呼吸狀態(tài)時的膈肌運(yùn)動幅度均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在常規(guī)運(yùn)動療法基礎(chǔ)上進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練能有效恢復(fù)上交叉綜合征患者正常膈肌運(yùn)動及肺功能，改善上交叉綜合征患者呼吸功能。

[關(guān)鍵詞] 呼吸訓(xùn)練;上交叉綜合征;肺功能;膈肌運(yùn)動

[中圖分類號] R493? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）06-0034-04

The impacts of respiratory training on diaphragmatic motion and pulmonary function in patients with upper cross syndrome

DAI Yunlan1， 2? ?SUN Peng2? ?GONG Xinyi2? ?LYU Qian2? ?WANG Yuanjiao1， 2

1.Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou? ?310053， China; 2.Department of Rehabilitation Medicine， Zhejiang Provincial People′s Hospital， People′s Hospital Affiliated to Hangzhou Medical College， Hangzhou? ?310014， China

[Abstract] Objective To investigate the impacts of respiratory training on diaphragmatic motion and pulmonary function in patients with upper cross syndrome. Methods A total of 40 patients with upper cross syndrome admitted to the Department of Rehabilitation Medicine of Zhejiang Provincial People′s Hospital from February 2017 to February 2019 were selected as the research objects. And they were divided into the observation group（n=20） and the control group（n=20） according to the random number table method. The control group was given conventional exercise training， while the observation group was given comprehensive respiratory function training on the basis of the control group. Before and after treatment， the pulmonary function was tested， and the diaphragmatic motion amplitude was observed under M-mode ultrasound in two breathing states， which were calm breathing and forced breathing. The parameters of pulmonary function test included the measured values of vital capacity（VC）， forced vital capacity（FVC）， maximal voluntary ventilation（MVV） and the percentage of the measured values to the predicted values（measured/predicted）. Results Before treatment， there was no significant difference in VC（measured/predicted）， FVC（measured/predicted） and MVV（measured/predicted） between the two groups（P>0.05）. After treatment， VC（measured/predicted）， FVC（measured/predicted） and MVV（measured/predicted） in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. Before treatment， there was no significant difference in diaphragm movement amplitude of two breathing states between the two groups（P>0.05）. After treatment， the diaphragm movement amplitude of two breathing states in the observation group was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. Conclusion On the basis of conventional exercise therapy， respiratory function training can effectively restore the normal diaphragmatic motion and pulmonary function of patients with upper cross syndrome， improving the respiratory function of patients with upper cross syndrome.

[Key words] Respiratory training; Upper cross syndrome; Pulmonary function; Diaphragmatic motion

上交叉綜合征（Upper cross syndrome，UCS）是由于肌肉失衡導(dǎo)致姿勢不對稱而引發(fā)的慢性運(yùn)動系統(tǒng)疼痛綜合征，其命名源于無力松弛和緊張的肌肉在上身形成交叉狀連線，可引起肩帶姿勢與功能改變、頸肩臂疼痛麻木、頭痛、頭暈、消化與呼吸功能減弱等一系列癥狀[1-3]?；颊咦蠲黠@外觀特征是其頭部常常不自覺向前傾，背部胸椎位置彎曲，從身體的側(cè)面看脊椎是呈“C”字型，肩胛骨上提或前傾[4]。近年來，國內(nèi)外許多康復(fù)醫(yī)學(xué)專家逐漸意識到UCS的危害，但對其研究大多集中在通過矯正性訓(xùn)練、肌肉能量技術(shù)配合針灸等恢復(fù)和維持UCS患者的肌肉平衡、緩解運(yùn)動功能障礙及頸肩部疼痛等方面[5-7]，對因UCS導(dǎo)致呼吸功能危害方面的關(guān)注較少。UCS患者長期異常的身體姿勢會使胸椎后凸增加，嚴(yán)重者可能造成胸廓畸形及胸腔內(nèi)器官移位，使肋骨和呼吸肌活動受到阻礙，胸壁和肺順應(yīng)性降低，引起肺功能及運(yùn)動耐力下降，對患者工作、學(xué)習(xí)、生活產(chǎn)生一定影響。本研究旨在探討呼吸訓(xùn)練對UCS患者膈肌運(yùn)動及肺功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2019年2月浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的40例UCS患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各20例。本研究已獲得浙江中醫(yī)藥大學(xué)、浙江省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查委員會批準(zhǔn)。觀察組中男10例，女10例，年齡21～63歲，平均（48.3±5.1）歲，病程11～51 d，平均（26.10±6.88）d;對照組中男11例，女9例，年齡23～64歲，平均（49.2±3.3）歲，病程12～53 d，平均（25.25±7.28）d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：①肩頸疼痛，伴有胸悶、偶爾頭痛等;②從側(cè)面看，耳垂位于肩峰的前方>1 cm者;③含胸（圓肩），自然直立位上肢過度旋前，肩胛骨聳起（翼狀肩胛骨）者;④簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：①其他呼吸系統(tǒng)疾病者;②心臟疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全和腫瘤者;③肋骨骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等不適合進(jìn)行手法輔助呼吸訓(xùn)練者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤拒絕接受康復(fù)功能鍛煉及依從性差者。

