匡文波+陳飛+張連生

[摘要] 目的 探討氯已定溶液漱洗和機(jī)械性刷牙對重癥患者預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的短期效果。 方法 選擇2014年1月～2015年12月武漢三家醫(yī)院（武漢同濟(jì)醫(yī)院、武漢亞洲心臟病醫(yī)院和武漢漢陽醫(yī)院）重癥監(jiān)護(hù)室的1164例經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣的術(shù)后患者，按入院先后順序分為實(shí)驗(yàn)組（n=582）和對照組（n=582）。實(shí)驗(yàn)組采用氯己定棉簽擦拭法，對照組采用機(jī)械性刷牙進(jìn)行口腔護(hù)理。記錄和比較兩組患者入住第1天、第5天臨床肺部感染評分、抗生素使用情況、VAP發(fā)病率、死亡率及口腔菌斑的發(fā)生情況。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組VAP發(fā)生率（11.9%比14.8%；χ2=4.866，P=0.027）、抗生素的使用率（81.1%比91.8%；χ2=6.496，P=0.011）、病死率（8.6%比9.6%；χ2=5.056，P=0.025）、第5天CPIS分值[（6.38±2.23）比（7.22±2.34）分；t=2.284，P=0.014）均明顯低于對照組，在細(xì)菌種群分布上兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.252，P=0.514）。實(shí)驗(yàn)組和對照組第5天CPIS評分均比第1天降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.824，P=0.000；t=2.345，P=0.011）。 結(jié)論 氯己定棉簽擦拭法比機(jī)械刷牙法提高了護(hù)理效果，能推遲VAP的發(fā)生，并有效降低危重疾病患者VAP發(fā)生率，對預(yù)防醫(yī)源性感染有積極作用。

[關(guān)鍵詞] 氣管插管；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；氯已定

[中圖分類號] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）10（c）-0162-05

[Abstract] Objective To discuss the short-term efficacy of Chlorhexidine oral care and mechanical brushing oral care for preventing ventilator-associated pneumonia （VAP） in critically ill patients. Methods From January 2014 to December 2015， 1164 cases with invasive mechanical intubation in intensive care unit after surgery from Wuhan three tertiary hospitals （Wuhan Tongji Hospital， Wuhan Asia Heart Hospital， Wuhan Hanyang Hospital） were selected， and divided into the experimental group （n=582） and the control group （n=582） according to the order of admission. In order to avoid VAP， patients in the experimental group were given oral swab care with Chlorhexidine swab method and the patients in control group were given oral care with mechanical brushing method. After mechanical ventilation support for the first day and the fifth day of treatment， clinical pulmonary infection scores（CPIS）， antibiotics usage rate， the incidence and mortality of VAP， and the distribution of flora were respectively recorded and compared. Results At the fifth day of treatment， the comparison between the two groups showed the incidence of VAP （11.9% vs 14.8%； χ2=4.866， P=0.027）， antibiotics usage rate （81.1% vs 91.8%； χ2=6.496， P=0.011）， the mortality （8.6% vs 9.6%； χ2=5.056， P=0.025）， CPIS [（6.38±2.23） vs （7.22±2.34） points； t=2.284， P=0.014） presented significant differences （P < 0.05）， which in the experimental group were lower than the control group. The difference in the distribution of flora was not significant （χ2=4.252， P=0.514）. The CPIS scores in the experimental group and the control group at the fifth day of treatment were lower than at the first day of treatment， and the differences were significant （t=3.824， P=0.000； t=2.345， P=0.011）. Conclusion Compared with the mechanical brushing method， the Chlorhexidine swab method improves care benefits， and can delay the occurrence of VAP， and obviously reduce the incidence of VAP to critically ill patients. It has the positive effect for the prevention of iatrogenic infection.

[Key words] Endotracheal intubation； Ventilator-associated pneumonia； Chlorhexidine

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）指經(jīng)過氣管插管或氣管切開，行機(jī)械通氣48 h后至撤機(jī)拔管48 h內(nèi)，發(fā)生新的肺實(shí)質(zhì)感染，是機(jī)械通氣患者的常見并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報(bào)道，VAP的發(fā)生率為10.8%～28.4%，病死率達(dá)38.0%[1]。VAP的發(fā)生率與口腔護(hù)理有密切關(guān)系，采用消毒液漱口、刷牙和負(fù)壓抽吸等方式為機(jī)械通氣患者進(jìn)行口腔護(hù)理，效果不盡相同[2-3]。本研究選取重癥患者進(jìn)一步探討口腔護(hù)理方式在預(yù)防VAP效果上的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象來自于武漢同濟(jì)醫(yī)院、武漢亞洲心臟病醫(yī)院和武漢漢陽醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）入住患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲，24 h內(nèi)接受過機(jī)械插管，無呼吸道疾病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：之前接受過氣管插管，自然牙小于6顆，已確診肺炎，血容量不穩(wěn)定等不宜取半臥位患者。符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共1164例，其中，男611例，女553例。研究對象按照入院先后順序依次分為口腔機(jī)械護(hù)理組（對照組）和氯已定溶液護(hù)理組（實(shí)驗(yàn)組），各582例。本研究經(jīng)過學(xué)校醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 VAP的定義

