鄭治軍，李有金，牛 濤，張 華，黃壇壇

卵圓孔未閉(PFO)給部分患者造成了精神、心理及身體上的折磨和痛苦。研究發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉與偏頭痛、頭暈及反常性栓塞有著密切關(guān)系[1-2]。行介入卵圓孔未閉封堵術(shù)能有效、安全地為這部分患者緩解癥狀、預(yù)防反常性栓塞，甚至是達(dá)到治愈頭痛、頭暈的目的。本研究選取常規(guī)介入封堵卵圓孔未閉成功患者與行介入封堵失敗后改用經(jīng)房間隔穿刺途徑封堵未閉卵圓孔的患者進(jìn)行比較，探討行介入封堵失敗后的卵圓孔患者改用經(jīng)房間隔穿刺途徑封堵未閉卵圓孔的臨床效果與可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2018年4月-2019年4月寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院經(jīng)常規(guī)途徑行介入封堵失敗后改用經(jīng)房間隔穿刺途徑封堵未閉卵圓孔的患者7例為穿刺組，其中男1例，女6例，年齡(50±17)歲；選取同期常規(guī)介入封堵成功的卵圓孔未閉患者7例作為常規(guī)組，其中男3例，女4例，年齡(53±12)歲。2組患者均無高血壓病、糖尿病、腦梗死、冠心病等病史。所有患者均有頭痛、頭暈等病史，且經(jīng)右心聲學(xué)+發(fā)泡試驗(yàn)及常規(guī)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖等檢查診斷為卵圓孔未閉。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦CT或核磁及頭頸部CTA檢查明確有腦梗死、腦血管畸形、頸部血管畸形、狹窄；患有心房顫動(dòng)；無頭暈、頭痛及暈厥病史；合并高血壓病、糖尿病、冠心病。

1.2 手術(shù)方法:術(shù)前2組患者常規(guī)行TCD發(fā)泡實(shí)驗(yàn)、右心聲學(xué)造影+發(fā)泡試驗(yàn)證實(shí)存在右向左分流，進(jìn)行常規(guī)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查明確診斷為卵圓孔未閉。常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血全套、感染篩查、心電圖、胸片、腹部彩超、顱腦CT或核磁、頸部血管彩超、下肢血管彩超等檢查檢驗(yàn)，排除手術(shù)禁忌后常規(guī)行經(jīng)皮介入卵圓孔未閉封堵手術(shù)方式[3-4]，如常規(guī)途徑封堵未閉卵圓孔失敗的患者更改手術(shù)方式為經(jīng)房間隔穿刺封堵未閉卵圓孔。

1.3 手術(shù)操作步驟:患者平臥導(dǎo)管床，局部麻醉滿意后，穿刺右側(cè)股靜脈置入6 F動(dòng)脈鞘，由股靜脈送入內(nèi)含導(dǎo)絲的右心導(dǎo)管至右心房，反復(fù)嘗試用導(dǎo)絲及導(dǎo)管通過未閉卵圓孔。無法通過者行右心房造影確認(rèn)主動(dòng)脈位置后將L1 8.5 F房間隔穿刺鞘及穿刺針?biāo)椭劣倚姆柯褕A窩處，避開主動(dòng)脈成功穿刺房間隔，將導(dǎo)絲送至左上肺靜脈，將穿刺鞘沿導(dǎo)絲送入左心房。通過穿刺鞘送入PFO封堵器試封堵，透視見封堵器形態(tài)及固定良好，心臟超聲提示封堵器形態(tài)及固定良好，無殘余分流，二、三尖瓣無反流，冠狀靜脈及上、下腔靜脈回流良好，釋放封堵器，撤管，手術(shù)結(jié)束。

