雷超海 馬遇伯 王鴻葉 車禹男

[摘要] 目的 通過Meta分析系統(tǒng)評價(jià)脛骨高位截骨術(shù)（HTO）與單髁置換術(shù)（UKA）治療內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的療效。方法 檢索CNKI、CBM、萬方、維普、PubMed、Embase、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫，時(shí)間為：1980年1月至2020年6月，有關(guān)比較HTO和UKA治療內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)，檢索《骨與關(guān)節(jié)雜志》上相關(guān)文獻(xiàn)。篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，提取數(shù)據(jù)，后錄入Revman5.3進(jìn)行Meta分析。 結(jié)果 兩者并發(fā)癥、翻修率、膝關(guān)節(jié)炎學(xué)會(huì)評分（KSS）、疼痛評分（VAS）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 兩種術(shù)式比較，UKA并發(fā)癥少，翻修率低，KSS評分高，疼痛緩解好。基于有限的資料分析，UKA相較于HTO在短期臨床效果具有優(yōu)勢，長期效果需進(jìn)一步研究。

[關(guān)鍵詞] 脛骨高位截骨術(shù);單髁置換術(shù);骨性關(guān)節(jié)炎，膝;Meta分析

[中圖分類號] R687.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）07-0084-05

Meta-analysis of the efficacy of high tibial osteotomy and unicompartmental knee arthroplasty in the treatment of medial compartment osteoarthritis

LEI Chaohai1? ?MA Yubo2? ?WANG Hongye1? ?CHE Yu′nan1

1.Mudanjiang Medical College， Mudanjiang? ?157000， China; 2.Second Department of Orthopedics， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical College， Mudanjiang? ?157000， China;

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of high tibial osteotomy （HTO） and unicompartmental knee arthroplasty （UKA） in the treatment of medial compartment osteoarthritis through a Meta analysis system. Methods We searched databases including CNKI， CBM， Wanfang， Weipu， PubMed， Embase， and Cochrane Library from January 1980 to June 2020 to obtain the literature about comparing HTO and UKA in the treatment of medial compartment osteoarthritis. We also searched the Journal of Bone and Joint. The documents that met the inclusion criteria were screened out. The data was extracted and then entered into Revman5.3 for Meta-analysis. Results There were significant differences in the complications， revision rate， American knee society knee score （KSS） and pain score （Visual Analogue Scale/Score， VAS） （P<0.05）. Conclusion Comparing the two surgical procedures， UKA has fewer complications， lower revision rate， higher KSS score， and better pain relief. Based on limited data analysis， UKA has advantages over HTO in short-term clinical effects， and long-term effects need further research.

[Key words] High tibial osteotomy; Unicompartmental knee arthroplasty; Osteoarthritis， knee; Meta-analysis

骨性關(guān)節(jié)炎（Osteo-arthritis，OA）是一種軟骨及軟骨下骨退行性變所致的疾病，是導(dǎo)致老年患者殘疾的主要原因。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎1/3的患者僅有一個(gè)間室受累，其中許多患者是內(nèi)側(cè)間室受累[1]。手術(shù)治療有脛骨高位截骨術(shù)（High tibial osteotomy，HTO）與單髁置換術(shù)（Unicompartmental knee arthroplasty，UKA）兩種術(shù)式，且都通過臨床研究證明了其療效[2-3]。HTO通過脛骨上端截骨，矯正內(nèi)翻畸形，恢復(fù)下肢正常力線。UKA用人工假體替換病變間室組織，以矯正畸形，改善功能。目前，選擇哪種術(shù)式，仍存在爭議。本研究采用Meta分析，比較兩種術(shù)式在療效方面的差異，以期為臨床選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[4]

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①比較HTO與UKA治療內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)，僅限中英文文獻(xiàn);②試驗(yàn)組行HTO治療，對照組行UKA治療。③文獻(xiàn)中有并發(fā)癥、翻修率、KSS評分、VAS評分中的一種或多種作為結(jié)局指標(biāo)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①?zèng)]有原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)、綜述及個(gè)案報(bào)道。②未將HTO與UKA進(jìn)行對照的文獻(xiàn)。③合并其他關(guān)節(jié)疾病，如痛風(fēng)。④HTO結(jié)合關(guān)節(jié)鏡治療內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎。

1.2 檢索策略

檢索知網(wǎng)、萬方、維普、CBM、PubMed、Embase、Cochrane Library、《骨與關(guān)節(jié)雜志》等數(shù)據(jù)庫和雜志。時(shí)間為1980年1月至2020年6月。英文檢索詞：“high tibial osteotomy（HTO）”“unicompartmental knee arthroplasty（UKA）”“unicompartmental knee osteorthritis”。中文檢索詞：“脛骨高位截骨術(shù)”“單髁置換術(shù)”“內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎”。檢索相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取及風(fēng)險(xiǎn)評估

