顧海玉 龔良庚 徐新紅 王小英

【摘要】 目的：探討乳腺導管原位癌（DCIS）分子分型與影像特征和病理特征的相關(guān)性，比較其差異。方法：選取2018年1月-2020年6月經(jīng)術(shù)后病理確診為乳腺單純DCIS患者90例。應用乳腺影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）對乳腺癌X線攝影表現(xiàn)進行規(guī)范化的描述分析，根據(jù)超聲BI-RADS分級標準對超聲圖像進行分類，采用免疫組織化學法（IHC）檢測ER、PR、HER-2、Ki-67、p53的表達。結(jié)果：ER陽性型發(fā)病年齡大于HER-2陽性型;HER-2陽性型患者中中-高核級、Ki-67高表達、p53陽性常見，而ER陽性型反之;ER陽性型中腫塊（或腺體結(jié)構(gòu)紊亂）較常見，導管擴張并充盈缺損常見;而HER-2陽性型中腫塊（或腺體結(jié)構(gòu)紊亂）伴鈣化較常見，導管擴張少見;伴鈣化DCIS中HER-2陽性型、Ki-67高表達及中、高核級更為常見，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。影響DCIS病理核分級的因素中，低核級多表現(xiàn)ER陽性型，Ki-67低表達，腫塊（或腺體結(jié)構(gòu)紊亂），少伴鈣化，多伴有導管擴張并充盈缺損;而中、高核級多表現(xiàn)為HER-2陽性型，Ki-67高表達，腫塊（或腺體結(jié)構(gòu)紊亂）伴鈣化，少伴導管擴張。二元logistic回歸顯示，Ki-67表達是DCIS分子分型的影響因素，Ki-67低表達更表現(xiàn)為ER陽性型。結(jié)論：HER-2陽性型患者發(fā)病年齡較ER陽性型者小，且中-高核級、Ki-67高表達、p53陽性常見，腫塊（或腺體結(jié)構(gòu)紊亂）常伴有鈣化，導管擴張較少見，預示其預后較差，發(fā)展為浸潤性癌的風險及局部復發(fā)率較高，ER陽性型則反之。

【關(guān)鍵詞】 導管原位癌 分子分型 影像特征 病理核分級

Correlation between Molecular Typing and Imaging and Pathological Features of Ductal Carcinoma in Situ/GU Haiyu， GONG Lianggeng， XU Xinhong， WANG Xiaoying. //Medical Innovation of China， 2021， 18（07）： 0-028

[Abstract] Objective： To investigate the correlation between molecular classification of ductal carcinoma in situ （DCIS） and imaging and pathological features of the breast， and to compare the differences. Method： From January 2018 to June 2020， 90 patients with simple breast DCIS were selected pathologically after menstruation. The breast imaging report data system （BI-RADS） was used to standardize the description and analysis of breast cancer X-ray photographs. The ultrasound images were classified according to the ultrasound BI-RADS classification standards. The expression of ER， PR， HER-2， Ki-67 and p53 were detected by immunohistochemistry （IHC）.Result： The age of onset of the ER-positive type was greater than that of the HER-2 positive type; Here-2 positive patients had intermediate and high pathological grading， Ki-67 high expression， and p53 positive were common， while the ER-positive type was the opposite; in the ER-positive type， mass （or gland structure disorder） was more common， and the duct dilation and filling defect were common， while the HER-2 positive type mass （or gland structure disorder） with calcification is more common， and duct dilation was rare; HER-2 positive type， with calcification DCIS， Ki-67 high expression and intermediate and high pathological grading were more common，the differences were statistically significant（P<0.05）. Among the factors affect the pathological grading of DCIS， low pathological grades were mostly ER-positive， Ki-67 low expression， masses （or glandular structural disorders）， less accompanied by calcification， and more accompanied by ductal dilation and filling defects; high pathological grade was mostly HER-2 positive， Ki-67 was highly expressed， masses （or glandular structural disorders） were accompanied bycalcification， and rarely accompanied by duct dilation. Binary Logistic regression showed that Ki-67

