余鴿 徐方忠 湯路瀚 蔡晶晶

[摘要] 目的 觀察中西醫(yī)結(jié)合個體化治療兒童注意缺陷多動障礙（ADHD）的臨床效果。 方法 選取2018年6月至2019年6月在杭州某大型中西醫(yī)結(jié)合三甲醫(yī)院診斷為ADHD的6～12歲患兒63例，分為治療組33例（心脾兩虛證15例，肝腎陰虛、肝陽上亢證18例）及對照組30例，進行病例對照研究。治療組在西醫(yī)診斷的基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)四診及自編中醫(yī)評定表辨證后入組，進行中西醫(yī)結(jié)合個體化治療;對照組經(jīng)西醫(yī)診斷后，采用鹽酸托莫西汀治療及常規(guī)行為治療。兩組在治療前及治療16周后分別比較Conner多動指數(shù)、兒童多動癥行為家長評定量表總分、Simon任務(wù)評價。 結(jié)果 治療前兩組患兒各項指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后治療組Conner多動指數(shù)、兒童多動癥行為家長評定量表總分、Simon任務(wù)錯誤個數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組根據(jù)中醫(yī)量表及中醫(yī)四診分為心脾兩虛組和肝腎陰虛、肝陽上亢組，治療后三組Conner多動指數(shù)、兒童多動癥行為家長評定量表總分、Simon任務(wù)錯誤個數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合個體化治療能更好地改善ADHD患兒的執(zhí)行功能、注意缺陷和行為障礙。

[關(guān)鍵詞] 穴位;個體化治療;中西醫(yī)結(jié)合;注意缺陷多動障礙

[中圖分類號] R729? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）07-0030-04

Clinical efficacy of integrated Chinese and western medicine individualized treatment of children with attention deficit hyperactivity disorder

YU Ge1? ?XU Fangzhong1? ?TANG Luhan1? ?CAI Jingjing2

1.Department of Clinical Psychology， Tongde Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou? ?310012， China; 2.Department of Applied Psychology， Zhejiang Sci-tech University， Hangzhou? ?310018， China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of integrated Chinese and western medicine individualized treatment of children with attention deficit hyperactivity disorder（ADHD）. Methods Case-control studies were applied， and all the subjects were children aged 6 to 12 years who were diagnosed as ADHD in a large hospital of integrated Chinese and western medicine in Hangzhou from June 2018 to June 2019. A total of 63 cases were divided into the treatment group（n=15， with deficiency of both heart and spleen pattern; n=18， with liver and kidney yin deficiency and liver-yang hyperactivity pattern） and the control group（n=30）. The treatment group was divided into two groups according to the four diagnoses of TCM and self-made TCM evaluation form on the basis of western medicine diagnosis， and gave integrated Chinese and western medicine individualized treatment. The control group was treated with tamoxifen hydrochloride and conventional behavioral therapy after western medicine diagnosis. Conner hyperactivity index， total score of parents′ rating scale for children′s ADHD behavior and Simon task evaluation of the two groups were evaluated before treatment and 16 weeks after treatment. Results There were no significant differences between the two groups in each index before treatment（P>0.05）. After treatment， Conner hyperactivity index， total score of parents′ rating scale for children′s ADHD behavior and the number of mistake in Simon task were statistically significant lower in the treatment group than in the control group（P<0.05）. According to the four diagnoses of TCM and self-made TCM evaluation form， the treatment group was divided into deficiency of both heart and spleen group and liver and kidney yin deficiency and liver-yang hyperactivity group. After treatment， The differences were statistically significant in Conner hyperactivity index， total score of parents′ rating scale for children′s ADHD behavior and the number of mistake in Simon task of the three groups（P<0.05）. Conclusion Individualized treatment of integrated Chinese and western medicine can better improve the executive function， attention deficit and behavior disorder of children with ADHD.

