杜鳳其 方亮 張朝霞 黃奕旻 鄭芙蓉 徐珊

【摘要】 目的：探討頤腦解郁方聯(lián)合針刺治療腦卒中后抑郁（PSD）的臨床效果。方法：選2017年5月-2019年4月本院收治的PSD患者120例，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組在一般治療基礎(chǔ)上采用氟西汀治療，觀察組在一般治療基礎(chǔ)上采用頤腦解郁方加針刺治療，治療63 d后評(píng)估兩組治療效果，比較兩組HAMD評(píng)分、血清總膽紅素水平、中醫(yī)證候積分、治療依從性、醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)果：兩組治療63 d后中醫(yī)證候評(píng)分均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組治療63 d后總有效率為95.0%，高于對(duì)照組的81.7%（P<0.05）;兩組治療后21、42、63 d后血清膽紅素水平均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組治療后21、42、63 d后HAMD評(píng)分均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生率、治療費(fèi)用均低于對(duì)照組，用藥依從性高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用頤腦解郁方加針刺治療PSD患者效果較好，可以降低不良反應(yīng)發(fā)生率，改善血清總膽紅素水平，提高用藥依從性，減少治療費(fèi)用，降低患者的經(jīng)濟(jì)壓力，改善抑郁情況，提高治療效果。

【關(guān)鍵詞】 頤腦解郁方 針刺 腦卒中后抑郁

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of Yinao Jieyu Formula combined with acupuncture in the treatment of post stroke depression （PSD）. Method： A total of 120 patients with PSD in our hospital from May 2017 to April 2019 were selected and randomly divided into two groups. The control group was treated with Fluoxetine on the basis of general treatment， and the observation group was treated with acupuncture combined with Yinao Jieyu Formula on the basis of general treatment. The effects of two groups were evaluated after 63 d of treatment， HAMD score， serum total bilirubin level， TCM syndrome score， treatment compliance and medical expenses of two groups were compared. Result： The TCM syndrome scores of two groups after 63 d of treatment were lower than those of before treatment， and the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. The total effective rate of the observation group after 63 d of treatment was 95.0%， which was higher than 81.7% of the control group （P<0.05）. The levels of serum bilirubin of two groups after 21， 42 and 63 d of treatment were lower than those of before treatment， the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The HAMD scores of two groups after 21， 42 and 63 d of treatment were lower than those of before treatment， and the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions and treatment costs of the observation group during the follow-up period were lower than those of the control group， the medication compliance was higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Yinao Jieyu Formula combined with acupuncture has a good therapeutic effect in the treatment of PSD， which can reduce the incidence of adverse reactions， improve the level of serum total bilirubin， improve medication compliance， reduce the cost of treatment， reduce the economic pressure of patients， improve the depression， and improve the therapeutic effect.

[Key words] Yinao Jieyu Formula Acupuncture Post stroke depression

First-authors address： Haizhu Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangzhou 510220， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.09.023

