彭海林 崔英杰 趙香梅 徐雅欣 張勝龍 白偉民 秦歷杰

河南大學(xué)人民醫(yī)院 河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州450003

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人口老齡化和生活行為方式的改變，以心腦血管疾病為主的慢性非傳染性疾病逐漸成為影響人類健康的主要疾病。合并腦血管疾病的急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者預(yù)后更差，發(fā)病率、致殘率逐年增高，嚴(yán)重威脅人類生命，降低人類生存質(zhì)量。而ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）的治療及預(yù)后一直是心臟病介入專家激烈爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary interventionpci PCI）是目前STEMI 的首選治療方案［1］，自應(yīng)用以來(lái)因其能夠快速明確冠狀動(dòng)脈病變情況，迅速開(kāi)通罪犯血管，降低病死率，已成為治療STEMI 患者的主要手段［2-3］。但相關(guān)研究表明盡管采取最佳的治療方法，部分急診PCI 術(shù)后的STEMI 患者仍預(yù)后不佳，主要表現(xiàn)為頑固性心絞痛、心律失常、心力衰竭及心源性猝死等主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）。急診入院的腦血管病合并AMI 患者病情復(fù)雜、變化快，任何延誤的診斷和治療都可能對(duì)其預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響［4］，因此快速評(píng)估患者病情十分重要，并可能為患者后續(xù)的治療提供個(gè)體化方案［5-6］，減少致死、致殘的發(fā)生率，改善預(yù)后。

雖然目前評(píng)估指標(biāo)很多，但相對(duì)復(fù)雜，同時(shí)針對(duì)腦血管病合并STEMI 的研究相對(duì)匱乏。TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分屬于無(wú)創(chuàng)操作、簡(jiǎn)單易行且易于獲得、成本低的一種工具［7］。本文旨在分析TIMI 危險(xiǎn)性評(píng)分在腦血管病合并STEMI 患者接受PCI 治療后長(zhǎng)期預(yù)后中的評(píng)估作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018-09—2019-02 在河南省人民醫(yī)院急診搶救間診斷為腦血管病合并STEMI并行急診PCI 術(shù)的222 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）典型缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間＞20 min，心電圖ST 段抬高，血清心肌酶升高，符合急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）首次診斷為STEMI 患者；（3）既往合并腦出血或腦梗死，且不存在腦血管病后遺癥者；（4）行急診PCI 術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)史的STEMI患者；（2）合并主動(dòng)脈夾層者；（3）合并心臟瓣膜疾病、心肌炎、心包炎者；（4）隨訪期間出現(xiàn)腦血管疾病、感染、消化道出血等其他并發(fā)癥相關(guān)死亡病例；（5）病歷資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 分組：按照TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分將腦血管病合并STEMI 患者進(jìn)一步分為低危組、中危組、高危組。TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1?？偡?4 分，0～3 分為低危，4～6分為中危，7～14分為高危。入選患者術(shù)前給予負(fù)荷劑量的阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛，同時(shí)行低分子肝素或比伐蘆定抗凝。

1.2.2 研究方法：通過(guò)查閱患者病歷資料，記錄所有入院患者年齡、血壓、心率、Killip 心功能分級(jí)、性別、首份心電圖或?qū)τ谐掷m(xù)性胸痛癥狀但首份心電圖不能明確診斷的患者15～30 min 內(nèi)復(fù)查的心電圖、缺血再灌注時(shí)間、體質(zhì)量及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)等，以及有無(wú)腦血管病、吸煙史、糖尿病、高血脂、冠心病家族史等，計(jì)算TIMI危險(xiǎn)評(píng)分。

表1 TIMI危險(xiǎn)評(píng)分表Table 1 TIMI risk score table

1.2.3 隨訪期間的藥物治療：研究表明腦血管病合并STEMI 患者術(shù)后服用心腦血管二級(jí)預(yù)防藥物后可有效降低不良心血管事件的發(fā)生率［8］。根據(jù)急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019），綜合患者臨床癥狀采用個(gè)體化給藥方式，目前常用的有抗血小板藥物及控制心率的藥物和（或）醛固酮受體拮抗劑和（或）他汀等藥物。

