梁永祺 蔣蘇華 黃葆瑩 陳曉倩

【摘要】 目的：探討纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)（BAL）對重癥肺炎患兒全身炎癥及動脈血血氣的影響。方法：對2019年4月-2020年1月本院收治的78例重癥肺炎患兒的資料進(jìn)行回顧性分析。按照是否接受BAL治療將患兒分為觀察組（n=42）和對照組（n=36）。對照組予以常規(guī)治療，觀察組予以常規(guī)治療聯(lián)合BAL治療。于治療前及治療3 d后檢測兩組的血清炎癥指標(biāo)[降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及C反應(yīng)蛋白（CRP）]及動脈血血氣指標(biāo)[動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血氧飽和度（SpO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）及血乳酸（Lac）]，比較兩組臨床療效。結(jié)果：治療3 d后，兩組的血清PCT、IL-6及CRP水平均較治療前明顯降低（P<0.05），觀察組的血清PCT、IL-6及CRP水平均明顯低于對照組（P<0.05）。治療3 d后，兩組的PaCO2及Lac水平均較治療前明顯降低（P<0.05），PaO2、SpO2及PaO2/FiO2水平均較治療前明顯增高（P<0.05），觀察組的PaCO2及Lac水平均明顯低于對照組（P<0.05），PaO2、SpO2及PaO2/FiO2水平均明顯高于對照組（P<0.05）。觀察組的治療總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療重癥肺炎可明顯減輕患兒機體炎癥反應(yīng)，改善動脈血血氣參數(shù)，利于提高臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 兒童 重癥肺炎 纖維支氣管鏡 肺泡灌洗 全身炎癥

[Abstract] Objective： To investigate the effect of fiberoptic bronchoscopic alveolar lavage （BAL） on systemic inflammatory and arterial blood gas in children with severe pneumonia. Method： The date of 78 children with severe pneumonia admitted to our hospital from April 2019 to January 2020 were retrospectively analyzed. According to whether to accept BAL treatment， the children were divided into observation group （n=42） and control group （n=36）. The control group was given conventional treatment， and the observation group was given conventional treatment combined with BAL. Serum inflammatory indexes [procalcitonin （PCT）， interleukin-6 （IL-6） and C-reactive protein （CRP）]and arterial blood gas indexes [arterial partial pressure of carbon dioxide （PaCO2）， arterial partial pressure of oxygen （PaO2）， arterial oxygen saturation （SpO2）， oxygenation index （PaO2/FiO2） and blood lactic acid （Lac）] were detected before and 3 d after treatment， and the clinical efficacy of two groups were compared. Result： After 3 d of treatment， the serum PCT， IL-6 and CRP levels of two groups were significantly lower than those of before treatment （P<0.05）， and the serum PCT， IL-6 and CRP levels of the observation group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. After 3 d of treatment， PaCO2 and Lac levels of two groups were significantly lower than those of before treatment （P<0.05）， PaO2， SpO2 and PaO2/FiO2 levels were significantly higher than those of before treatment （P<0.05）， PaCO2 and Lac levels of the observation group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）， PaO2， SpO2 and PaO2/FiO2 levels were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： Fiberoptic bronchoscopic alveolar lavage in the treatment of severe pneumonia can significantly reduce the body inflammation， improve the parameters of arterial blood gas， and improve the clinical efficacy.

[Key words] Children Severe pneumonia Fiberoptic bronchoscopic Alveolar lavage Systemic inflammation

First-authors address： Foshan First Peoples Hospital， Foshan 528000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.09.003