expression was an imaging factor of DCIS molecular typing， and low Ki-67 expression was more ER-positive. Conclusion： The age of onset of HER-2 positive patients is younger than that of ER-positive patients， and it is common to have intermediate and high pathological grading， high Ki-67 expression， and p53 positive. Masses （or structural disorders of glands） are often accompanied by calcification， and duct dilation is rare.It indicates a poor prognosis， a higher risk of developing invasive cancer and a higher rate of local recurrence. The opposite is true for ER positive type.

[Key words] Ductal carcinoma in situ Molecular typing Imaging features Pathological grading

First-authors address： The Second Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.07.006

導管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）是指腫瘤組織局限于乳腺導管內(nèi)，未突破基底膜，但低核級和高核級DCIS可能源自兩個完全不同的發(fā)生途徑?；虮磉_微陣列技術(shù)證實DCIS是一種異質(zhì)性病變，并且根據(jù)其分子特征提出了新的分型，即非典型導管增生（atypical ductal hyperplasia，ADH）、DCIS、低核級IDC有相同的基因表達譜，為雌激素受體（estrogen receptor，ER）表達型，而高核級DCIS和高核級的IDC具有相同的基因表達譜，與核分裂活性和細胞周期相關(guān)。買志福等[1]認為，低核級DCIS經(jīng)過一個很長的潛伏期后可發(fā)展為分化良好的浸潤性導管癌（invasive ductal carcinoma，IDC），而高核級DCIS病變經(jīng)過一個比較短的時間則進展為分化差的IDC。本研究主要探討不同分子分型DCIS與影像特征及病理特征的相關(guān)性，為臨床治療DCIS患者提供一定的參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2020年6月南昌市第三醫(yī)院90例乳腺DCIS患者臨床資料。（1）納入標準：①均經(jīng)手術(shù)病理診斷明確;②鉬靶及超聲資料完整;③均為女性。（2）排除標準：①DCIS伴微浸潤;②既往有乳腺疾病史;③既往有惡性腫瘤史;④有其他重度疾病者。入選90例患者資料均為女性，年齡27～77歲，平均（52.7±11.3）歲。該研究已經(jīng)倫理學委員會批準，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 X線攝影檢查 采用德國Siemens公司生產(chǎn)的MAM-MOMAT3000全數(shù)字化乳腺X線機行乳腺攝影，常規(guī)采用雙乳頭尾位（CC位）和內(nèi)外斜位（MLO位）。由兩名（其中一名副主任及以上）醫(yī)師應用乳腺影像報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）對乳腺癌X線攝影表現(xiàn)進行規(guī)范化的描述分析[2]。

1.2.2 超聲檢查 患者取俯臥位，采用彩色超聲診斷儀日立HV900、GE Healthcare、SEMENZS2000，探頭頻率為5～18 MHz，掃描橫軸位、矢狀位、冠狀位，觀察有無病灶、病灶形態(tài)、病灶的內(nèi)部血流阻力指數(shù)（RI）值、周圍組織改變情況，根據(jù)超聲BI-RADS分級標準對超聲圖像進行分類[3]。

