劉晴晴++韋戰(zhàn)紅+呂華燕

[摘要] 目的 評估HC視頻喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡在預(yù)測困難氣道雙腔支氣管導(dǎo)管（double-lumen tube，DLT）插管中的應(yīng)用效果。 方法 選擇擇期DLT插管后行胸科手術(shù)的患者80例（ASAⅠ或Ⅱ級，Mallampati Ⅲ或Ⅳ級），隨機分為A組（n=40）和B組（n=40）。A組選用HC視頻喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡引導(dǎo)行雙腔支氣管插管。B組選用HC視頻喉鏡下直接行雙腔支氣管插管。兩組插管完成后用纖維支氣管鏡定位。記錄兩組聲門顯露分級、氣管插管時間、氣管插管一次成功率、咽喉疼痛發(fā)生率及血流動力學(xué)的變化。 結(jié)果 兩組在聲門顯露分級、氣管插管時間方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A組一次性氣管插管成功率較B組高，術(shù)后咽喉痛發(fā)生率較B組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A組氣管插管時的HR、MAP較B組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 HC視頻喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡行雙腔支氣管插管在預(yù)測困難氣道中可以降低插管難度，減少插管相關(guān)并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 視頻喉鏡；纖維支氣管鏡；困難氣道；氣管插管

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）23-0100-04

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of HC videolaryngoscope combined with fiberoptic bronchoscope for double-lumen tube（DLT） intubation in patients with predictable difficult airways. Methods 80 patients（ASAⅠ-Ⅱ， modifide Mallampati grade III-IV ） scheduled for thoracotomy with double-lumen tube intubation were slected and randomly divided them into Group A and Group B， 40 cases in each group. Group A was placed DLT to bronchus by videolaryngoscope and fiberoptic bronchoscope while group B was placed DLT to bronchus directly by HC videolaryngoscope. Both groups used fiberoptic bronchoscope to fix position of DLT. Grades of glottis view， tracheal intubation time， the successful rate of tracheal intubation at first attempt， incidence of throat pain and the hemodynamic changes of both group were recorded. Results There were no statistically significant differences in glottis exposure view and tracheal intubation time between two groups（P>0.05）. The first successful rate of tracheal intubation at first attempt was higher and incidence of throat pain was lower in group A（P<0.05）. The evaluating level of HR and MAP in group A was significantly lower than that of group B at intubation（P<0.05）. Conclusion HC Videolaryngoscope combined with fiberoptic bronchoscope for DLT intubation in patients with predictable difficult airway reduces the difficulty of intubation and the complication of the intubation.

[Key words] Videolaryngoscope； Fiberoptic bronchoscope； Difficult airways； Tracheal intubation

雙腔支氣管（double-lumen tube，DLT）插管技術(shù)因其肺隔離效果好而廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)。目前臨床上一般用直接喉鏡行DLT插管，然后用纖維支氣管鏡定位。由于DLT粗而且材質(zhì)硬，彎曲曲度不夠理想，應(yīng)用普通直接喉鏡插管時，常會導(dǎo)致DLT插入聲門困難[1]，尤其對于Mallampati Ⅲ或Ⅳ級預(yù)測有插管困難風(fēng)險的患者。臨床研究表明，視頻喉鏡在正常氣道和Mallampati Ⅲ或Ⅳ級的患者行雙腔支氣管插管均能明顯縮短插管時間，減少插管并發(fā)癥，提高一次性插管成功率[2，3]。但是仍有一部分患者即使應(yīng)用視頻喉鏡也很難暴露聲門一次性完成氣管插管。本研究擬比較HC視頻喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡與單用HC視頻喉鏡用于預(yù)測困難氣道患者DLT插管的效果，為臨床DLT插管提供參考。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年12月～2015年12月于我院擇期行胸外科手術(shù)的患者80例，患者ASAⅠ～Ⅱ級，Mallampati 分級Ⅲ或Ⅳ級，性別不限，年齡25～75歲，體重45～89 kg，排除張口度<2 cm、面罩通氣困難以及有嚴重高血壓、冠心病史的患者。采用隨機數(shù)字表法將其分成A組和B組，每組40例。A組采用HC視頻喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡引導(dǎo)行雙腔支氣管插管；B組直接采用HC視頻喉鏡行雙腔支氣管插管。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，與患者及家屬簽訂知情同意書。兩組患者的性別、年齡、體重、張口度、甲頦間距、Mallampati分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