[Key words] Acupoint; Individualized treatment; Integrated Chinese and western medicine; Attention deficit hyperactivity disorder

注意缺陷多動障礙（Attention defect hyperactivity disorder，ADHD）是一種兒童期常見的精神疾病。根據(jù)美國精神病協(xié)會制定的《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第五版（DSM-V）標(biāo)準(zhǔn)，ADHD表現(xiàn)為持續(xù)的注意缺陷和（或）多動-沖動模式，干擾患兒的功能或發(fā)育，且有關(guān)癥狀在12歲前即出現(xiàn)，存在于2個或更多的場合之中。ADHD主要分為多動型、注意缺陷型和混合型三類。目前ADHD的發(fā)病率約為10%[1]，嚴(yán)重影響患兒兒童期的學(xué)習(xí)生活與社會功能。為更好地改善患兒的病情，盡早進行干預(yù)和治療，本研究在西醫(yī)常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)辨證分型，對ADHD患兒進行中西醫(yī)結(jié)合個體化治療，以探索更適合ADHD患兒的治療方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2019年6月在杭州某大型中西醫(yī)結(jié)合三甲醫(yī)院被診斷為ADHD的6～12歲患兒63例，隨機分為治療組33例及對照組30例。治療組男24例，女9例;平均年齡（7.83±1.56）歲;病程7個月至4年1個月，平均（18.76±11.71）個月。對照組男20例，女10例;平均年齡（7.65±1.61）歲;病程8個月至3年5個月，平均（17.41±10.90）個月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)主治醫(yī)師以上職稱的精神科醫(yī)師診斷，符合DSM-V兒童ADHD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];②視力或矯正視力正常，無色盲或色弱，右利手。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、嚴(yán)重軀體疾病、廣泛性發(fā)育障礙、精神發(fā)育遲滯、精神病性障礙、高血鉛、物質(zhì)中毒和嚴(yán)重鐵、鋅、鎂、鈣缺乏所引起的神經(jīng)行為發(fā)育障礙[2-4]。本研究通過該三甲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有入組ADHD兒童均自愿參與研究，其家長知曉并簽署知情同意書。

1.2 方法

根據(jù)中醫(yī)古籍資料及文獻等，采用文獻分析法分析常見的ADHD中醫(yī)證型，明確各證型的共性與特殊性，并結(jié)合西醫(yī)臨床實際，參考國內(nèi)多動癥中醫(yī)證型量表，編制ADHD中醫(yī)評定表。ADHD中醫(yī)評定表將ADHD分為五個證型，分別為肝腎陰虛、肝陽上亢，痰熱內(nèi)擾，肝火上炎，心脾兩虛，心腎不足;其中心脾兩虛證對應(yīng)的西醫(yī)診斷表現(xiàn)為注意缺陷型，肝腎陰虛、肝陽上亢證對應(yīng)的西醫(yī)診斷表現(xiàn)為混合型和多動型。經(jīng)兩位副主任中醫(yī)師評定，ADHD中醫(yī)評定表的Kappa系數(shù)為0.78，內(nèi)容效度為0.55～0.78，具有較好的評定者一致性。

對照組進行西醫(yī)治療與常規(guī)治療。予患兒口服托莫西汀，同時對其家長進行疾病健康宣教，記錄患兒的日常行為，并進行行為矯正治療。治療組進行中西醫(yī)結(jié)合個體化治療。予患兒口服托莫西汀，對表現(xiàn)為注意缺陷型的患兒進行注意力訓(xùn)練，采用VR眼鏡及程序進行虛擬現(xiàn)實（VR）注意力訓(xùn)練，根據(jù)患兒的配合程度完成2～4組訓(xùn)練，每組訓(xùn)練最少30 min，16次為1療程;對表現(xiàn)為多動型的患兒，采用家庭治療（FBT）和行為矯正治療，家庭治療2周1次，行為矯正治療以代幣制為主，與患兒約定獎懲形式;對混合型表現(xiàn)的患兒，兩種方法酌情并用。同時，中醫(yī)師結(jié)合中醫(yī)辨證和ADHD中醫(yī)評定表對患兒進行耳穴壓豆和穴位刺激分型治療，穴位刺激采用日本產(chǎn)的穴位調(diào)控機，電療參數(shù)為連續(xù)波，頻率2 Hz，強度20 mA，20 min/次，1～2次/d，肝腎陰虛、肝陽上亢證患兒予勞宮、神門、涌泉穴位刺激，心脾兩虛證患兒予百會、四神聰、大陵穴位刺激;根據(jù)不同證型取穴進行耳穴壓豆，以王不留行籽貼壓在耳部相應(yīng)的位置，家屬按壓3～5次/d，有痛感即可。兩組均治療16周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 Conner簡明癥狀問卷（ASQ）? ASQ包括10個多動的常見癥狀條目，一般稱ASQ為泛指的Conner多動指數(shù)。ASQ采用四級評分法（0，1，2，3），如問卷總分>15分，即認(rèn)為有多動障礙的可能性。

