何平　付夢雪　楊陽　方琴

[摘要] 目的 對基層醫(yī)院慢性病患者的延續(xù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評估及影響因素分析。 方法 采用中文版延續(xù)護(hù)理測評量表（CTM）對2017年1月至2018年11月接受延續(xù)護(hù)理服務(wù)的慢性病患者或其家屬1763例進(jìn)行問卷調(diào)查。 結(jié)果 慢性病患者CTM總分為（80.43±5.70）分，根據(jù)評分指標(biāo)公式，各維度由高到低依次為：書面計(jì)劃（95.90%）、醫(yī)患溝通（95.20%）、一般自護(hù)準(zhǔn)備（94.18%）、癥狀管理（88.00%）;單因素分析結(jié)果顯示，年齡（F=21.632，P<0.01）、受訪對象（t=3.177，P<0.01）、是否再次入院（t=5.321，P<0.01）、科室類別（F=280.843，P<0.01）及是否收到短信（t=4.626，P<0.01）對延續(xù)護(hù)理質(zhì)量有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行的多元回歸分析結(jié)果顯示，年齡、科室類別、是否收到短信、是否再次入院4個(gè)因素可解釋總變異的11.3%。 結(jié)論 隨著延續(xù)護(hù)理工作的不斷推行，基層醫(yī)院延續(xù)護(hù)理質(zhì)量得到了較大水平的提高，針對癥狀管理等薄弱環(huán)節(jié)，則有待進(jìn)一步采取措施進(jìn)行相應(yīng)的改善。

[關(guān)鍵詞] 基層醫(yī)院;慢性病;延續(xù)護(hù)理;護(hù)理質(zhì)量調(diào)查;影響因素

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）06-0148-04

Investigation on the quality and influencing factors of continuous nursing care for patients with chronic diseases

HE Ping? ?FU Mengxue? ?YANG Yang? ?FANG Qin

Department of Nursing， the People′s Hospital of Jianyang City in Sichuan Province， Jianyang? ?641400， China

[Abstract] Objective To evaluate the quality of continuous nursing care for patients with chronic diseases in primary hospitals and analyze its influencing factors. Methods A total of 1763 patients with chronic diseases who received continuous nursing or their family members from January 2017 to November 2018 were investigated by using the Chinese version of care transitions measure （CTM）. Results The total score of CTM of patients with chronic diseases was （80.43±5.70） points. According to the scoring index formula， each dimension from high to low were written plan（95.90%）， doctor-patient communication （95.20%）， general self-care preparation （94.18%） and? symptom management （88.00%）. Univariate analysis showed that age （F=21.632， P<0.01）， respondents（t=3.177， P<0.01）， readmission（t=5.321， P<0.01）， department category（F=280.843， P<0.01） and receipt of text messages （t=4.626， P<0.01） had efficacy on the quality of continuous nursing care， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Taking the statistically significant variables in univariate analysis as independent variables， multiple regression analysis showed that age， type of department， receipt of text messages and re-admission could explain 11.3% of the total variation. Conclusion With the implementation of continuous nursing， the quality of continuous nursing in primary hospitals has been greatly improved， and further measures should be taken to improve the weak links such as symptom management.

[Key words] Primary hospital; Chronic diseases; Continuous nursing; Investigation of nursing quality; Influence factor