1.4 術(shù)后管理及隨訪:術(shù)后2組患者均常規(guī)予以低分子肝素1次/12 h,抗凝2 d后改為口服阿司匹林腸溶片 0.1 g,每日1次；氯吡格雷75 mg,每日1次，抗凝治療6個(gè)月。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門診隨訪復(fù)查，復(fù)查心臟彩超、心電圖等檢查。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)時(shí)間及成功率比較:穿刺組及常規(guī)組患者均成功進(jìn)行了介入封堵，術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生股動(dòng)靜脈瘺、穿刺部位形成血腫、心包填塞、腦梗死、惡性心律失常等嚴(yán)重不良并發(fā)癥。手術(shù)中封堵成功后均經(jīng)心臟超聲明確封堵器位置、形態(tài)良好，無殘余分流。穿刺組患者手術(shù)時(shí)間為(99.0±13.4)min，常規(guī)組為(43.0±18.5)min，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.043，P<0.05)，穿刺組手術(shù)時(shí)間明顯長于常規(guī)組。

2.2 2組患者術(shù)后隨訪情況:2組患者在(12±8)個(gè)月的隨訪復(fù)查中，自覺頭痛、頭暈等癥狀較術(shù)前明顯改善，甚至消失。復(fù)查心臟超聲檢查均可見封堵器形態(tài)、位置良好，房間隔水平分流消失，心電圖未見明顯異常等。

3 討論

對于卵圓孔未閉，既往很多學(xué)者認(rèn)為其對血流動(dòng)力學(xué)基本無影響，不具有致病性及影響人類生活質(zhì)量，故不需要臨床干預(yù)治療。但是越來越多的患者出現(xiàn)偏頭痛，在偏頭痛的臨床治療中，盡可能的是去治愈頭痛發(fā)作、緩解頭痛癥狀、預(yù)防頭痛復(fù)發(fā)。所以在臨床干預(yù)治療中通常讓患者服用藥物治療，但是這種治療方式往往效果不佳[5]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展及臨床研究進(jìn)展，很多研究發(fā)現(xiàn)很多偏頭痛患者通過臨床檢查發(fā)現(xiàn)合并卵圓孔未閉，這些患者在經(jīng)過PFO封堵手術(shù)后偏頭痛癥狀明顯改善，從而發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉與偏頭痛存在密切聯(lián)系[6-8]。此外，還有大量臨床研究證實(shí)卵圓孔未閉是引起偏頭痛的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-10]。慢性右向左分流會(huì)降低偏頭痛患者的疼痛閾值，故對于偏頭痛患者，應(yīng)盡早進(jìn)行PFO篩查。根據(jù)篩查結(jié)果，對偏頭痛患者中存在卵圓孔未閉，尤其患有先兆偏頭痛，應(yīng)積極進(jìn)行PFO 封堵術(shù)治療，從根本上進(jìn)行治療，能提高臨床療效[11]。因此，行卵圓孔未閉封堵術(shù)能有效緩解及治療偏頭痛，減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量[12]。人們還發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉與反常性栓塞有著密切關(guān)系，尤其是一些年輕的患者出現(xiàn)無法解釋的缺血性卒中，因此可以說PFO是一個(gè)新的缺血性卒中危險(xiǎn)因素。近幾年大量研究也證實(shí)，封堵未閉卵圓孔可以預(yù)防反常性栓塞[13]。

本研究顯示，在臨床操作中行常規(guī)卵圓孔未閉封堵取得了良好的臨床效果，但是對于一少部分患者經(jīng)常規(guī)封堵時(shí)導(dǎo)絲無法通過未閉卵圓孔時(shí)就意味著手術(shù)失敗。為了緩解這部分患者因偏頭痛、頭暈及栓塞引起的痛苦，我們通過采用經(jīng)房間隔穿刺方法進(jìn)行封堵未閉卵圓孔，雖然較常規(guī)封堵方法延長了手術(shù)時(shí)間，但是仍是微創(chuàng)介入，創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)開胸手術(shù)小和低，與常規(guī)封堵法相比沒有明顯增加住院時(shí)間，且本研究中穿刺組患者均取得了良好臨床效果。所以說經(jīng)房間隔穿刺封堵未閉卵圓孔是常規(guī)封堵手術(shù)方式的一種安全、重要補(bǔ)充手段，而且解決了常規(guī)手術(shù)失敗所導(dǎo)致的局限性，能為更多PFO患者解除困擾。因本研究入選對象較少，隨訪時(shí)間也較短，結(jié)果可能出現(xiàn)偏倚，還需要較多積累病例資料以及進(jìn)行更長時(shí)間的隨訪，以評價(jià)遠(yuǎn)期效果。