1.3.2 兒童多動癥行為家長評定量表[5]? 目前運用較多的兒童行為問卷為Conner′s等，但在實際運用過程中仍然有不貼合臨床表現(xiàn)之處。本科室根據(jù)已有的兒童行為評定問卷，結(jié)合多動癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床診治多動癥的經(jīng)驗，編制了新的多維度兒童多動癥行為家長評定量表，經(jīng)多次修訂，確定該量表共78題及10個維度，其命名（常模）分別為：注意穩(wěn)定性（7.24±4.97）分、沖動性（1.24±1.83）分、自控性（3.13±2.85）分、多動性（1.41±1.85）分、行為盲目性（1.01±1.62）分、既往史（0.30±0.76）分、品德問題（0.52±0.99）分、沖突性（0.11±0.40）分、干擾性（1.87±1.45）分、規(guī)范性（0.13±0.40）分，總分（16.94±11.88）分;因重測信度不適合該量表，故采用分半信度（α=0.78），提示該量表具有良好的信度。

1.3.3 執(zhí)行功能任務(wù)測驗（Simon任務(wù)）? 多篇文獻針對ADHD兒童的執(zhí)行功能障礙進行過研究[6-9]，其中Simon任務(wù)是ADHD干擾抑制研究中常用的范式[10-11]。Simon任務(wù)指相關(guān)的刺激采用同一感覺通道進行加工（如顏色或形狀），讓被試進行左或右的手動按鍵判斷;這種刺激出現(xiàn)的位置與指定的反應(yīng)鍵位置不一致的條件比一致的條件反應(yīng)更慢、錯誤率更高的現(xiàn)象就是Simon效應(yīng)。

本研究為在灰色背景上注視紅色“+”點，目標(biāo)刺激為黑色箭頭，選取鍵盤上的“F”和“J”鍵貼上對應(yīng)的向左、向右箭頭，目標(biāo)刺激分為3個水平：一致（如出現(xiàn)在屏幕左側(cè)的指向左的箭頭，反應(yīng)按左鍵）;不一致（如出現(xiàn)在屏幕右側(cè)的指向左的箭頭，反應(yīng)按左鍵）;中性（如出現(xiàn)在屏幕中間的指向左的箭頭，反應(yīng)按左鍵）。練習(xí)包括15個試次，正式試驗階段包含60個一致試次、60個不一致試次、60個中性試次，共180試次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗及單因素方差分析;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察指標(biāo)比較

治療前兩組患兒各項指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后治療組Conner多動指數(shù)、兒童多動癥行為家長評定量表總分、Simon任務(wù)錯誤個數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 不同證型分組觀察指標(biāo)比較