在疾病康復(fù)與衛(wèi)生保健領(lǐng)域，患者護(hù)理服務(wù)的協(xié)調(diào)性與連續(xù)性越來越受到重視[1]。延續(xù)護(hù)理被認(rèn)為是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)不可或缺的一部分[2]，對醫(yī)務(wù)人員、患者及其家屬均十分重要。延續(xù)護(hù)理可以實(shí)現(xiàn)患者從醫(yī)院到家庭（社區(qū)）的安全過渡，能夠改善患者的健康結(jié)果，并降低其再入院率[3-5]。目前我國已經(jīng)廣泛開展基于醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，并初見成效，但是對于基層醫(yī)院而言，薄弱的技術(shù)力量與人力資源可能會對延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的開展造成一定限制。因此，本研究調(diào)查了2017年1月至2018年11月接受延續(xù)護(hù)理服務(wù)的慢性病患者或其家屬1763例，旨在了解基層醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，并對其影響因素進(jìn)行評估分析，以期為基層醫(yī)院提升延續(xù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究采用便利抽樣法選取2017年1月至2018年11月于我院住院診治的慢性病患者1763例，對患者本人或其家屬進(jìn)行調(diào)查研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床診斷屬于慢性腎臟病CKD 3～4期、腦梗死、冠心病、糖尿病4個(gè)慢性病種;依次符合美國腎臟基金會指定指南[6]、中國急性缺血性腦卒中診治指南2014版[7]、2019歐洲心臟病學(xué)會慢性冠脈綜合征的診斷和管理指南[7]及世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。②無認(rèn)知功能障礙，具有基本的讀寫能力，能有效溝通;③同意參加本研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并酒精、藥物及毒品依賴或?yàn)E用;②妊娠期及哺乳期婦女;③生命體征不平穩(wěn)，合并嚴(yán)重心、肝功能障礙;④合并局部或全身感染。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

采用自制的一般資料調(diào)查表進(jìn)行研究，內(nèi)容包括年齡、性別、科室類別、受訪對象、再入院次數(shù)等。中文版延續(xù)性護(hù)理測評量表（Care transitions measure，CTM）由李英華等[9]在美國學(xué)者Coleman[10]于2002年發(fā)表的患者自評問卷基礎(chǔ)上進(jìn)行漢化與修訂，用于評估患者在準(zhǔn)備出院過程中的延續(xù)護(hù)理質(zhì)量。該測評量表包括一般自護(hù)準(zhǔn)備、書面計(jì)劃、醫(yī)患溝通和癥狀管理4個(gè)主題，共17個(gè)條目。每1個(gè)條目中，非常符合為5分、符合為4分、一般為3分、不符合為2分、非常不符合為1分，分?jǐn)?shù)越高，表示院內(nèi)延續(xù)護(hù)理質(zhì)量越好[11]。經(jīng)信效度檢驗(yàn)，中文版CTM的Cronbath′s α系數(shù)為0.92，總分和各因子的Cronbath′s α系數(shù)為0.83～0.85。因量表各維度項(xiàng)數(shù)不同，為使各維度的評分情況具有可比性，采用評分指標(biāo)進(jìn)行比較分析。評分指標(biāo)=（該維度的實(shí)際得分/該維度可能的最高得分）×100%[12]。

本研究采用現(xiàn)場問卷調(diào)查，入院時(shí)對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行電子信息化病例建檔，于患者出院后6個(gè)月內(nèi)完成資料收集。入院時(shí)告知患者及其家屬本研究的目的、過程和意義，并承諾保護(hù)患者隱私，簽署知情同意書，以提高研究對象的依從性[13]。對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，規(guī)范調(diào)查用語，避免引導(dǎo)性用語，對資料收集過程中含糊不清的信息及時(shí)進(jìn)行澄清復(fù)核，以保證資料的完整性和有效性。數(shù)據(jù)錄入采用平行雙錄，發(fā)現(xiàn)異常值立即處理，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，事后比較采用Post hoc Scheffe′s test;計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);采用方差分析、多元線性回歸分析慢性病患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量的主要影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 1763例研究對象的一般資料

本研究共發(fā)放問卷1763份，問卷回收率和調(diào)查完成率均為100%;男922例（52.30%），女841例（47.70%）;平均年齡（69.34±12.55）歲;患者589例（33.41%），家屬1174例（66.59%）;神經(jīng)內(nèi)科593例（33.64%），心血管內(nèi)科531例（30.12%），腎內(nèi)科69例（3.91%），內(nèi)分泌科570例（32.33%）;再次入院333例（18.90%）。

