師 煜，胡文業(yè)

（山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山西大同 037009）

房間隔瘤（Atrial septal aneurysm ASA）是一種少見(jiàn)疾病，常偶然發(fā)現(xiàn)，由于臨床癥狀不明顯，被認(rèn)為是良性病變。隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)ASA 有潛在的臨床后果。可以引起反常性栓塞［1］，認(rèn)為是肺循環(huán)尤其是體循環(huán)的栓子的來(lái)源。ASA 常常伴發(fā)房性快速性心律失常。尤其是心房顫動(dòng)，可引起的血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致左心房血栓形成，使ASA 患者成為腦卒中的高危人群［2］。及早發(fā)現(xiàn)能幫助醫(yī)務(wù)工作者盡早治療或采取有效預(yù)防措施。

我們通過(guò)收集經(jīng)雙源CT冠狀動(dòng)脈掃描后發(fā)現(xiàn)的房間隔瘤患者17 例，對(duì)這些患者的冠狀動(dòng)脈圖像進(jìn)行觀察，包括房間隔瘤的位置、瘤體的長(zhǎng)徑和寬徑以及瘤體的擺動(dòng)情況，總結(jié)房間隔瘤的影像學(xué)特點(diǎn)，利用房間隔瘤的不同時(shí)相下的擺動(dòng)情況分析了房間隔瘤的大致擺動(dòng)規(guī)律，探討了不同類型的房間隔瘤發(fā)病機(jī)制。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集從2018 年2 月-2019 年2 月來(lái)大同市第三人民醫(yī)院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈雙源CT掃描后診斷為房間隔瘤患者共17 例，按照超聲協(xié)會(huì)對(duì)ASA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)篩選，男11例，女6例，年齡43～79歲，平均61.4±9.88歲。

臨床癥狀：患者多無(wú)明顯臨床表現(xiàn)及體征，少數(shù)有其他與心臟疾病相關(guān)的臨床表現(xiàn)，如胸憋、氣短、活動(dòng)后心前區(qū)不適、胸悶，也有其它癥狀如頭痛、頭暈等癥狀。5 例為原發(fā)性高血壓患者，2 例為腔隙性腦梗死患者。

1.2 檢查方法

所有受試者采用西門子雙源CT 掃描，通過(guò)定位像自動(dòng)測(cè)算掃描電壓，利用電壓來(lái)計(jì)算對(duì)比劑的用量，具體方法如下：120～110 kV 按5 mL/s 的流速計(jì)算（100 kV 按4.5 mL/s，90 電壓按4.0 mL/s，80 kV 按3.5 mL/s），流量=不同電壓下流速×（掃描時(shí)間+預(yù)延遲時(shí)間）。通過(guò)高壓注射器，經(jīng)肘靜脈推注預(yù)先測(cè)算好用量的非離子碘對(duì)比劑，推注速度與電壓值對(duì)應(yīng)，然后以相同的速度注入生理鹽水，非離子碘對(duì)比劑為碘海醇和碘美普爾。從氣管隆突下至心臟膈面進(jìn)行連續(xù)掃描。在升主動(dòng)脈設(shè)置感興趣區(qū)（ROI），采用對(duì)比劑示蹤技術(shù)掃描，在主動(dòng)脈根部選定ROI 監(jiān)測(cè)CT值，當(dāng)ROI的CT值達(dá)到100 HU，延遲5s掃描，均采用前瞻性心電門控。掃描參數(shù):兩球管管電壓為120 kV,采用SAFIRE 和CAREDose4D 技術(shù),準(zhǔn)直器寬度64 mm×0.6 mm,螺距采用智能螺距調(diào)節(jié)技術(shù),心率大于80 次/min 的采用大螺距掃描,并對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，要求患者1次屏氣完成。

所有房間隔瘤患者均有超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，經(jīng)胸檢測(cè)。

1.3 圖像分析

掃描完成后數(shù)據(jù)傳至Syngo.vio 工作站，將觀察層面設(shè)置為四腔心層面，由兩名高年資主治醫(yī)師同時(shí)認(rèn)定為準(zhǔn)，在多平面重建下測(cè)量ASA 基底部的寬度（簡(jiǎn)稱寬徑）及突出部分的最大垂直距離（簡(jiǎn)稱長(zhǎng)徑）。利用多時(shí)相重組評(píng)估房間隔瘤的運(yùn)動(dòng)。