1.2.3 分子分型 采用免疫組織化學法（IHC）檢測ER、PR、HER-2、Ki-67、p53的表達。根據(jù)2015版中國ER、PR檢測指南：ER檢測中有循證醫(yī)學證據(jù)的是ERα抗體，建議將ER、PR免疫組織化學檢測的陽性閾值定為≥1%[4]。HER-2的判定標準參照2019版中國HER-2檢測指南：IHC3+為HER-2陽性，IHC0/IHC1+為HER-2陰性;IHC2+為HER-2不確定病例，需進一步行FISH檢測，由于本院導管原位癌IHC2+未行FISH檢測，故排除IHC2+的患者[5]。Ki-67以對癌細胞核中陽性染色細胞所占的百分比進行報告，大部分中國專家認同<15%為低表達，≥15%為高表達[6]。p53蛋白陽性的表達以≥10%作為判定標準，排除免疫組化染色觀察不確定的標本[7]。組織學分級病理標本均行HE染色切片，必要時加用免疫組化分析，由2名有經(jīng)驗的病理科醫(yī)師進行診斷，并將DCIS根據(jù)組織學核級別分為低核級別和中、高核級別。根據(jù)免疫組織化學結(jié)果將DCIS分為以下3型：（1）ER陽性型（HER-2-，PR任何水平）;（2）HER-2陽性型（ER、PR任何水平）;（3）三陰性型（ER-、PR-、HER-2-）。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用字2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 90例單純DCIS患者中ER陽性型38例（42.2%），HER-2陽性型50例（55.6%），三陰性型2例（2.2%）。50例HER-2陽性型中HR陽性22例，HR陰性28例。影像特征：鈣化16例（17.8%），腫塊（或腺體結(jié)構(gòu)紊亂）35例（38.9%），腫塊（或腺體結(jié)構(gòu)紊亂）伴鈣化39例（43.3%）;導管擴張（伴充盈缺損）23例（25.6%）。

2.2 DCIS分子分型與病理特征的關(guān)系 因三陰性型病例2例，病例不足，故剔除。ER陽性型、HER-2陽性型患者的年齡、病理核分級、Ki-67表達、p53表達比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。ER陽性型發(fā)病年齡較HER-2陽性型大，HER-2陽性型患者中-高核級、Ki-67高表達、p53陽性比ER陽性型更常見（P<0.05）。見表1。

2.3 DCIS分子分型與影像特征的關(guān)系 ER陽性型、HER-2陽性型中病變類型、導管擴張比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。ER陽性型中腫塊型較常見，而HER-2陽性型中腫塊伴鈣化較常見，ER陽性型伴導管擴張更常見。見表2。

2.4 鈣化與非鈣化型DCIS與病理特征的關(guān)系 伴鈣化DCIS常表現(xiàn)為HER-2陽性型、Ki-67高表達、中高核級（P=0.000）;而鈣化在ER、PR、p53表達上比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.5 影響DCIS病理核分級的因素分析 不同病理核分級影像特征比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。低核級多表現(xiàn)為腫塊型，多伴有導管擴張;中、高核級多半表現(xiàn)為腫塊型伴鈣化，不伴導管擴張。分子分型比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.040），低核級多表現(xiàn)為ER陽性型、Ki-67低表達，中-高核級多表現(xiàn)為HER-2陽性型、Ki-67高表達。不同病理核分級p53比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.400）。見表4。

2.6 DCIS分子分型多因素分析 二元logistic回歸顯示，Ki-67表達是DCIS分子分型影響因素（P=0.000），Ki-67低表達更表現(xiàn)為ER陽性型;而年齡、鈣化、病理核分級及p53表達不是獨立影響因素（P>0.05）。見表5。典型例圖見圖1、2。

注：患者，女性，40歲，體檢發(fā)現(xiàn)左乳鈣化灶1 d。A示鉬靶CC位，B示鉬靶ML0位，左乳內(nèi)上象限見大量密集鈣化灶，沿導管分布。C示導管造影示，乳內(nèi)上一只導管擴張，導管內(nèi)見多發(fā)充盈缺損，導管走形僵直。D示乳腺超聲，左乳內(nèi)上腺體結(jié)構(gòu)紊亂，其內(nèi)回聲分布不均勻，體內(nèi)可見多數(shù)細小鈣化灶，CDFI血流信號Ⅰ級。病理診斷為導管原位癌中-高級別。