重癥肺炎為臨床兒科常見的危急重癥，常合并肺外器官功能障礙，其臨床治療以抗感染、維持糾正水電解質(zhì)平衡、祛痰、平喘等基礎(chǔ)治療為主[1]。由于該病臨床治療難度較大且病情進(jìn)展迅速，嚴(yán)重威脅患兒的生命安全[2]。近年來，纖維支氣管鏡肺泡灌洗技術(shù)（bronchoalveolar lavage， BAL）因診療一體化、可重復(fù)操作、創(chuàng)傷小等特點，逐步被用于臨床呼吸系統(tǒng)疾病的治療[3-4]。通過纖維支氣管鏡可直接將抗生素注入肺內(nèi)病灶，清除氣道病原菌、炎性分泌物及痰栓等[5]。因此，為進(jìn)一步探討纖維支氣管鏡肺泡灌洗技術(shù)對重癥肺炎患兒全身炎癥反應(yīng)及動脈血血氣的影響，本研究對近年收治的重癥肺炎患兒進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2019年4月-2020年1月本院收治的78例重癥肺炎患兒的資料進(jìn)行回顧性分析。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）（下）》中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②PCT超過2 ng/mL。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①病毒、支原體等其他病原體感染;②免疫力低下或使用免疫抑制劑;③伴有心腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全等疾病;④存在BAL治療禁忌證。按照是否接受BAL治療將患兒分為觀察組（n=42）和對照組（n=36）。本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理審查。

1.2 方法 對照組予以抗感染治療，采用阿奇霉素（生產(chǎn)廠家：亞寶藥業(yè)集團股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20051466，規(guī)格：2 mL︰0.1 g/支）靜脈滴注，10 mg/（kg·d），連續(xù)滴注3 d，停藥4 d，根據(jù)藥敏及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果決定是否聯(lián)合其他抗生素，予以常規(guī)對癥治療，連續(xù)治療7 d。觀察組常規(guī)治療的同時進(jìn)行BAL治療，纖維支氣管鏡由日本奧林巴斯公司生產(chǎn)，型號：BF-1TQ170。術(shù)前予以心電監(jiān)護(hù)，觀察患兒鼻腔，以0.2%利多卡因（生產(chǎn)廠家：山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H11022295，規(guī)格：5 mL︰0.1 g/支）5 mL行氣道局麻，經(jīng)鼻腔沿咽后壁插入以無菌石蠟涂抹的纖維支氣管鏡，邊麻醉邊插入，觀察黏膜病變，以

1 mL/（kg·次）的37 ℃無菌生理鹽水行肺泡灌洗直至液體清晰，結(jié)束治療并退鏡。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）于治療前及治療3 d后分別采集靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，10 min）分離獲取血清，采用酶聯(lián)免疫法檢測兩組的炎癥指標(biāo)：降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）及C反應(yīng)蛋白（CRP）。（2）于治療前及治療3 d后分別采集動脈血5 mL，采用血氣分析儀分別檢測動脈血血氣指標(biāo)：動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血氧飽和度（SpO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）及血乳酸（Lac）。（3）療效評價于治療3 d后，按照文獻(xiàn)[7]報道的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效判定。治愈：肺部X線片顯示炎性病灶消失，血常規(guī)指標(biāo)檢查正常，體溫恢復(fù)正常且臨床癥狀消失;好轉(zhuǎn)：肺部X線片顯示炎性病灶吸收>50%，血常規(guī)指標(biāo)部分恢復(fù)正常，體溫正常，臨床癥狀明顯緩解;無效：臨床癥狀無明顯改善或病情加重?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組42例，其中男25例，女17例;年齡9個月～6歲，平均（3.31±0.96）歲。對照組36例，其中男22例，女14例;年齡7個月～8歲，平均（3.14±0.78）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血清炎癥指標(biāo)的比較 兩組治療前各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療3 d后，兩組的血清PCT、IL-6及CRP水平較治療前均明顯降低（P<0.05），觀察組的血清PCT、IL-6及CRP水平均明顯低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組動脈血血氣指標(biāo)的比較 兩組治療前各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療3 d后，兩組的PaCO2及Lac水平均較治療前明顯降低（P<0.05），PaO2、SpO2及PaO2/FiO2水平均較治療前明顯增高（P<0.05），觀察組的PaCO2及Lac水平均明顯低于對照組（P<0.05），PaO2、SpO2及PaO2/FiO2水平均明顯高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組臨床療效的比較 觀察組的治療總有效率明顯高于對照組（字2=4.990，P=0.025），見表3。