所有患者術(shù)前未使用藥物，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測BP、ECG、HR、SpO2，和BIS。局麻下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，輸注乳酸林格氏液6 mL/（kg·h）。橈動脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。麻醉誘導(dǎo)前10 min靜脈注射戊乙奎醚0.3 mg，麻醉誘導(dǎo)時順序靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨0.3 mg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，面罩給氧，手控呼吸?；颊連IS值降至45～65之間，下頜松弛后插入雙腔支氣管導(dǎo)管（女性35F，男性37F）。視頻喉鏡及纖維支氣管鏡均由有兩位有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生操作。A組一人打開HC視頻喉鏡顯示屏，右手打開患者口腔，左手將HC視頻喉鏡沿舌正中置入口腔，使鏡片沿舌體表面緩緩下滑至咽部，在顯示屏上看到會厭后，將鏡片前端置入會厭谷并輕輕挑起會厭，通過顯示屏觀察聲門顯露情況。另一人用無菌石蠟油涂抹纖維支氣管鏡及雙腔支氣管導(dǎo)管下段，DLT內(nèi)不放置導(dǎo)絲，將纖維支氣管鏡插入雙腔管中帶套囊的管腔中，纖維支氣管鏡前端伸出雙腔管，在視頻喉鏡觀察下將纖維支氣管鏡前段置于會厭下聲門口處，再通過纖維支氣管鏡的顯示器觀察纖維支氣管鏡前端與聲門的位置關(guān)系，調(diào)整纖維支氣管鏡曲度，通過聲門，進入氣管，然后固定纖維支氣管鏡，將DLT插入聲門，退出纖維支氣管鏡，根據(jù)不同的雙腔管類型，向左或右旋轉(zhuǎn)90°，繼續(xù)推進雙腔管，插入合適深度后，將氣管導(dǎo)管套囊充氣后連接呼吸機，進行呼吸機支持通氣，并監(jiān)測呼吸末二氧化碳波形，放置牙墊并固定導(dǎo)管。B組DLT內(nèi)放置導(dǎo)絲，先將DLT頭端彎曲成60°角，然后將視頻喉鏡沿舌正中插入口腔，通過觀察顯示屏，將鏡片前端放于會厭谷并上提會厭，評估聲門顯露情況，右手將帶有管芯，前端彎曲成60°的雙腔管沿鏡片右側(cè)插入口腔，通過觀察顯示屏，調(diào)整導(dǎo)管頭端對準并進入聲門，拔出管芯，根據(jù)不同的雙腔管類型，向左或右旋轉(zhuǎn)90°，繼續(xù)推進雙腔管，插入合適深度后，將氣管導(dǎo)管套囊充氣后連接呼吸機，呼吸機支持通氣，并監(jiān)測呼吸末二氧化碳波形，放置牙墊并固定導(dǎo)管。

兩組完成插管后，用纖維支氣管鏡調(diào)整導(dǎo)管位置：左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管插管完成后從DLT接頭側(cè)管端的小孔插入纖維支氣管鏡，看見隆突后，調(diào)整導(dǎo)管位置，使支氣管端位于左總支氣管內(nèi)，可以看到藍色套囊充氣后仍然在隆突下方、左總支氣管內(nèi)；可以看到對側(cè)總支氣管開口清晰。然后再將纖維支氣管鏡從主導(dǎo)管側(cè)的小孔插入，在支氣管端清晰的看到左側(cè)肺葉支氣管的開口。對位右側(cè)雙腔管時，從DLT接頭側(cè)管端的小孔插入纖維支氣管鏡，看見隆突后，調(diào)整導(dǎo)管位置，使支氣管端位于右總支氣管內(nèi)，可以看到藍色套囊充氣后仍然在隆突下方、右總支氣管內(nèi)。然后再將纖維支氣管鏡從主導(dǎo)管側(cè)的小孔插入，需在支氣管端側(cè)孔清晰的看到右上葉的開口，在支氣管端看到右下葉支氣管開口。當(dāng)氣管插管時間>180 s或者插管過程中患者SpO2≤90%時，立即終止插管操作，給予面罩正壓通氣，待患者SpO2≥98%后再次氣管插管。氣管插管2次未成功，視為氣管插管失敗，改用其他方法插管。

1.3 觀察指標

Cormack-Lehane聲門顯露分級（分級標準[4]：Ⅰ級，可見聲門前后聯(lián)合；Ⅱ級，只可見聲門后聯(lián)合；Ⅲ級，只可見會厭；Ⅳ級，只可見軟腭），氣管插管時間（從可視喉鏡進入口腔至檢測到呼吸末二氧化碳波形證實插管成功的時間），氣管插管一次成功率，術(shù)后第2天咽喉疼痛的發(fā)生率，誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、插管即刻及插管后5 min的平均動脈壓和心率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用單因素方差分析或t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者氣管插管情況及插管相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

兩組聲門顯露分級、氣管插管時間無明顯差異；與B組比較，A組氣管插管一次成功率較高，咽喉疼痛發(fā)生率較少（P<0.05）。

2.2 兩組患者血流動力學(xué)變化比較

與誘導(dǎo)前相比，誘導(dǎo)后兩組的HR、MAP均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；與誘導(dǎo)后相比，插管即刻兩組的HR、MAP明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與插管即刻相比，插管后5 min兩組的HR、MAP均明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。誘導(dǎo)前及誘導(dǎo)后兩組的HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），氣管插管即刻A組的HR、MAP較B組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；插管后5 min，A組的MAP較B組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