超聲結(jié)果由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)生進(jìn)行分析。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Hanleg 對(duì)ASA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量數(shù)據(jù)出現(xiàn)以下任意一種情況時(shí)，既可診斷為ASA：瘤基底部寬度徑≥15 mm；瘤體最大長(zhǎng)徑≥10 mm；瘤體擺動(dòng)幅度≥10 mm。按照Hanleg 分型標(biāo)準(zhǔn)［3］,將ASA 分為2 類2型,其中I 類為累及卵圓窩型,II 類為累及整個(gè)房間隔，膨向右心房側(cè)為I型,膨向左心房側(cè)為II型。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用表示，計(jì)數(shù)資料用配對(duì)四格表χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

15 例位于房間隔卵圓窩水平，2 例累及全部房間隔。2 例房間隔膨突向左心房，9 例膨突向右心房。瘤體最大垂直距離5～15 mm，平均8.91±2.46 mm；瘤基底部寬度12～21 mm，平均17.35±2.96 mm。房間隔在心動(dòng)周期內(nèi)擺動(dòng)最大幅度約5～26.5 mm，平均11.93±4.78 mm。左心室收縮中期和舒張?jiān)缙谂虺鲎蠲黠@。9 例房間隔瘤均在右心房?jī)?nèi)擺動(dòng)，2 例房間隔瘤均在左心房?jī)?nèi)擺動(dòng)，5 例房間隔瘤在兩房之間擺動(dòng)。

17例患者瘤體凹面及左房?jī)?nèi)均未見(jiàn)充盈缺損。

13 例患者經(jīng)雙源CT 與經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)有無(wú)合并房間隔缺損的檢測(cè)結(jié)果一致，2 例合并房間隔缺損，11 未合并；3 例經(jīng)雙源CT 檢出，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖未檢出；1 例經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢出，雙源CT 未檢出。對(duì)房間隔瘤合并房間隔缺損檢出進(jìn)行比較，認(rèn)為雙源CT與經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖兩種檢查方法的結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。

表1 兩種檢查方法結(jié)果比較

3 討論

3.1 房間隔瘤的CT表現(xiàn)

房間隔呈囊袋狀突向一側(cè)心房?jī)?nèi)，瘤體較一側(cè)的房間隔薄，多數(shù)位于房間隔卵圓窩水平，也可位于房間隔頂部或累及全部房間隔。可合并房間隔缺損并發(fā)生分流，合并血栓時(shí)可表現(xiàn)為瘤內(nèi)低密度充盈缺損。

目前國(guó)內(nèi)放射影像專業(yè)對(duì)ASA 還沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)是根據(jù)超聲協(xié)會(huì)對(duì)ASA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。CT 可參照上述標(biāo)準(zhǔn)，但MDCT 進(jìn)行多時(shí)相重建時(shí)圖像質(zhì)量?jī)?yōu)秀，結(jié)合房間隔擺動(dòng)幅度進(jìn)行觀察，可以適當(dāng)放寬診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 房間隔瘤的擺動(dòng)情況

瘤體是隨心動(dòng)周期發(fā)生變化，一般在左心室舒張中期膨出最明顯，在左心室收縮末期膨出度最?。?］。對(duì)于在左右房之間發(fā)生擺動(dòng)的房間隔瘤，擺動(dòng)一般發(fā)生在左室舒張?jiān)缙冢ǘ獍觊_(kāi)放），左心室收縮中期向一側(cè)膨出最明顯，左心室舒張?jiān)缙谶_(dá)到反向膨出度最大，左心室收縮末期膨出度最小。

