郭 濤,楊 波,楊 芳,魏建華

在結核病流行地區(qū)，結核性胸膜炎占胸腔積液的一半左右[1]。2017年肺結核基礎診療指南將結核性胸膜炎納入肺結核范圍[2]。結核性胸膜炎早期臨床癥狀不典型，影像學特異性差，如診療不及時可形成結核性膿胸。早期快速準確的診斷方法對于結核性胸膜炎的治療及預后具有重要意義。結核分枝桿菌/利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增檢測技術—GeneXpert MTB/RIF(簡稱Xpert),是世衛(wèi)組織認可的用于檢測結核分枝桿菌和耐多藥的唯一快速診斷試驗[3]。本文旨在研究Xpert檢測在早期診斷結核性胸膜炎的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對2017年1月-2020年7月在寧夏第四人民醫(yī)院就診的133例胸腔積液患者資料進行回顧性分析，男77例，女56例，平均年齡(42.95±25.77)歲。根據臨床診斷分為結核性胸膜炎組62例，平均年齡(19±2.6歲)；惡性胸腔積液組28例，平均年齡(66.8±12.3)歲；類肺炎性胸腔積液組20例，平均年齡(53.9±23.4)歲；漏出性胸腔積液組23例，平均年齡(70±12.7歲)。

1.2 診斷標準

1.2.1 結核性胸膜炎：依據2018年肺結核基層診療指南[2]。

1.2.2 惡性胸腔積液、類肺炎性胸腔積液和漏出性胸腔積液：參照人民衛(wèi)生出版社第六版《內科學》胸腔積液的診斷標準[4]。所有病例通過臨床治療轉歸并綜合胸膜活檢、胸水脫落細胞、胸水細菌培養(yǎng)等各項檢查結果后最終確診。

1.3 排除標準：①并發(fā)其他特殊感染，如人類獲得性免疫缺陷病毒(HIV)等以及有使用免疫抑制劑；②嚴重肝和腎功能衰竭；③風濕免疫疾病等導致的胸腔積液患者。

1.4 方法

1.4.1 標本采集方法：胸腔積液患者住院經超聲定位行胸腔穿刺置管術收集胸腔積液送檢。

1.4.2 檢測方法

1.4.2.1 ADA檢測：采用試劑盒(北京利德曼生物有限公司)，胸腔積液離心取上清液，嚴格按照說明書進行操作，以ADA>45 U/L視為陽性。

1.4.2.2 結核抗體檢測：采用胸腔積液離心后取上清液，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.4.2.3 抗酸染色涂片檢測：胸腔積液離心后取沉淀物均勻涂抹在載玻片上,進行抗酸染色后鏡檢。按照《痰涂片鏡檢標準化操作及質量保證手冊》 規(guī)定項目進行操作。

1.4.2.4 結核分支桿菌羅氏培養(yǎng)及藥物敏感試驗：胸腔積液離心后取沉淀物0.1 mL滴于(河南賽諾特)羅氏培養(yǎng)基進行培養(yǎng)并行藥物敏感試驗。按照《結核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》進行操作。

1.4.2.5 Xpert檢測:胸腔積液離心后取1 mL沉淀物加入反應盒內，放入儀器測試，2 h 后自動給出檢測結果。Xpert MTB/RIF 檢測參見工作手冊(Cepheid，USA)。

2 結果

2.1 各組患者胸腔積液生化檢測：結核性胸腔炎組胸腔積液中蛋白水平與其他3組比較差異有統(tǒng)計學意義(H=26.3，P<0.05)，其中結核性胸腔積液組胸腔積液蛋白水平高于惡性胸腔積液組及漏出性胸腔積液組(P<0.05)；結核性胸腔積液組胸腔積液的乳酸脫氫酶水平高于其他3組 (H=40.4，P<0.05)；結核性胸腔積液組患者胸腔積液腺苷脫氨酶水平高于其他3組(H=54.4，P<0.05)，見表1。

表1 各組患者胸腔積液生化結果比較[M(QR)]

2.2 胸腔積液各組檢測方法在不同組別結果比較：結核性胸腔積液組結核抗體陽性率高于其他3組，與惡性胸腔積液、漏出性比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.31、6.83，P<0.05)；結核性胸腔積液組Xpert檢測、結核分支桿菌培養(yǎng)陽性率高于其他3組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；結核性胸腔積液組ADA陽性率高于其他3組，與惡性胸腔積液、漏出性胸腔積液比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=20.5，19.69，P<0.05)，見表2。

表2 胸腔積液各種檢測方法在不同組別結果比較

2.3 不同檢測方法結果比較：Xpert檢測、抗酸染色涂片、結核分支桿菌羅氏培養(yǎng)、結核抗體及ADA對結核性胸膜炎診斷效能比較,見表3。Xpert檢測敏感度高于抗酸染色涂片及結核分支桿菌羅氏培養(yǎng)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=33.2、17.1，P<0.05)。

2.4 Xpert與ADA聯(lián)合檢測對于結核性胸膜炎的診斷價值：Xpert與ADA聯(lián)合檢測敏感度最高,為0.79，ROC曲線下面積(AUC)0.849,特異度0.803，其敏感度高于單獨Xpert檢測。

2.5 利福平耐藥性檢測：33例經Xpert檢測標本陽性患者中僅檢出1例利福平耐藥，該例是經結核分支桿菌羅氏培養(yǎng)陽性及藥敏試驗確定其結果為利福平耐藥。其余32例患者經Xpert檢測結果均為利福平敏感,其中10例結核分支桿菌培養(yǎng)陽性菌株經藥敏檢測也均為利福平敏感。

3 討論

我國結核性胸腔積液是滲出性胸腔積液主要病因之一,其診斷標準是在痰、胸腔積液和胸膜活檢組織中找到或者培養(yǎng)見到結核分枝桿菌。檢測常用的方法包括抗酸染色涂片、結核分支桿菌羅氏培養(yǎng)、結核抗體、生化指標(ADA)等，但都存在一定的局限性[5]。Xpert是一種新型的結核桿菌感染及利福平耐藥性分析的分子診斷技術，它通過 PCR方法檢測結核分支桿菌及其利福平的耐藥相關基因 rpoB是否突變而實現(xiàn)[6-7]。2014年世界衛(wèi)生組織批準 Xpert檢測用于診斷成人和兒童的結核性胸膜炎及肺外結核[8]，近5年Xpert在上述疾病診療效能的研究結果不一致[9]。李成俊[10]等人采用可視胸腔鏡胸膜活檢標本，Xpert檢測的敏感度和特異度分別為64.7%和100%。本研究采用胸腔積液作為標本，Xpert檢測的敏感度和特異度分別為53.2%和100%。本研究結果與李成俊結果一致。本研究中Xpert檢測出1例利福平耐藥并通過結核分支桿菌羅氏培養(yǎng)及藥敏試驗得以確認。由于本次研究耐藥結核桿菌例數少，尚不能評價其耐利福平的檢測效能。