1.2.4 臨床隨訪：通過(guò)門診病歷、再次住院病歷或電話等形式對(duì)患者進(jìn)行為期1 a的隨訪調(diào)查，記錄患者出院后1 a的MACE發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)變量以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）或中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，采用兩兩間Student t 檢驗(yàn)，大于兩個(gè)因素用單因素方差分析。分類變量以百分率（%）表示，使用卡方檢驗(yàn)或McNemar 檢驗(yàn)。通過(guò)選擇單變量分析中確定的變量建立多變量Logistic回歸模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基線特征對(duì)比 按照TIMI危險(xiǎn)評(píng)分將患者分為低危組、中危組、高危組，分別為71 例（32.0%）、87 例（39.2%）、64 例（28.8%）。高危組與中、低危組在男性、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病家族史及吸煙史方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 MACE 發(fā)生率比較 高危組、中危組、低危組患者隨訪1 a的MACE發(fā)生率分別為15.6%（10/64）、5.7%（5/87）、2.8%（2/71），高危組MACE 發(fā)生率較其他2組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 不同組間患者基線特征比較 ［n（%）］Table 2 Comparison of baseline characteristics of patients between different groups ［n（%）］

2.3 多因素Logistic回歸分析發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 高血壓、糖尿病、吸煙、冠心病及TIMI 評(píng)分均是腦血管病合并STEMI 患者PCI 術(shù)后發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Logistic 回歸分析顯示顯著性最高的為高血壓，其次為TIMI 評(píng)分，說(shuō)明TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分能夠預(yù)測(cè)PCI 患者M(jìn)ACE 的發(fā)生情況（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 多因素Logistic回歸分析發(fā)生MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of independent risk factors for MACE

3 討論

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）包含STEMI、NSTEMI 以及不穩(wěn)定型心絞痛三種疾病，早期診斷及治療可有效降低其病死率［9-14］，合并腦血管病的ACS 患者基礎(chǔ)血管情況較差，預(yù)后不佳，遠(yuǎn)期預(yù)后評(píng)估十分重要。國(guó)際心臟指南指出，急診科的胸痛患者應(yīng)使用風(fēng)險(xiǎn)分層工具進(jìn)行評(píng)估［15-16］。研究顯示，ACS 早期危險(xiǎn)分層可起到指導(dǎo)治療與判斷疾病預(yù)后的作用，達(dá)到早期干預(yù)并改善患者預(yù)后的目的［17-18］。

本文針對(duì)腦血管病合并STEMI患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層分析，可為患者選擇合適的治療方案提供重要依據(jù)。目前冠狀動(dòng)脈造影、血流貯備分?jǐn)?shù)或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)估非梗死相關(guān)血管，或超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振檢查明確心肌梗死范圍及梗死相關(guān)并發(fā)癥。以上檢查手段單獨(dú)使用，無(wú)法全面評(píng)估患者遠(yuǎn)期預(yù)后；綜合應(yīng)用所需時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)高。由于各個(gè)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生保健水平參差不齊，提供指南準(zhǔn)則中推薦的最佳治療策略通常具有挑戰(zhàn)性，尤其對(duì)醫(yī)療資源稀缺和心血管疾病負(fù)擔(dān)日益增加的地區(qū)［14］。