由2名研究員按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立完成檢索。對所得文章進(jìn)行篩選，逐步剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。后對彼此納入的文獻(xiàn)進(jìn)行交叉核對。若結(jié)果不一致，則通過集體討論后再進(jìn)行核對，直至結(jié)果一致。后從文獻(xiàn)中提取資料。用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（The newcastle-ottawa scale，NOS）進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，得出相應(yīng)的分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)>5分的文獻(xiàn)被納入，≤5分的被排除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行Meta分析。用Q檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，得出I2和P，來反映異質(zhì)性的嚴(yán)重程度。I2≥50%或P<0.05，則認(rèn)為研究之間有異質(zhì)性;I2<50%或P≥0.05，則認(rèn)為無異質(zhì)性。用敏感性分析、排除低質(zhì)量研究等方法，降低異質(zhì)性。結(jié)局指標(biāo)為連續(xù)性變量時(shí)，用標(biāo)準(zhǔn)化加權(quán)均數(shù)差（WMD）及其95%CI作為效應(yīng)量（ES）;二分類變量資料時(shí)，采用比值比（OR）和95%置信區(qū)間（95%CI）作為效應(yīng)量（ES）。研究之間不存在異質(zhì)性時(shí)，用固定效應(yīng)模型（Fixed effect）;存在異質(zhì)性時(shí)，先對其來源進(jìn)行分析，若無法消除且具有臨床一致性時(shí)，用隨機(jī)效應(yīng)模型（Random effect）。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征

文獻(xiàn)收集流程圖見圖1。最終納入16篇文獻(xiàn)。其中，8篇中文文獻(xiàn)，8篇英文文獻(xiàn)。9篇報(bào)道了并發(fā)癥[5-8，11，15，17-19]。6篇報(bào)道了翻修率[14-18，20]，5篇KSS系統(tǒng)評價(jià)[6-7，9-10，14]，有6篇VAS系統(tǒng)評價(jià)[6-7，10-13]。納入研究的一般資料見表1，臨床結(jié)果見表2。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 并發(fā)癥? 9篇文獻(xiàn)報(bào)道了并發(fā)癥，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，并發(fā)癥（Chi2=4.63，P=0.70，I2=0%）研究間無異質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.85，95%CI：（1.54，5.29），Z=3.32，P=0.00009，圖2]，提示并發(fā)癥發(fā)生率HTO高于UKA組。

2.2.2 翻修率? 6篇文獻(xiàn)報(bào)道了翻修率，經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)，翻修率（Chi2=7.77，P=0.17，I2=36%）研究間無異質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.85，95%CI：（1.68，4.83），Z=3.90，P<0.0001，圖3]，提示翻修率HTO組高于UKA組。

2.2.3 膝關(guān)節(jié)KSS評分? 5篇文獻(xiàn)進(jìn)行KSS系統(tǒng)評分結(jié)果的Meta分析。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)及敏感性分析，去掉（安帥等 2018、梁慶晨等2019）兩篇文獻(xiàn)后，Chi2=2.71，P=0.26，I2=26%，能夠保證研究之間無質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-6.83，95%CI：（-8.34，-5.32），Z=8.86，P<0.00001，圖4]。提示KSS評分HTO組低于UKA組。

2.2.4 VAS評分? 6篇文獻(xiàn)進(jìn)行VAS系統(tǒng)評分結(jié)果的Meta分析。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)及敏感性分析，去掉（In Jun Koh等 2019、安帥等2018）兩篇文獻(xiàn)后，（Chi2=1.79，P=0.62，I2=0%）能保證研究之間無異質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=0.87，95%CI：（0.79，0.95），Z=21.86，P<0.00001，圖5]，提示在疼痛的緩解方面，HTO組弱于UKA組。

3 討論

3.1 不足之處

研究不足之處：①收集文獻(xiàn)數(shù)量較少，多為單中心、小樣本臨床實(shí)驗(yàn)。因隨機(jī)對照試驗(yàn)在本研究中受限于倫理問題，故納入研究多為回顧;②隨訪時(shí)間不等且主要以中、短期為主。③患者初始病情嚴(yán)重程度不一，影響結(jié)果的論證強(qiáng)度。④未對不同年齡組進(jìn)行亞組分析。⑤HTO截骨分為閉合性及開放性，本文未對兩種方式進(jìn)行亞組分析。

3.2 結(jié)果分析

本研究通過Meta分析HTO與UKA兩種術(shù)式治療內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎療效進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)。HTO通過脛骨截骨，矯正膝內(nèi)翻畸形，恢復(fù)下肢正常力線，緩解疼痛。UKA通過將內(nèi)側(cè)間室病變組織替換成人工假體，達(dá)到改善功能的效果。研究結(jié)果顯示，在并發(fā)癥、翻修率、KSS評分、VAS評分等方面，UKA相較于HTO有優(yōu)勢。原因可能為①UKA假體質(zhì)量的不斷提高，其設(shè)計(jì)更加貼近人體生理結(jié)構(gòu)。②隨著手術(shù)的普及，臨床醫(yī)生的手術(shù)技能不斷提高，使得手術(shù)效果更好。

3.3 總結(jié)

HTO與UKA都是治療內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的重要方法。TKA是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎終末階段的治療方法之一，但是存在費(fèi)用較高的缺點(diǎn)。采用HTO或UKA進(jìn)行局部處理，以降低費(fèi)用，提高患者接受度。以往研究中顯示，HTO<65歲，UKA>55歲[21-22]。年齡過大，對運(yùn)動(dòng)功能要求不高的患者，傾向于選擇UKA;年輕患者，對運(yùn)動(dòng)功能有較高要求，傾向于選擇HTO。本研究結(jié)果顯示，UKA在早期臨床效果方面優(yōu)于HTO，長期臨床效果還需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，在臨床工作中，究竟選擇哪種術(shù)式，不能僅從單方面考慮，還需要從患者年齡、病變嚴(yán)重程度、對運(yùn)動(dòng)功能期望值以及對康復(fù)過程的承受能力等方面綜合考慮，選擇最優(yōu)的治療方案。鑒于本研究納入文獻(xiàn)的質(zhì)量一般，上述結(jié)論仍需多中心、實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)合理、質(zhì)量高的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（收稿日期：2020-11-07）