采用美國CDC-NHSN 2013年版的《VAP事件指南》中的VAP新版定義和判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。VAP：氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣2 d后發(fā)生的肺炎，且發(fā)生肺炎當(dāng)天或之前1天患者接受了機(jī)械通氣，機(jī)械通氣開始當(dāng)天為第1天（天為日歷日，即00∶00～24∶00，不足24 h仍記為1 d）。定義包含兩層含義：①機(jī)械通氣未停：肺炎發(fā)生在機(jī)械通氣的第3天及以后；②機(jī)械通氣已停：肺炎發(fā)生在停止機(jī)械通氣當(dāng)天或者第2天，且滿足已使用機(jī)械通氣>2 d。

1.2.2 VAP判斷標(biāo)準(zhǔn)

VAP須滿足肺炎的診斷，臨床診斷肺炎要同時滿足以下3條：（1）至少行2次胸部X線片檢查（對無潛在心肺基礎(chǔ)疾病的患者，可行1次胸X線片檢查），并至少符合以下1項(xiàng)：①新出現(xiàn)或進(jìn)行性發(fā)展且持續(xù)存在的肺部浸潤陰影；②實(shí)變；③空洞形成。（2）至少符合以下1項(xiàng)：①發(fā)熱（體溫>38℃），且無其他明確原因；②外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L；③年齡≥70歲的老年人，無其他明確原因而出現(xiàn)神志改變。（3）至少符合以下2項(xiàng)：①新出現(xiàn)的膿痰，或者痰的性狀發(fā)生變化，或者呼吸道分泌物增多，或者需要吸痰次數(shù)增多；②新出現(xiàn)的咳嗽、呼吸困難或呼吸頻率加快，或原有的咳嗽、呼吸困難或呼吸急促加重；③肺部啰音或支氣管呼吸音；④氣體交換情況惡化，氧需求量增加或需要機(jī)械通氣支持。在臨床判斷的肺炎基礎(chǔ)上有細(xì)菌、真菌或病毒等實(shí)驗(yàn)室證據(jù)者，可判斷為相應(yīng)肺炎。

1.3 口腔和呼吸道護(hù)理

1.3.1 護(hù)理前準(zhǔn)備

口腔護(hù)理前，先吸凈呼吸道及口鼻腔內(nèi)分泌物，記錄氣管插管到門齒的刻度。床頭抬高>30°，將患者頭偏向一側(cè)。由管床護(hù)士以下頜或前額為支點(diǎn)固定好氣管插管，解除固定的系帶及膠布，取出牙墊，將氣插導(dǎo)管移至另一側(cè)口角。護(hù)理組長評估記錄口腔黏膜情況，注意有無異味、潰瘍、霉菌斑等情況。

1.3.2 兩組口腔護(hù)理方法

1.3.2.1 對照組 使用電動牙刷蘸取少量的含氟牙膏，3次/d，分別于每天6∶00、14∶00及22∶00進(jìn)行。為了減少刷牙過程中的偏差，每例患者的牙床分為四個象限，即右上、右下、左上、左下，每個象限又分為舌部、頰部、咬合部，每個部位刷5次。

1.3.2.2 實(shí)驗(yàn)組 使用0.12%氯己定棉簽擦拭法，2次/d，分別于每天8∶00和20∶00進(jìn)行，護(hù)理人員按常規(guī)操作步驟行口腔護(hù)理，向每袋大棉簽內(nèi)注入0.12%氯已定20 mL，操作者一手固定患者頭部，一手持大棉簽擦洗一側(cè)牙齒的各個部位5次，擦拭的牙床部位與對照組相同。

1.3.3 呼吸道管理

保持患者呼吸道通暢，防止嘔吐物及分泌物墜入氣道引起肺炎，選擇大小合適的密閉式吸痰管正確有效吸痰，吸痰前后將氧加至100%，2 min，嚴(yán)格無菌技術(shù)。

1.3.3.1 人工氣道管理 ①人工氣囊的壓力以25～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）為宜，每4小時檢測氣囊內(nèi)壓預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷和氣管狹窄；②根據(jù)痰液黏稠度調(diào)整濕化液量。

1.3.3.2 呼吸機(jī)管道管理 呼吸機(jī)管道環(huán)路是細(xì)菌寄居的重要部位，使用低溫等離子過氧化氫消毒。呼出端的細(xì)菌過濾器及濕化液每日更換，濕熱交換器每周更換。