2.2 1763例研究對象CTM評分情況

1763例研究對象CTM評分總分為（80.43±5.70）分，各維度得分由高到低依次為書面計(jì)劃、醫(yī)患溝通、一般自護(hù)準(zhǔn)備、癥狀管理。見表1。

2.3延續(xù)護(hù)理質(zhì)量的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、受訪對象、是否再次入院、科室類別及是否收到短信對延續(xù)護(hù)理質(zhì)量有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4延續(xù)護(hù)理質(zhì)量的多因素分析

以延續(xù)護(hù)理測評總分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行多元回歸分析（進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn)=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)=0.10）。結(jié)果顯示，年齡、科室類別、是否收到短信、是否再次入院4個(gè)因素可解釋總變異的11.3%。見表3。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，性別對于慢性病患者中文版CTM各維度得分影響較小（F=1.903，P>0.05）。年齡（F=21.632，P<0.01）、受訪對象（F=3.177，P<0.05）、是否再次入院（F=5.321，P<0.01）、科室類別（F=280.843，P<0.01）及是否收到短信（F=4.626，P<0.01）對延續(xù)護(hù)理質(zhì)量有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多元回歸分析，結(jié)果顯示年齡、科室類別、是否收到短信、是否再次入院4個(gè)因素可解釋總變異的11.3%。本研究所得延續(xù)護(hù)理總分為（80.43±5.70）分，高于既往調(diào)查研究結(jié)果[14-15]，提示隨著社會對延續(xù)護(hù)理的重視，基層醫(yī)院在開展延續(xù)護(hù)理工作方面取得了一定的成效。

對構(gòu)成延續(xù)護(hù)理測評量表的各維度進(jìn)行分析，書面計(jì)劃維度得分最高。書面計(jì)劃主要反映出院患者是否具有適宜的書面資料，基于基層醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理能夠?yàn)槁圆』颊咛峁┻m宜的書面資料，可以幫助患者更好地了解慢性病相關(guān)知識。癥狀管理維度得分最低，其主要用于評估出院時(shí)患者對出院后不適癥狀、藥物不良反應(yīng)及需要監(jiān)測的癥狀、體征等是否具有有效的管理能力。故基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在薄弱環(huán)節(jié)，特別是在癥狀管理方面進(jìn)行延續(xù)護(hù)理工作的改進(jìn)與優(yōu)化。具體措施可包括：①盡早開始出院計(jì)劃，出院計(jì)劃并不僅是在出院當(dāng)天執(zhí)行，相反，其貫穿了患者從入院到出院的整個(gè)住院期間;②在關(guān)注現(xiàn)有疾病的同時(shí)，重視患者出院后的用藥及癥狀管理;③清楚告知患者需要監(jiān)測的癥狀與體征、觀察藥物不良反應(yīng)等;④對患者進(jìn)行系統(tǒng)化、個(gè)性化，并有一定深度的健康教育指導(dǎo)。從而不斷促進(jìn)基層醫(yī)院延續(xù)護(hù)理工作的完善，為患者提供持續(xù)優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。本研究結(jié)果與肖璐等[16]對瀘州市某三級甲等醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療的318例慢性心力衰竭患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查的研究及吳欣媛等[17]應(yīng)用中文版延續(xù)護(hù)理測評量表評估中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院98例心內(nèi)科住院患者延續(xù)護(hù)理需求的研究結(jié)果[癥狀管理維度得分指標(biāo)（33.33%、46.51%）最低]基本一致。