根據(jù)擺動(dòng)情況可以把房間隔細(xì)分為5 型：①1R型，房間隔瘤在心動(dòng)周期中始終突向右房；②2L 型，房間隔瘤在心動(dòng)周期中始終突向左房；③3RL 型,向右房擺動(dòng)最大長(zhǎng)徑大于向左房擺動(dòng)；④4LR 型，向左房擺動(dòng)最大長(zhǎng)徑大于向右房擺動(dòng)；⑤5 型，向左右房擺動(dòng)幅度幾乎相等［5］。Hanleg 分型標(biāo)準(zhǔn)為超聲標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)有擺動(dòng)的病例沒(méi)有分型，故將本文中病例細(xì)分為5型，其中1R 型為9 例，2L 型為2 例，3RL 型1 例，4LR型4例，5型1例。

3.3 房間隔瘤的形成機(jī)制

房間隔瘤膨突的位置和擺動(dòng)方向與血流動(dòng)力學(xué)影響下的兩房間壓力差密切相關(guān)。在血流動(dòng)力學(xué)的影響下，左房壓力大于右房，房間隔瘤則在收縮期偏向右心房；如果右房壓力大于左房，房間隔瘤在收縮期偏向左心房；如果雙房壓力存在瞬間壓力變化，則可表現(xiàn)為變薄的房間隔瘤，隨心動(dòng)周期向左右兩側(cè)不規(guī)則擺動(dòng)。

ASA 患者發(fā)育過(guò)程中卵圓窩的結(jié)締組織先天發(fā)育缺陷而致局部薄弱，正常血流動(dòng)力學(xué)情況下左房?jī)?nèi)壓高于右房?jī)?nèi)壓，故瘤體向右房膨出比較多見(jiàn)。除去先天發(fā)育的原因，排除其它左心病變后，老年性動(dòng)脈硬化對(duì)ASA 的擺動(dòng)方向有一定影響［6］。動(dòng)脈硬化導(dǎo)致動(dòng)脈血管彈性明顯下降，左心血流受動(dòng)脈硬化的影響收縮功能減弱。老年人多伴有原發(fā)性高血壓，導(dǎo)致左心壓力持續(xù)升高，也可以造成ASA 在收縮期膨向右心房。本文中向右房膨出的患者與向左房膨出的患者比例為9∶2，在9 例向右房膨出的患者中平均年齡為63歲，有5位為原發(fā)性高血壓患者。

右房壓力增高一般見(jiàn)于肺動(dòng)脈壓力增高（原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞）、右心室和右心房壓力持續(xù)升高(慢阻肺、肺心?。┗蚨虝荷?如Valsalva 動(dòng)作或咳嗽)情況［7］的發(fā)生，并且ASA 患者易發(fā)生右向左分流。體循環(huán)低血壓也是導(dǎo)致右向左分流的原因。本研究中向左膨出的ASA 患者2 例，有1 例為腔隙性腦梗死。

房間隔瘤左右擺動(dòng)的機(jī)制不清，推斷可能與雙房壓力差的瞬間變化有關(guān)，還與瘤體較大、瘤壁菲薄有關(guān)。心室收縮早期左房?jī)?nèi)壓明顯下降，低于右房?jī)?nèi)壓，同時(shí)心室收縮對(duì)心房有一定的抽吸作用，導(dǎo)致右心室內(nèi)的壓力變化幅度比左心室的小的多［8］。房間隔瘤擺動(dòng)突向左心房，隨著心動(dòng)周期的變化，心室收縮結(jié)束，左室開(kāi)始舒張，左房?jī)?nèi)壓迅速上升，高于右房?jī)?nèi)壓力，房間隔瘤甩向左房。

3.4 研究局限性

房間隔瘤發(fā)病率較低，本文收集的樣本例數(shù)較少，只進(jìn)行了房間隔瘤合并房間隔缺損的研究，對(duì)房間隔瘤是否合并血栓、是否發(fā)生更嚴(yán)重的臨床后果還需進(jìn)行更深入的研究。

4 結(jié)論

雙源CT心臟掃描不僅可以觀察房間隔瘤的影像學(xué)特點(diǎn)；還可以對(duì)一些潛在因素進(jìn)行觀察，是該領(lǐng)域有效的檢查方法。