從Framingham 心血管研究中心設(shè)計(jì)出心臟病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分層方法到目前為止，心臟病的分層方法及評(píng)分系統(tǒng)愈來(lái)愈多［1］。Gensini評(píng)分是關(guān)于冠狀動(dòng)脈復(fù)雜病變的一種評(píng)分體系，能夠客觀準(zhǔn)確反映冠狀動(dòng)脈病情嚴(yán)重程度，評(píng)分越高，血管狹窄程度越重，預(yù)后越差，通?？梢暈锳MI 患者預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)［19］。一個(gè)理想的評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)具有較高的敏感性，并權(quán)衡各種預(yù)測(cè)因素計(jì)算患者發(fā)生ACS 的風(fēng)險(xiǎn)，且能夠利用現(xiàn)成的臨床信息準(zhǔn)確預(yù)測(cè)結(jié)果［20-21］。對(duì)于STEMI 患者，最為滿意的評(píng)估預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分層方法應(yīng)是既有實(shí)用價(jià)值又具有可操作性，且經(jīng)濟(jì)方便，TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分設(shè)計(jì)優(yōu)勢(shì)是涉及變量相對(duì)不多且便于收集，操作簡(jiǎn)單且能夠迅速做出評(píng)估。TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分作為一種簡(jiǎn)單的工具，根據(jù)MACE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)對(duì)符合再灌注條件的STEMI 患者進(jìn)行分層，可以預(yù)測(cè)再入院情況，加強(qiáng)了其作為一種工具的實(shí)用性，最大限度識(shí)別、干預(yù)可能受益的患者［22］。

本研究表明，年齡和高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病家族史、性別、吸煙比例與TIM 危險(xiǎn)等級(jí)的增加密切關(guān)聯(lián)；高危組年齡及男性、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病家族史、吸煙史百分比均高于中危組及低危組，同樣中危組高于低危組（P＜0.05）。高危組1 a MACE 發(fā)生率顯著高于中危組與低危組，表明患者預(yù)后不良，根據(jù)TIMI 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可知，TIMI 評(píng)分等級(jí)越高分值越高，患者的年齡越大基礎(chǔ)疾病越多，血管因素差，發(fā)生MACE 的可能性更高，與既往研究相一致［23-27］。以上因素是STEMI 及其PCI 術(shù)后的危險(xiǎn)因子，建議此類患者接受積極的干預(yù)措施以減少這種風(fēng)險(xiǎn)，因此強(qiáng)調(diào)了風(fēng)險(xiǎn)分層的重要性。同時(shí)，Logistic 回歸分析表明，高血壓、糖尿病、冠心病家族史、吸煙以及TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分均可作為PCI 術(shù)后MACE 發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，高血壓顯著性最高，TIMI 次之。TIMI 評(píng)分可以單獨(dú)預(yù)測(cè)腦血管病合并STEMI 患者PCI 術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者早期的危險(xiǎn)分層具有一定的指導(dǎo)意義。因此，TIMI 危險(xiǎn)評(píng)分是預(yù)估腦血管病合并STEMI 患者出院后1 a MACE 發(fā)生率的有效方法，通過(guò)納入住院期間的事件進(jìn)行評(píng)估，可以更好地定義風(fēng)險(xiǎn)并幫助指導(dǎo)治療決定。在腦血管病合并STEMI 患者PCI 術(shù)后的預(yù)后評(píng)估中，TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分起著一定作用。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層，有助于高危患者的識(shí)別及采取積極有效的干預(yù)措施，提高患者的生存率，減少致殘率，有助于改善患者的預(yù)后，且能夠指導(dǎo)高?；颊叨ㄆ趶?fù)診及規(guī)范用藥。這些患者的識(shí)別對(duì)于優(yōu)化新療法的使用和改善腦血管病合并STEMI 患者的預(yù)后至關(guān)重要［28］。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員可參考研究結(jié)果，及早識(shí)別易發(fā)生不良預(yù)后的高危人群，制定個(gè)性化防治措施，以降低術(shù)后MACE的發(fā)生率。

本研究不足之處：（1）本文為回顧性單中心研究，樣本量較小，更準(zhǔn)確的結(jié)果有待更大的樣本量，進(jìn)一步優(yōu)化腦血管病合并STEMI 患者的診療方案；（2）TIMI 評(píng)分法并不能將心功能不全、血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)體液、自身疾病等指標(biāo)進(jìn)行全面評(píng)估，單獨(dú)采用TIMI評(píng)分法對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)會(huì)具有一定局限性。