腦卒中患者最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥是腦卒中后抑郁（post stroke depression，PSD），可在卒中后的各個(gè)階段發(fā)生，卒中后1個(gè)月內(nèi)PSD的發(fā)生率最高，年輕患者更易發(fā)生PSD。PSD的主要表現(xiàn)為自我認(rèn)同感低，情緒低落，恐懼焦慮，睡眠障礙，同時(shí)伴有不愿活動(dòng)、自閉、悲觀和身體不適等，目前此病的發(fā)病率不斷增長(zhǎng)[1]。PSD發(fā)病隱匿，患者在不良情緒的刺激下，可能會(huì)出現(xiàn)自殘、輕生現(xiàn)象，且會(huì)影響其自身神經(jīng)功能的恢復(fù)，同時(shí)會(huì)降低治療的依從性和治療效果[2]。西醫(yī)針對(duì)PSD患者主要是應(yīng)用抗抑郁藥物進(jìn)行治療，此類(lèi)藥物均有不同程度的禁忌證與副作用，效果不佳。中醫(yī)在PSD的治療中有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，安全性高，副作用小，且臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，因此中醫(yī)藥聯(lián)合針灸治療PSD對(duì)患者的康復(fù)和生存意義重大[3]。本研究探討頤腦解郁方加針刺治療PSD的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月-2019年4月本院收治的PSD患者120例。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版）》、全國(guó)第四屆腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者神志清楚，無(wú)失語(yǔ)，能配合評(píng)定，且均經(jīng)MRI、頭顱CT檢查確診。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中腦卒中后抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有下列癥狀≥6項(xiàng)的患者：困倦無(wú)力，心煩心悸，陽(yáng)痿早泄，月經(jīng)失調(diào)，少寐多夢(mèng)，潮熱，憂(yōu)傷郁悶，舌苔白或膩，舌淡或胖有齒痕、或舌尖紅，脈細(xì)滑、或沉、或弱，苔薄白、或黃、或膩。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中醫(yī)、西醫(yī)中PSD診斷標(biāo)準(zhǔn);②均為首次發(fā)病，漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評(píng)分>9分;③均無(wú)頤腦解郁方聯(lián)合針刺治療禁忌證與藥物過(guò)敏史;④具有完整的基線資料與隨訪資料。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝臟病史;②有精神病史;③入院前3個(gè)月有抑郁癥史;④血液或免疫系統(tǒng)疾病;⑤身體重要器官存在嚴(yán)重疾患、外傷或顱腦感染導(dǎo)致的顱內(nèi)病變;⑥其他惡性腫瘤。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組60例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 依據(jù)腦出血防治指南或缺血性腦卒中防治指南給予藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)應(yīng)用氟西?。ㄉa(chǎn)廠家：常州四藥生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19980139，規(guī)格：10 mg/片），20 mg/d，口服，共治療63 d。

1.2.2 觀察組 依據(jù)腦出血防治指南或缺血性腦卒中防治指南給予藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練，采用頤腦解郁方加針刺治療。頤腦解郁方的主要包括：炙甘草6 g，北刺五加20 g，白芍12 g，五味子20 g，梔子15 g，郁金20 g，柴胡12 g，合歡皮15 g。上述藥物用水煎服，1劑/d，分早晚服用，100 mL/次。失眠煩躁添磁石15 g;偏陰虛添山茱萸9 g，生地黃12 g和熟地黃12 g;偏陽(yáng)虛添菟絲子12 g，炮附子12 g。針刺治療選取穴位：太沖穴、百會(huì)穴、豐隆穴、四神聰穴、足三里穴、神庭穴、中院穴、人中穴、內(nèi)關(guān)穴和印堂穴，操作方法：患者取仰臥位，通過(guò)25 mm的華佗牌一次性針灸針給予針灸，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，留針0.5 h，期間每隔10分鐘行針1次，四神聰和百會(huì)穴每次針刺時(shí)均給予快速的攆轉(zhuǎn)強(qiáng)刺激手法，1次/d，治療7 d后需休息1 d，共治療63 d。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）中醫(yī)證候積分。參考《中藥新藥指導(dǎo)原則》對(duì)兩組治療前、治療63 d后證候積分進(jìn)行評(píng)估，包括心悸、情志不舒和不寐，分值0～4分，分?jǐn)?shù)越高代表患者的證候情況越嚴(yán)重。（2）療效。依據(jù)HAMD量表的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，即治療前及治療21、42、63 d后的評(píng)分。HAMD減分率=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/（治療前評(píng)分-量表最低分）×100%，其中HAMD減分率>75%為臨床控制，51%～75%為顯著進(jìn)步，25%～50%為進(jìn)步，<25%為無(wú)效，總有效=臨床控制+顯著進(jìn)步+進(jìn)步。（3）血清膽紅素水平。分別于治療前及治療21、42、63 d后取兩組空腹外周靜脈血3 mL，離心后采用全自動(dòng)生化分析儀（型號(hào)：OLYMPUSAU400，購(gòu)自西門(mén)子公司）測(cè)定血清總膽紅素水平。（4）HAMD評(píng)分。兩組治療前及治療21、42、63 d后采用HAMD量表對(duì)患者抑郁情況進(jìn)行評(píng)估，量表合計(jì)17項(xiàng)，總分54分，分值越低治療效果越佳[4]。（5）不良反應(yīng)、治療費(fèi)用與依從性。兩組療程后均完成6個(gè)月隨訪，記錄患者隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生情況;記錄兩組治療費(fèi)用、服藥依從性（采用醫(yī)院通用依從性調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估，問(wèn)卷總分100分，≥90分為依從）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組60例，男34例，女26例;年齡41～70歲，平均（57.6±2.4）歲;腦梗死31例，腦出血29例;病程：卒中（23.6±10.2）個(gè)月，抑郁（20.3±8.1）個(gè)月。對(duì)照組60例，男32例，女28例;年齡41～70歲，平均（58.3±2.6）歲;腦梗死22例，腦出血38例;病程：卒中（23.4±10.4）個(gè)月，抑郁（20.1±7.9）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組中醫(yī)證候評(píng)分比較 兩組治療前中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療63 d后，兩組中醫(yī)證候積分均低于治療前，且觀察組各評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組療效比較 觀察組治療63 d后總有效率為95.0%，高于對(duì)照組的81.7%（字2=5.534，P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組血清總膽紅素水平比較 兩組治療前血清膽紅素水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）;兩組治療21、42、63 d后血清膽紅素水平均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組HAMD評(píng)分比較 兩組治療前HAMD評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）;兩組治療21、42、63 d后HAMD評(píng)分均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.6 兩組不良反應(yīng)、治療費(fèi)用及用藥依從性比較 觀察組隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生率、治療費(fèi)用均低于對(duì)照組（P<0.05），用藥依從性高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