臨床麻醉中困難氣道處理失敗常會導(dǎo)致非常嚴重的后果，近年來視頻喉鏡和纖維支氣管鏡技術(shù)的應(yīng)用，顯著提高了氣管插管的成功率。已有研究發(fā)現(xiàn)GlideScope喉鏡降低了困難氣道的插管難度[5]。HC視頻喉鏡根據(jù)亞洲人咽喉部解剖特點設(shè)計，前端安裝有高清晰度微型攝像頭，通過光電信號傳導(dǎo)，將咽部結(jié)構(gòu)清晰放大到顯示屏上，大大減少了視野盲區(qū)范圍，增大操作者視野范圍，降低了對口、咽、喉3條軸線重疊度的要求及上提喉鏡的力度，從而減少了對咽喉部的刺激，改善聲門的暴露程度，降低插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，提高氣管插管的成功率的同時減少了插管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[6-9]。纖維支氣管鏡被美國麻醉醫(yī)師協(xié)會推薦用于困難氣道[10]，其柔韌性好，對患者體位要求不高，操作過程在直視下進行，視野清晰，可以調(diào)整鏡頭方向，使在傳統(tǒng)喉鏡下不能顯示的聲門得以清晰的暴露，具有操作簡便、損傷小、成功率高的優(yōu)點[11]。熟練使用纖維支氣管鏡需要很長時間的學(xué)習(xí)和實踐，相較而言，可視喉鏡更容易使用。在臨床實際應(yīng)用時我們發(fā)現(xiàn)，單獨使用纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管常因纖維支氣管鏡視野較小，麻醉狀態(tài)下的患者肌肉松弛阻塞口咽部氣道，纖維支氣管鏡頭端容易偏向一側(cè)，不容易找到會厭及聲門而增加插管時間及難度。已有研究發(fā)現(xiàn)視頻喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡用于氣管插管能明顯提高插管成功率[12-15]，亦有研究發(fā)現(xiàn)GlideScope視頻喉鏡聯(lián)合纖支鏡應(yīng)用于雙腔支氣管插管能縮短插管時間，提高首次插管成功率，降低插管難度[16]，但兩者聯(lián)合用于困難氣道雙腔支氣管插管的效果未見報道。本文將視頻喉鏡和纖維支氣管鏡結(jié)合，發(fā)揮各自優(yōu)點，在Mallampati 分級Ⅲ或Ⅳ級患者中行雙腔支氣管插管，氣管插管一次成功率為100.0%。

雙腔支氣管插管技術(shù)廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)，操作時一般先用直接喉鏡或視頻喉鏡行雙腔支氣管插管，再用纖維支氣管鏡定位。喉鏡顯露困難是氣管插管失敗最常見的原因之一。在手術(shù)室行氣管插管的患者2%～8%存在顯露困難[17]。Aziz等[18]多中心研究顯示，GlideScope視頻喉鏡總體插管成功率為97%，在預(yù)測困難氣道患者的成功率為96%。在美國麻醉醫(yī)師協(xié)會2011版《困難氣道處理指南》中，使用視頻喉鏡行初始插管被列為困難氣道插管策略[19]。盡管視頻喉鏡的應(yīng)用提高了插管的成功率，但仍有一部分患者即使用視頻喉鏡也無法看到聲門，導(dǎo)致氣管插管困難的發(fā)生。而在這一類患者中進行雙腔支氣管導(dǎo)管插管，更容易對聲帶、咽喉、氣管、支氣管等造成損害，導(dǎo)致聲音嘶啞和咽喉痛[20]。

從本研究的結(jié)果來看：①兩組的氣管插管時間無明顯差異。原因可能是本研究中纖維支氣管鏡的操作者為高年資麻醉主治醫(yī)師，能熟練地使用纖維支氣管鏡行氣管插管。②可視喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡組的一次性插管成功率明顯高于可視喉鏡組，而術(shù)后咽喉疼痛發(fā)生率低于可視喉鏡組，插管即刻的HR、MAP明顯低于可視喉鏡組。原因可能為在困難氣道中，視頻喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡能更好地暴露聲門，使插管過程更順利。在一些聲門暴露困難的患者插管過程中，使用視頻喉鏡也僅能看到會厭，經(jīng)常使用更大的力量挑起會厭使聲門更大程度地暴露，有時這種方法也無濟于事，或者僅能看到聲門后聯(lián)合，因此需憑經(jīng)驗進行盲探插管，但雙腔支氣管導(dǎo)管的材質(zhì)粗硬，盲探插管對喉頭的刺激及損傷較大。聯(lián)合使用纖維支氣管鏡后，即使在可視喉鏡下僅能看到會厭，將纖維支氣管鏡的頭端放置在會厭下，利用纖維支氣管鏡頭的視野就可以很容易看到聲門，調(diào)整彎曲角度進入聲門后并引導(dǎo)插管，降低了插管難度，提高了插管成功率，同時也減輕了暴力上挑會厭及盲探插管造成的咽喉損傷及HR 、MAP的劇烈變化。

綜上所述，與單純使用HC視頻喉鏡行雙腔支氣管插管比較，在Mallampati Ⅲ級以上的患者中HC視頻喉鏡聯(lián)合纖維支氣管鏡引導(dǎo)DLT插管聲門暴露更佳，能明顯提高一次性插管成功率，減輕插管時的應(yīng)激反應(yīng)，并能減少插管相關(guān)并發(fā)癥，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-03-28）