治療組根據(jù)中醫(yī)量表及中醫(yī)四診分為心脾兩虛組和肝腎陰虛、肝陽上亢組，治療后三組Conner多動指數(shù)、兒童多動癥行為家長評定量表總分、Simon任務(wù)錯誤個數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體陰陽保持對立統(tǒng)一的協(xié)調(diào)關(guān)系，是保證人體精神情志活動和軀體活動正常的關(guān)鍵，如果陰陽失調(diào)，則容易導(dǎo)致神不寧、志無恒、情無常、意不固、性急躁等狀況。一般認(rèn)為ADHD的基本病機是臟腑陰陽平衡失調(diào)，即陽動有余，陰靜不足。臟腑病變主要表現(xiàn)在心、肝、脾、腎四臟，病性以虛為主，也可能因虛致實，出現(xiàn)痰熱、陽亢、瘀血、火旺的實證表現(xiàn)[12]。人體是個有機的整體，心、肝、脾、腎四臟功能之間密切相關(guān)。心、肝、脾、腎四臟分屬五行中的火、木、土、水，五行中，火生土即心生脾，心陽溫煦脾土，助脾運化，若心陰不足，則脾氣運化失調(diào)，易致智力發(fā)育緩慢，學(xué)習(xí)能力下降;木克土，肝氣條達可以疏泄脾氣之壅滯，肝氣升發(fā)太過則脾失健運，痰熱壅盛，擾動心神，易出現(xiàn)手足多動、情緒不穩(wěn)等癥狀[13];木生火，木為火之“母”，肝火上炎，母病及子，易致心火有余，心神不寧，出現(xiàn)神思渙散、注意力不集中等癥狀;土克水，脾氣運化水液，可防腎水泛濫，若脾氣虛衰，則無以制腎水，水多不能疏泄，反克脾土，致水泛土潰，脾氣運化失調(diào)，易致智力發(fā)育緩慢;水克火，如果腎水上濟于心，可以防止心火之亢烈，但當(dāng)腎水無以制火時，則心火有余，易致沖動多動、注意渙散等癥狀;水生木，如果腎虛，則腎水不能涵木而肝陽易亢，易致注意力不集中、任性固執(zhí)、多動易怒，故心、脾、腎的虛弱和肝的亢盛易致注意力集中困難、手足活動過多、情緒不穩(wěn)易沖動等癥狀。臨床根據(jù)ADHD的三大核心癥狀（注意缺陷、多動、沖動）將ADHD分為多動型、注意缺陷型和混合型3種表現(xiàn)。有研究結(jié)果顯示，多動型患兒證型以熱證、實證為主，注意缺陷型患兒證型以虛癥為主，混合型患兒的證型表現(xiàn)為虛實夾雜[14]。借鑒以往的分型方法及中醫(yī)辨證分析，本研究將ADHD的中醫(yī)辨證與癥狀表現(xiàn)分型相結(jié)合，編制中醫(yī)評定量表，對ADHD患兒進行辨證分型，選取表現(xiàn)為注意缺陷型的心脾兩虛證患兒及表現(xiàn)為混合型和多動型的肝腎陰虛、肝陽上亢證患兒，進行個體化治療。

ADHD的治療早期以西藥為主，祖國醫(yī)學(xué)在其治療發(fā)展中也起到了不小的作用，但長期以來爭論不一。目前，更多的研究趨向于對ADHD患兒進行中西醫(yī)結(jié)合治療，多在西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)治療，如小兒推拿、中藥經(jīng)方等，取得了一定的成效[15-18]，但由于患兒的分型表現(xiàn)及中醫(yī)證型不同，同樣的中西醫(yī)結(jié)合治療方法并不適用于所有患兒。本研究針對ADHD患兒進行中西醫(yī)結(jié)合個體化治療，在西醫(yī)診斷治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)辨證治療，因考慮實用性和便捷性，中醫(yī)治療以耳穴壓豆和穴位刺激為主，在以往相關(guān)研究的基礎(chǔ)上[19-20]，肝腎陰虛、肝陽上亢證患兒予勞宮、神門、涌泉穴位刺激，心脾兩虛證患兒予百會、四神聰、大陵穴位刺激，同時刺激其耳廓相應(yīng)穴位，通過疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽平衡、刺激神經(jīng)中樞，以調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮與抑制功能，從而達到改善皮質(zhì)功能活動的目的[21]。另外，針對不同西醫(yī)表現(xiàn)的患兒給予相應(yīng)的心理治療和干預(yù)方法，例如針對注意缺陷型患兒，采用虛擬現(xiàn)實技術(shù)（VR）進行治療[22-23];針對多動型患兒，采用家庭治療（FBT）和行為矯正治療。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組Conner多動指數(shù)、兒童多動癥行為家長評定量表總分、Simon任務(wù)錯誤個數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示中西醫(yī)結(jié)合個體化治療能更好地改善ADHD患兒的執(zhí)行功能、注意缺陷和行為障礙。另外，有研究結(jié)果顯示，患兒干擾抑制缺陷與行為障礙呈正相關(guān)，與注意缺陷不相關(guān)[24];但本研究結(jié)果顯示，對患兒進行個體化治療后，其注意缺陷與干擾抑制缺陷程度均下降，二者是否存在相關(guān)性值得進一步探討。

綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合個體化治療能更好地改善ADHD患兒的執(zhí)行功能、注意缺陷和行為障礙。因ADHD患兒較難收集，且治療脫落率較高，本研究存在樣本量少、中醫(yī)證型覆蓋不全、訓(xùn)練及治療方法連續(xù)性不足等局限，今后將在本研究的基礎(chǔ)上繼續(xù)做進一步的研究，以期更好地幫助ADHD患兒及其家屬。

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（收稿日期：2020-03-14）