1.2 方法

對照組進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動訓(xùn)練，主要包括改善姿勢訓(xùn)練、抑制拉長訓(xùn)練、激活肌肉訓(xùn)練。觀察組在對照組運(yùn)動訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行全面呼吸功能訓(xùn)練。具體操作如下：（1）調(diào)整呼吸模式：囑患者全身放松，坐位或立位下進(jìn)行腹式-縮唇呼吸練習(xí)10 min。①腹式呼吸：治療師指導(dǎo)患者一手放置前胸壁，一手放置于上腹部，囑患者用鼻快速吸氣，體會上腹部隆起，置于前胸壁的手盡量保持不動，呼氣時，置于上腹部的手輔助腹部下凹，體會腹部隆-凹的運(yùn)動以促進(jìn)膈肌上下移動。②縮唇呼吸：指導(dǎo)患者經(jīng)鼻深吸氣，呼氣時將嘴唇縮攏為吹笛子狀，治療師將雙手置于患者上腹部增加腹內(nèi)壓，囑患者盡量將氣體從口中緩緩呼盡，吸氣與呼氣時間比為1∶2，以1∶3～1∶5為目標(biāo)。

（2）呼吸控制訓(xùn)練：囑患者倚靠60°休息位，膝關(guān)節(jié)下墊一個枕頭，保持膝關(guān)節(jié)微屈并略微高于髖關(guān)節(jié)的位置，然后通過上肢用枕頭進(jìn)行支撐，固定肩帶和上胸部放松肩、頸部的輔助吸氣肌群，進(jìn)行經(jīng)鼻緩慢吸氣，經(jīng)口緩慢呼氣的下胸部擴(kuò)張訓(xùn)練。一組是10次胸部擴(kuò)張訓(xùn)練。每日2～3組。

（3）傳統(tǒng)呼吸操練習(xí)：以縮唇呼吸配合肢體動作為主，吸氣經(jīng)鼻，呼氣經(jīng)嘴。每組呼吸操訓(xùn)練包括：第1節(jié)雙手上舉吸氣，放下呼氣;第2節(jié)雙手放于身體側(cè)面。交替沿體側(cè)上舉下滑，上舉吸氣，下滑呼氣;第3節(jié)雙肘屈曲抱拳，交替斜前方擊拳，出拳吸氣，還原呼氣;第4節(jié)雙腿交替上抬，屈髖屈膝90°，抬起吸氣，還原呼氣;第5節(jié)吹懸掛的氣球訓(xùn)練。每節(jié)均重復(fù)10～20次，訓(xùn)練時以患者自我感覺稍累而無呼吸急促為宜，每日訓(xùn)練2～3組。

（4）胸廓活動度訓(xùn)練：患者取仰臥位、側(cè)臥位，順應(yīng)胸廓活動的正常方向，治療師分別對上下部和側(cè)方的胸廓通過壓迫法進(jìn)行輔助呼吸訓(xùn)練，每一部位依次完成5次呼吸運(yùn)動，為1組。每日訓(xùn)練2～3組。