在對患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)時(shí)，首先應(yīng)考慮到患者的年齡因素，對于高齡患者或其家屬群體（>71歲），在進(jìn)行一般自護(hù)準(zhǔn)備、理解書面計(jì)劃、醫(yī)患溝通與癥狀管理時(shí)，較年輕患者或家屬更為困難。這可能因?yàn)殡S著年齡的增加，老年人的理解、記憶、認(rèn)知等能力下降，影響其對疾病、藥物及相關(guān)處理的理解反應(yīng)有關(guān)。故臨床醫(yī)務(wù)人員在為老年慢性病患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理時(shí)，可以選擇更易于老年患者接受的方式，選擇患者與家屬共同指導(dǎo)的模式，從而提高老年患者的延續(xù)護(hù)理效果，高質(zhì)量的延續(xù)護(hù)理可以降低患者再入院率[18-19]。收到短信的患者，其延續(xù)護(hù)理質(zhì)量優(yōu)于未收到短信者。因此，在信息化及大數(shù)據(jù)的時(shí)代背景下，護(hù)理人員需與時(shí)俱進(jìn)，重視電子信息設(shè)備的未來發(fā)展趨勢與其重要性，盡早將信息化技術(shù)與臨床護(hù)理相結(jié)合。

綜上所述，在國家政策的支持指導(dǎo)下，我國基層醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)得到一定程度的發(fā)展，但是仍需有針對性地對個(gè)別薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行完善，促進(jìn)規(guī)范化延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式的形成。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 梁真真，王璐，黃子津，等.腦卒中患者社區(qū)康復(fù)護(hù)理的研究現(xiàn)狀[J].飲食保健，2018，5（2）：199-200.

[2] 袁雪林，蔣柳雅，賈杰.國內(nèi)乳腺癌術(shù)后患者延續(xù)性護(hù)理的現(xiàn)狀[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2019，34（10）：1254-1257.

[3] 趙志紅，付喜秀.延續(xù)性護(hù)理在惡性腫瘤患者中的實(shí)施現(xiàn)狀[J].中國保健營養(yǎng)，2019，29（5）：44-45.

[4] 張菊，張曉宇，朱晶，等.微信平臺延續(xù)性護(hù)理對急性胰腺炎復(fù)發(fā)及再入院率的影響[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2020， 36（1）：26-30.

[5] 李春燕，韓艷艷，王利平，等.延續(xù)護(hù)理對冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)后患者危險(xiǎn)因素及再入院率的影響[J].全科護(hù)理，2018，16（21）：2627-2629.

[6] National kidney foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease：Evaluation，classification and stratification[J].Am J Kidney Dis，2002， 39（2 Suppl 1）：S1-226.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.

[8] Knuuti J，Wijns W，Saraste A，et al.2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes[J].Eur Heart J，2020，41（3）：407-477.

[9] 李英華.中文版延續(xù)護(hù)理測評量表的信度、效度研究[J].中國護(hù)理管理，2014，14（9）：919-922.

[10] Coleman EA，BoultC.Improving the quality of transitional care for persons with complex care neds[J].J Am GeriatrSoc，2003，51（4）：556-557.

[11] 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：787.

[12] 王歡.糖尿病患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀，需求及影響因素研究[D].石河子：石河子大學(xué)，2019.

[13] 肖璐.老年慢性心衰患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)模式探索[D].瀘州：西南醫(yī)科大學(xué)，2017.

[14] 閆金松.惡性血液腫瘤患者知情不同意的原因及應(yīng)對策略[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2019，40（20）：13-16.

[15] 司延萍，楊明瑩，楊倩蓉，等.延續(xù)護(hù)理對CAPD患者并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2017， 23（18）：64-66.

[16] 肖璐，趙容，陳燕華，等.慢性心力衰竭患者延續(xù)護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀及分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2017，38（12）：1938-1940.

[17] 吳欣媛，郭敬.應(yīng)用中文版延續(xù)護(hù)理測評量表評估住院患者延續(xù)護(hù)理需求及實(shí)施情況[J].護(hù)理研究，2017（15）：1860-1862.

[18] 俞曉敏，苗海波.“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理對重度骨質(zhì)疏松患者服藥依從性的影響[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2020， 36（18）：1421-1424.

[19] 胡燕.延續(xù)性護(hù)理在青光眼患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2020，7（15）：122-123.

（收稿日期：2020-09-15）