3 討論

隨著乳腺X線檢查技術(shù)的進步及普及，DCIS的檢出率逐年升高，占所有新發(fā)乳腺癌的20%～25%[8]。DCIS患者術(shù)前準確預測病變復發(fā)風險，對于治療方案的選擇及預后的隨診復查有關(guān)，從而盡量保證患者的生活質(zhì)量。

研究顯示，高級別、ER表達低、HER-2陽性率高的DCIS患者更易發(fā)生微浸潤。ER陽性時病變預后較好，同時提示臨床上可以使用內(nèi)分泌治療，內(nèi)分泌治療有效率可>80%[9-11]。袁明明等[12]研究顯示，組織學分級越高，p53表達率越高，而p53在ER陰性組、PR陰性組、HER-2陽性組及Ki-67高表達組中表達率較高。易清清等[13]研究顯示，p53高表達者對化療的敏感性及5年生存率均明顯低于p53低表達者，而p53高表達者的復發(fā)率、轉(zhuǎn)移率明顯高于p53低表達者。本研究中HER-2陽性型患者更多表現(xiàn)為中-高核級，Ki-67高表達，p53陽性，說明HER-2陽性型的侵襲性及局部復發(fā)率更高。

乳腺DCIS常表現(xiàn)為腫塊（或腺體結(jié)構(gòu)紊亂）、單純鈣化、腫塊（或腺體結(jié)構(gòu)紊亂）伴鈣化，部分導管擴張伴充盈缺損。乳腺內(nèi)鈣化形成的可能因素與腫瘤組織的退行性變，壞死或是細胞活性增加，分泌增加等有關(guān)，這提示鈣化DCIS較無鈣化DCIS更有侵襲性。馬發(fā)鵬等[14]研究表明，惡性鈣化形態(tài)大多是微鈣化（<0.5 mm）、泥沙樣鈣化、分支樣、多形性和不定型鈣化。蔡斌等[15]認為，惡性鈣化形態(tài)是由于病理上DCIS腫瘤細胞易壞死產(chǎn)生大量粉刺狀物質(zhì)并沿乳腺腺葉的一支或多支導管分布，在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生鈣化有關(guān)。周敬勉等[16]研究，發(fā)現(xiàn)DCIS有4種超聲類型，分別是腫塊型、增生型、導管型及單純微鈣化型。本研究結(jié)果顯示，ER陽性型中腫塊型較常見，而HER-2陽性型中腫塊型伴鈣化較常見，伴鈣化DCIS中HER-2+陽性型、Ki-67高表達及中、高核級更為常見，這與相關(guān)文獻[17-19]報道一致。另外，ER陽性型中導管擴張伴充盈缺損較常見，HER-2陽性型中導管擴張較少見，而此類的相關(guān)文獻不多。

本研究顯示，ER陽性型發(fā)病年齡（57.7±12.3）歲比HER-2陽性型（48.4±8.3）歲大，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這與文獻[20]不一致，考慮可能與患者樣本量少或樣本僅來源于一個醫(yī)院有關(guān)。本研究有一定的局限性。首先，本研究為回顧性研究，樣本量較少，得出的結(jié)論有一定的偏差;其次，樣本均來源于南昌市第三醫(yī)院，可能出現(xiàn)選擇偏差。這兩個問題需要在今后的研究中擴大樣本量，并多院區(qū)合作進一步解決。

綜上所述，DCIS患者多為ER陽性型及HER-2陽性型，并且ER陽性型發(fā)病年齡大于HER-2陽性型。HER-2陽性型患者中-高核級、Ki-67高表達、p53陽性常見，腫塊（或腺體結(jié)構(gòu)紊亂）常伴有鈣化，導管擴張較少見，預示其預后較差，發(fā)展為浸潤性癌的風險及局部復發(fā)率較高。

參考文獻

[1]買志福，郭文家，柴曉波.乳腺導管原位癌研究進展[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2018，15（20）：3142-3145.