腦卒中均為突然發(fā)病，多數(shù)會(huì)影響患者自理能力，患者容易產(chǎn)生自卑、無(wú)用以及恐懼焦慮心理，由于擔(dān)心預(yù)后效果，外加對(duì)疾病的認(rèn)知不全，擔(dān)心拖累家人等因素容易加重其不良心理，誘發(fā)PSD[4]。PSD的主要癥狀為易激惹、悲觀、焦慮、淡漠、興趣減退、自責(zé)等，如果負(fù)性情緒加重會(huì)促使機(jī)體中的植物神經(jīng)紊亂情況加重，導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神不振、頭暈無(wú)力等癥狀，對(duì)患者的日常生活和康復(fù)造成影響[5]。PSD會(huì)降低患者的依從性，增加再次卒中的發(fā)生率，且患者容易出現(xiàn)輕生、自殘，因此針對(duì)PSD患者不僅要治療其腦血管的病變，還需積極改善其情緒狀態(tài)。PSD的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，生物學(xué)包含炎性因子的釋放與神經(jīng)傳遞障礙[6-8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，5-HT是神經(jīng)遞質(zhì)的一種，可以調(diào)節(jié)人類(lèi)的情感，而抑郁癥患者其小腦和海馬的通路受到阻滯，會(huì)降低5-HT的合成，導(dǎo)致情感調(diào)節(jié)障礙，引發(fā)抑郁[9]。