1.3.4 病房管理

保持室內(nèi)適宜的溫濕度及光線，室溫控制在20～22℃，濕度為55%～60%，定時通風(fēng)、紫外線消毒，用物及儀器用500 mg/L含氯消毒液擦拭，1次/d；地面擦拭2～3次/d。

1.3.5 其他

給予機(jī)械通氣患者取半坐臥位，床頭抬高30°～45°，可有效預(yù)防VAP，減少胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的誤吸。

1.4 觀察指標(biāo)

收集患者的臨床資料，包括患者年齡、性別、APACHEⅢ評分、留置氣管導(dǎo)管天數(shù)、臨床肺部感染得分[5]（clinical pulmonary infection score，CPIS）、抗菌素使用情況、口腔微生物培養(yǎng)情況和VAP發(fā)病情況等。其中，APACHEⅢ評分指患者第1天行機(jī)械通氣時的評分。CPIS得分評判標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)共7項(xiàng)，每項(xiàng)計(jì)0～2分，包括：體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、X線胸片、肺部浸潤影的進(jìn)展情況和氣管吸取物培養(yǎng)。體溫（12 h平均值）分為36～38℃、>38～39℃、>39℃或<36℃；白細(xì)胞計(jì)數(shù)分為4×109～11×109/L、>11×109～17×109/L、<4×109/L或>17×109/L；分泌物（24 h吸出物性狀數(shù)量）分為無痰、中～大量（非濃性）、膿性；氣體交換指數(shù)（PaO2/FiO2）分為≥33 kPa和<33 kPa；X胸片浸潤影分為無、斑片狀、融合狀；氣管吸取物培養(yǎng)或痰培養(yǎng)分為無致病菌生長、有致病菌生長，兩次培養(yǎng)到同一種細(xì)菌或者革蘭染色與培養(yǎng)結(jié)果一致。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本特征

實(shí)驗(yàn)組男303例，女279例；對照組男308例，女274例，兩組入選患者在年齡、性別、ICU疾病分類、插管原因、抗菌素使用、疾病嚴(yán)重程度（APACHE Ⅲ）評分和牙齒數(shù)量方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.2 研究對象臨床VAP發(fā)生情況

至入住ICU的第5天，僅剩余234例入選患者繼續(xù)使用呼吸機(jī)，實(shí)驗(yàn)組126例，對照組108例。兩組在抗生素使用、VAP發(fā)生率和死亡率方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組CPIS得分比較

至ICU第5天，共147例患者被診斷為VAP。這些患者在入住ICU第1天的CPIS得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.707，P > 0.05）。在第5天，實(shí)驗(yàn)組較對照組CPIS評分低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.284，P < 0.05）。實(shí)驗(yàn)組和對照組第5天CPIS評分均較第1天降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.824，P < 0.05；t=2.345，P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組VAP患者口腔菌群比較

實(shí)驗(yàn)組以克雷伯肺炎桿菌最多，對照組以銅綠假單胞菌最多，兩組在菌群分布上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.252，P=0.514）。見表4。

3 討論

VAP與病原菌的來源、傳播途徑和基礎(chǔ)疾病等因素有密切關(guān)系，ICU入住患者感染發(fā)生的危險(xiǎn)比普通病房高5～10倍[6-8]，VAP是ICU患者常見的死亡原因[9]。本研究中實(shí)驗(yàn)組和對照組的VAP發(fā)病率低于其他學(xué)者[10]的報(bào)道，證明按照0.12%氯已定和常規(guī)刷牙護(hù)理方式，在短期內(nèi)可以降低發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)。CPIS在VAP發(fā)病當(dāng)日評分很高，在第5天下降較明顯，與Luna等[11]的研究結(jié)果類似。使用氯已定患者與常規(guī)刷牙護(hù)理患者相比，在VAP發(fā)生率、VAP患者CPIS得分、抗菌素使用和死亡率上顯著性降低。證明運(yùn)用氯已定溶液可以抑制口腔細(xì)菌的繁殖，比常規(guī)機(jī)械性口腔護(hù)理在預(yù)防VAP發(fā)病率上更優(yōu)。

經(jīng)口氣管插管患者口腔處于開放狀態(tài)，容易造成口腔黏膜干燥，唾液減少，口腔自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，使大量細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖，可在24 h內(nèi)形成口腔菌斑?？谇痪吆涂谘什可掀ぜ?xì)胞黏附的呼吸道病原菌進(jìn)入下呼吸道，是導(dǎo)致VAP發(fā)生的重要原因[12-13]。因此，VAP的預(yù)防可以從兩方面進(jìn)行：避免外源性致病細(xì)菌入侵下呼吸道；避免內(nèi)源性細(xì)菌的位置改變及感染[14]。