[2] American College of Radiology.Illustrated breast imaging reporting and data system（BI-RADS）[M].Reston，VA：American College of Radiology，2013.

[3] de Almeida J R，Gomes A B，Barros T P，et al.Predictive performance of BI-RADS magnetic resonance imaging descriptors in the context of suspicious（category 4） findings[J].Radiologia Brasileira，2016，49（3）：137-143.

[4]《乳腺癌雌、孕激素受體免疫組織化學檢測指南》編寫組.乳腺癌雌、孕激素受體免疫組織化學檢測指南[J].中華病理學雜志，2015，44（4）：237-239.

[5]《乳腺癌HER2檢測指南（2019版）》編寫組.乳腺癌HER2檢測指南（2019版）[J].中華病理學雜志，2019，48（3）：169-175.

[6]鄔萬新，張怡，郭志琴，等.Ki67檢測結(jié)果與乳腺癌臨床病理指標的相關(guān)性分析[J].中華病理學雜志，2015，44（9）：657-658.

[7]王自豪，李玉龍，彭德峰，等.乳腺導管原位癌的病理分級與分子表達的相關(guān)性研究[J].醫(yī)學理論與實踐，2020，33（4）：527-529.

[8]王肖寒，于理想，余之剛，等.乳腺導管原位癌浸潤轉(zhuǎn)化及預后的研究進展[J].中國腫瘤外科雜志，2020，12（4）：311-315.

[9]郭瑤，權(quán)毅.乳腺導管原位癌發(fā)生微浸潤的影響因素分析[J].山東醫(yī)藥，2017，57（24）：86-88.

[10]孫亞冬，李連方，劉山青，等.乳腺導管原位癌與導管原位癌伴微浸潤的臨床病理特點及預后對比分析[J].中國實驗診斷學，2019，23（5）：818-822.

[11] ?ztürk M，Polat A V，Süllü Y，et al.Background parenchymal enhancement and fibroglandular tissue proportion on breast MRI：correlation weth hormone receptor expression and molecular subtypes of breast cancer[J].J Breast Health，2017，13（1）：27-33.

[12]袁明明，任曉燕，陶玉梅，等.P53在浸潤性乳腺癌中的表達及意義[J].天津醫(yī)藥，2019，47（2）：167-170，227.

[13]易清清，楊榮，梁冬雨，等.P53表達與乳腺癌患者復發(fā)轉(zhuǎn)移及預后的關(guān)系[J].檢驗醫(yī)學，2019，34（12）：1107-1110.

[14]馬發(fā)鵬，常寶，王時茂，等.乳腺導管原位癌X線特征與病理核分級及不同腫瘤因子表達相關(guān)性[J].放射學實踐，2020，35（6）：731-735.

[15]蔡斌，張曦，李莉，等.乳腺X線檢查中浸潤性導管癌與導管原位癌鈣化的組織病理學特征[J].新疆醫(yī)科大學學報，2013（1）：62-65.

[16]周敬勉，黃樞，姚麗婷，等.超聲對乳腺導管原位癌的早期診斷價值[J].腫瘤影像學，2019，28（3）：161-164.

[17] Wang L C，Sullivan M，Du H，et al.US appearance of ductal carcinoma in situ[J].Radiographics，2013，33（1）：213-228.

[18]余蓉，李勝利，陳琮瑛，等.鈣化和無鈣化乳腺導管原位癌超聲及組織病理學特征差異分析[J].中華超聲影像學雜志，2016，6（25）：P506-509.

[19] Mun H S，Shin H J，Kim H H，et al.Screening-detected calcified and non-calcified ductal carcinoma in situ：differences in the imaging and histopathological features[J].Clin Radiol，2013，68（1）：e27-35.

[20]陳文靜，張江宇，陳中揚，等.乳腺導管原位癌分子分型的臨床研究[J].中華乳腺病雜志，2017，11（5）：262-265.

（收稿日期：2020-12-23） （本文編輯：周亞杰）