本研究中，兩組治療后63 d后中醫(yī)證候評(píng)分均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組治療63 d后總有效率為95.0%，高于對(duì)照組的81.7%（P<0.05）。提示頤腦解郁方聯(lián)合針刺治療用于PSD患者中能獲得較理想的臨床療效，能降低患者中醫(yī)證候評(píng)分，利于患者恢復(fù)。中醫(yī)將PSD歸為中風(fēng)的范圍，認(rèn)為此病的病因?yàn)楦斡魵鉁?，腦髓失調(diào)，七情內(nèi)傷，氣機(jī)逆亂導(dǎo)致機(jī)體中的陰陽(yáng)、氣血失調(diào)，從而引發(fā)肢體功能障礙、情志不遂，與中風(fēng)有密切的聯(lián)系[10-11]。頤腦解郁方是唐啟盛教授治療PSD的經(jīng)方，本方在PSD動(dòng)物模型的研究中表明其從大鼠行為、顱腦影像及神經(jīng)遞質(zhì)濃度等方面對(duì)卒中后抑郁治療有效[12-15]。動(dòng)物模型研究表明頤腦解郁方可明顯促進(jìn)缺氧/復(fù)氧損傷后海馬神經(jīng)元突觸素表達(dá)的增強(qiáng)[16]。頤腦解郁方由炙甘草、北刺五加、白芍、五味子、梔子、郁金、柴胡、合歡皮組成。其中合歡皮具有消腫活血，安神解郁的功效;五味子具有保肝、強(qiáng)心、增強(qiáng)體能、填精益腎的功效;北刺五加具有補(bǔ)氣安神、補(bǔ)肝、益氣健脾、益腎填精、健腦益智的功效;柴胡具有解郁疏肝的功效;郁金具有化瘀活血，清心開(kāi)竅和解郁行氣的功效;白芍具有養(yǎng)血柔肝斂陰的功效;梔子具有涼血活血，除煩解郁的功效;炙甘草可以調(diào)和諸藥。因此頤腦解郁方具有安神、健腦、解郁、行氣、益腎、活血的功效，其現(xiàn)代藥理指出，梔子、五味子、甘草、郁金、白芍、合歡皮均有安眠鎮(zhèn)靜的效果，而北刺五加可以雙向調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，柴胡對(duì)炎性因子有抑制作用同時(shí)可以提高機(jī)體中的5-HT水平，從而達(dá)到抗抑郁的效果，白芍還可以增強(qiáng)記憶、學(xué)習(xí)能力，抗驚厥。頤腦解郁方中有較多的活血化瘀的藥物，有利于機(jī)體的代謝，提高PSD患者的大腦皮質(zhì)興奮性，有利于患者的轉(zhuǎn)歸。

針刺治療目前在PSD的治療中廣泛應(yīng)用，且效果明顯。相關(guān)研究表明針刺不僅可以調(diào)節(jié)PSD患者的神經(jīng)遞質(zhì)，還可以改變腦血流，加速神經(jīng)功能康復(fù)，另外其還可以促進(jìn)5-HT的釋放。有學(xué)者研究給予腦卒中患者情志護(hù)理和針灸，發(fā)現(xiàn)可以有效改善其心理狀態(tài)，從而預(yù)防PSD[17]。Tang等[18]研究表明血清總膽紅素水平在PSD患者中明顯升高，若血清總膽紅素水平超過(guò)14.1 μmol/L，則是PSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說(shuō)明血清學(xué)標(biāo)志物檢驗(yàn)可在一定程度上作為PSD患者篩查及隨訪的指標(biāo)。本研究?jī)山M治療21、42、63 d后血清膽紅素水平均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）。表明頤腦解郁方聯(lián)合針刺能降低PSD血清膽紅素水平。將頤腦解郁方聯(lián)合針刺治療應(yīng)用于PSD患者能發(fā)揮不同治療方法優(yōu)勢(shì)，且上述方法均為中醫(yī)干預(yù)手段，能降低患者抑郁癥狀，治療安全性較高，有助于提高患者治療依從性，降低傳統(tǒng)大劑量服用西藥引起的不良反應(yīng)。本研究?jī)山M治療后21、42、63 d后HAMD評(píng)分均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生率、治療費(fèi)用均低于對(duì)照組，用藥依從性高于對(duì)照組（P<0.05）。提示頤腦解郁方聯(lián)合針刺治療能降低PSD患者抑郁癥狀，能降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者治療依從性。

綜上所述，應(yīng)用頤腦解郁方聯(lián)合針刺治療PSD患者效果良好，可以降低不良反應(yīng)發(fā)生率，改善患者的血清總膽紅素水平，提高用藥依從性，減少治療費(fèi)用，降低患者的經(jīng)濟(jì)壓力，改善患者的抑郁情況，提高治療效果，值得推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-01-25） （本文編輯：程旭然）