（5）胸廓自我牽伸訓(xùn)練[9]：經(jīng)呼吸治療師指導(dǎo)，囑患者配合呼吸運(yùn)動進(jìn)行主動及被動胸椎伸展訓(xùn)練?；颊吒┡P位，雙手置于身體兩側(cè)，呼氣上背部主動伸展抬起，注意力集中在中上背部，而非下背部，吸氣回落。每次保持15 s，5次為1組，做3組。患者仰臥位，將小健身球放至胸椎下，頭部放松，手臂從身體兩側(cè)向后打開，沉肩，保持肋骨下沉，進(jìn)行胸椎被動伸展訓(xùn)練。持續(xù)2 min，休息30 s為1組，連續(xù)做5組。

（6）激勵式抗阻呼吸訓(xùn)練：囑患者坐位，身體稍前傾，分別旋轉(zhuǎn)激勵訓(xùn)練器頂部的吸氣和呼氣閥門，通過調(diào)節(jié)刻度0～8來設(shè)置訓(xùn)練的難度，然后含住咬嘴進(jìn)行吸氣和呼氣訓(xùn)練，保持每次呼吸的節(jié)律緩慢、深長，避免用力吸氣和呼氣過長。1組分別是10次吸氣和呼氣。每日訓(xùn)練2～3組。

（7）體外膈肌起搏器：采用EDP.Ⅱ型體外膈肌起搏器（簡稱EDP-Ⅱ，廣州雪利昂生物科技有限公司，型號：HLO.GJl3A）治療，具體操作方法如下：清潔皮膚，電極上涂上導(dǎo)電糊后，將2枚小電極片分別置于左右兩側(cè)頸部胸鎖乳突肌外緣下1/3處，2枚大電極片分別貼于同組小電極同側(cè)的鎖骨中線第二肋骨間胸大肌表面，電極用膠布固定，將觸發(fā)選擇鍵置于“自動”模式，起搏次數(shù)為9次/min，脈沖頻率30～50 Hz，刺激強(qiáng)度根據(jù)患者耐受情況調(diào)整大小，治療時間30 min/次，每日1次。上述呼吸功能干預(yù)除體外膈肌起搏器外，治療總時間每日控制在45 min左右，訓(xùn)練強(qiáng)度以患者主觀不感到明顯疲勞為主。持續(xù)訓(xùn)練3個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 膈肌活動度測定（DD）? 選用GE Vividi彩色多普勒超聲診斷儀，參考Matamis等[10]方法，患者取平臥位、自主呼吸狀態(tài)。選用3～8 MHz超聲凸陣探頭，凸陣探頭置于右鎖骨中線至腋前線與肋弓下緣交界處，以肝臟作為膈肌透聲窗，探頭指向患者頭側(cè)及背側(cè)，M模式下顯示膈肌運(yùn)動，取樣線指向膈肌頂部并與長軸夾角<30°，DD=吸氣末膈肌幅度-呼氣末膈肌幅度。間隔2 min重復(fù)測量，共3次，取平均值。分別測量并記錄兩組患者治療前后兩種呼吸狀態(tài)（平靜呼吸和用力呼吸）時的膈肌運(yùn)動幅度。

1.3.2 肺功能測定? 均采用我國預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院自主研發(fā)的FTQLJ-1型電子肺通氣量計，進(jìn)行測量前應(yīng)先校準(zhǔn)，均符合AMMI（美國醫(yī)療儀器促進(jìn)會）提出的要求，誤差在3%以內(nèi)。同時保證測試在相對無干擾的狀態(tài)下進(jìn)行，測試前統(tǒng)一對40例受試者進(jìn)行相關(guān)測試方法的培訓(xùn)，在確保均掌握正確的測試方法后才能開始正式測試。每次測2 min，測試2次，以結(jié)果相差不超過5%為合格，取2次平均值。肺功能檢測參數(shù)包括肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、最大通氣量（MVV）實測值及實測值占預(yù)計值的百分比（實/預(yù)）

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肺功能比較

治療前，兩組患者VC（實/預(yù)）、FVC（實/預(yù)）、MVV（實/預(yù)）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組VC（實/預(yù)）、FVC（實/預(yù)）、MVV（實/預(yù)）均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后膈肌運(yùn)動幅度比較

治療前，兩組患者在兩種呼吸狀態(tài)時膈肌運(yùn)動幅度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組在兩種呼吸狀態(tài)時膈肌運(yùn)動幅度均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