經(jīng)口氣管插管患者，分泌物易結(jié)痂覆蓋于牙齒、牙齦、舌面及口腔其他軟組織表面。實(shí)驗(yàn)組和對照組按牙齒、牙齦、頰部黏膜、舌面的順序進(jìn)行反復(fù)沖洗和擦洗，沖洗液的流動、振蕩、沖擊可使附著于口咽腔表面的不牢固大粒殘?jiān)置谖锛岸ㄖ簿S沖洗液被吸出，效果明顯[15-16]。國外電動牙刷已被推薦為危重患者的重要干預(yù)措施，是預(yù)防VAP安全有效的措施[17]。有調(diào)查顯示，國內(nèi)69.6%的ICU護(hù)士認(rèn)為醫(yī)院沒有提供適合的口腔護(hù)理設(shè)備[18]。因此，醫(yī)院應(yīng)該協(xié)助ICU護(hù)士為危重癥患者提供高質(zhì)量的口腔護(hù)理。

ICU患者帶有與VAP相關(guān)的口腔定植菌，其中銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌與VAP相關(guān)性最高。這些病原菌大都存在于口咽分泌物中，并有機(jī)會沿氣道下行，造成肺部感染。氯已定為陽離子表面活性劑，有廣譜殺菌、抑菌作用，抗菌譜包括革蘭陽性和陰性菌、真菌以及某些病毒。刷牙通過機(jī)械性運(yùn)動減少口腔菌斑的數(shù)量，具有無藥物殘留的優(yōu)點(diǎn)。在抑制細(xì)菌繁殖方面，氯已定溶液擦拭比機(jī)械性刷牙效果更好，建議在手術(shù)前后使用氯已定進(jìn)行口腔護(hù)理。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Vanhems P，Brnet T，Voirin N，et al. Early-onset ventilator-associated pneumonia incidence in intensive care units：a surveillance based study [J]. BMC Infect Dis，2011， 11（6）：236-245.

[2] Needleman IG，Hirsch NP，Leemans M，et al. Randomized controlled trial of tooth brushing to reduce ventilator-assciated pneumonia pathogens and dental plaque in a critical care unit [J]. Journal of Clinical Periodontology，2011， 38（3）：246-253.

[3] 周晴，胡必杰，高曉東，等.2009-2010年上海市65所醫(yī)院1CU導(dǎo)管相關(guān)性感染目標(biāo)性監(jiān)測分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（12）：2408-2410.

[4] National Healthcare Safety Network. Ventilator-associated pneumonia（VAP）event [EB/OL]. CDC/NHSN Protocol Clarifications，（2013-07）. [2016-01-20]. http：//www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/6pscVAPcurrent.pdf.

[5] Luna CM，Blanzaco D，Niederman MS，et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia： prospective evaluation of the clinical pulmonary infection scores an early clinical predictor of outcome [J]. Crit Care Med，2003，31（3）：676-682.

[6] 韋艷，李曉陽，丁麗麗，等.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J].中國感染與化療雜志，2014，14（1）：7-10.

[7] 李革，盧仙娥，鄧濟(jì)冬，等.重癥監(jiān)護(hù)室獲得性感染與傳播機(jī)制研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，11（6）：404.

[8] 楊杰.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的易感因素分析及護(hù)理干預(yù)[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，20（8）：209-210.

[9] 譚景予，陳錦秀.呼吸相關(guān)性肺炎集束化護(hù)理方案的制訂與管理[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（7）：731-733.

[10] 鄭莉茗.口腔護(hù)理在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防中的作用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（3）：27-29.

[11] Luna CM，Blanzaeo D，Niederrnan MS，et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcorm [J]. Crit Care Med，2003，31（3）：676-682.

[12] 張宏偉，魏立友，劉淑正.保持呼吸機(jī)管路低位對預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的作用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2015， 24（1）：68-73.

[13] Samuel JF. The Importance and Provision of Oral Hygiene in Surgical Patients [J]. International Journal of Surgery，2008，6（5）：418-419.

[14] 葉素娟.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27（17）：17-18.

[15] 穎鶴.口咽部清洗對機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響[D].杭州：浙江大學(xué)，2002.

[16] Norman T. Oral care in the intensive care unit [J]. Am J Crit Care，2004，13（1）：24.

[17] O′Reilly M. Oral care of the critically ill：A review of the literature and guidelines for practice [J]. Aust Crit Care，2003，6（3）：101-110.

[18] 鄭培培，許翠萍，褚梁梁，等.ICU護(hù)士預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎口腔護(hù)理行為現(xiàn)狀調(diào)查[J].護(hù)理研究，2014， 28（10）：3630-3632.

（收稿日期：2016-07-23 本文編輯：程 銘）