3 討論

重癥肺炎主要是由細(xì)菌、病毒等病原菌侵襲所致的重癥感染，病情進(jìn)展迅速，可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者還可能引發(fā)呼吸衰竭，甚至其他臟器功能衰竭[7-9]。目前，臨床治療重癥肺炎以清除氣道分泌物、改善通氣功能、減輕機體感染為目的，常規(guī)治療手段主要為抗感染聯(lián)合呼吸道護(hù)理，但由于患者氣道積存大量炎癥分泌物，致使通氣功能下降而影響屏障組織，造成抗生素有效治療濃度降低，從而影響治療效果[10-12]。近年來，纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)逐步被用于肺部感染疾病的臨床治療[9]。有學(xué)者研究報道，纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)用于治療彌漫性肺疾病、卒中患者相關(guān)性肺炎及肺癌術(shù)后感染等疾病的效果顯著[13-15]。

本研究顯示，與治療前比較，兩組治療3 d后的血清PCT、IL-6及CRP水平均降低，且觀察組治療3 d后的上述血清炎性指標(biāo)水平均低于對照組

（P<0.05）。其中，PCT為降鈣素前體，其濃度升高（>0.5 ng/mL）代表機體存在細(xì)菌感染;IL-6作用于免疫細(xì)胞和白細(xì)胞，可介導(dǎo)T細(xì)胞和B細(xì)胞增殖，可反應(yīng)機體炎性反應(yīng)程度;CRP可參與機體炎性反應(yīng)進(jìn)程且與炎癥程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果提示，經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療重癥肺炎效果顯著，利于控制患兒全身炎癥反應(yīng)，這可能是由于纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)可清除患兒氣道內(nèi)炎性分泌物，從而降低患兒體內(nèi)炎性指標(biāo)濃度。研究報道，纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)有利于重癥肺炎患者呼吸力學(xué)指標(biāo)及炎癥反應(yīng)的改善[16-17]。也有研究報道，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合BAL可明顯降低重癥肺炎合并呼吸衰竭患者血清炎性指標(biāo)水平[18-19]。

本研究結(jié)果表明，與治療前比較，兩組治療3 d

后PaCO2及血乳酸值均降低，而PaO2、SpO2及PaO2/FiO2值均升高;與對照組比較，觀察組治療3 d后PaCO2及血乳酸值均較低，而PaO2、SpO2及PaO2/FiO2值均較高（P<0.05）。重癥肺炎患兒機體常常表現(xiàn)為缺氧狀態(tài)，PaO2、SpO2及PaO2/FiO2檢測值均降低，而PaCO2檢測值升高。乳酸可反應(yīng)機體氧供不足，當(dāng)患兒機體出現(xiàn)氧代謝障礙，易引發(fā)乳酸酸中毒。本研究結(jié)果提示，經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療重癥肺炎可明顯改善患兒機體缺氧癥狀，這可能是由于纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)可快速恢復(fù)患兒肺部的通換氣功能，這與研究報道的結(jié)果一致[20]。通過對重癥肺炎患兒進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，纖維支氣管鏡肺泡灌洗可減輕機體炎癥反應(yīng)，利于患兒呼吸功能的改善[21]。

此外筆者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療后，大部分患兒臨床癥狀明顯改善，但個別患兒高熱、氣促等癥狀加重，這可能與肺泡灌洗時間過早，灌洗量過大，導(dǎo)致患兒肺泡表面活性物質(zhì)丟失或造成灌洗后二次感染有關(guān)。因此，臨床應(yīng)根據(jù)患兒癥狀進(jìn)行個體化評估，以確定肺泡灌洗時間及灌洗量，這尚待進(jìn)一步探討研究。

綜上所述，經(jīng)纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療重癥肺炎可明顯減輕患兒機體炎癥反應(yīng)，改善血氣參數(shù)，有利于提高臨床療效，但其介入時機及灌洗量仍值得深入研究。

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（收稿日期：2021-02-03） （本文編輯：姬思雨）