UCS是全球普遍存在的疾病，危害甚多，隨著電子設(shè)備及互聯(lián)網(wǎng)信息化的普及，近年來UCS的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢，且大多分散在各行各業(yè)[11]。在我國，龐大的辦公室職員和學(xué)生等長時間處于不正常的姿勢，但他們通常面臨各方面壓力，往往對此無暇顧及，尤其比起不美觀的姿勢改變、頸肩部的酸脹疼痛等[12]，呼吸功能的逐漸下降更易被忽略。有研究報道，UCS患者存在胸廓呼吸動度不足、心肺功能減弱等問題，長此以往可能出現(xiàn)不同程度的肺不張、肺組織纖維化，最終導(dǎo)致肺內(nèi)通氣不足，甚至發(fā)生呼吸衰竭[13-14]。分析UCS患者主要姿勢問題包括頭部前伸、聳肩、肩內(nèi)旋、肩胛骨外翻等，形體上表現(xiàn)為圓肩駝背[15]，一方面此形態(tài)的改變導(dǎo)致UCS患者內(nèi)臟壓力的變化，使得腹腔和胸腔更貼近，引起膈肌、肋間肌等呼吸肌群在呼吸過程中的運(yùn)動幅度下降，易造成異常的呼吸模式，有研究發(fā)現(xiàn)[16]，UCS或許與異常的呼吸模式有關(guān)，不正常的提肩運(yùn)動導(dǎo)致原本處于緊張狀態(tài)的枕下肌、上斜方肌、肩胛提肌、胸大肌、胸小肌更加緊張，與之相對的深層頸屈肌、菱形肌、下斜方肌進(jìn)入更加壓抑的狀態(tài)，加劇異常的姿勢改變，形成惡性循環(huán);另一方面長時間處于不良體位下，導(dǎo)致患者不論是在吸氣還是呼氣過程中，胸廓的容積始終低于正常參考值，同時肺泡的擴(kuò)張和回縮也會受到影響[17]。在整個呼吸過程中，呼吸肌群的作用不是直接影響肺和呼吸道本身，而是通過收縮擴(kuò)張來改變胸腔容積，使胸腔與外界形成壓力差，從而驅(qū)動氣體的進(jìn)出，以此來維持正常的肺功能。綜上，由于UCS患者存在上述呼吸肌群活動受限、胸腔容積下降等問題，勢必會引起肺功能下降。

呼吸功能訓(xùn)練作為一種簡單可行、安全有效的康復(fù)手段，近年來已成功在多個領(lǐng)域發(fā)揮作用，本研究所實施的呼吸治療方案，既可由專業(yè)的呼吸治療師對患者進(jìn)行呼吸手法訓(xùn)練，也可指導(dǎo)患者借助輔具進(jìn)行自主訓(xùn)練，可針對性地解決UCS患者存在的呼吸模式異常、膈肌及胸廓活動度受限等引起肺功能下降的問題，以此來恢復(fù)正常的肺功能。本研究輔以體外膈肌起搏治療，通過刺激UCS患者的膈神經(jīng)使膈肌規(guī)律地收縮和舒張，促進(jìn)膈肌的移動，其已在改善慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、脊髓損傷患者的呼吸肌功能、肺通氣量及生存質(zhì)量等方面表現(xiàn)出良好療效[18-22]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)呼吸訓(xùn)練后，觀察組患者VC（實/預(yù)）、FVC（實/預(yù)）、MVV（實/預(yù)）的改善及膈肌運(yùn)動幅度的提高均明顯優(yōu)于對照組，且觀察組患者經(jīng)治療后VC、FVC、MVV實際值更接近正常人群的預(yù)計值，表明在常規(guī)運(yùn)動療法的基礎(chǔ)之上進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練不僅能改善UCS患者的膈肌運(yùn)動幅度及肺功能，而且能使其恢復(fù)接近正常范圍，從而改善其呼吸功能，降低UCS患者出現(xiàn)肺不張甚至呼吸衰竭等呼吸系統(tǒng)疾病的潛在風(fēng)險，膈肌作為最主要的吸氣肌[23]，其運(yùn)動幅度及胸廓活動度的增加等對肺功能的改善有積極影響。本研究進(jìn)一步擴(kuò)展了UCS患者的診療思路，但存在樣本量較少、研究時間較短等問題，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及延長治療時間來證實其臨床效果，希望廣大醫(yī)療工作者可在臨床實踐中共同探索，總結(jié)更多的診療方式。

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（收稿日期：2020-04-09）