凡軍芳，時(shí)照明

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233004)

血糖波動(dòng)又稱血糖變異，是指血糖水平在其高低值之間波動(dòng)的一種非穩(wěn)定狀態(tài)，是獨(dú)立于糖化血紅蛋白(HbA1c)之外的評(píng)價(jià)血糖控制情況的指標(biāo)[1].目前，普遍認(rèn)為2型糖尿病(T2DM)患者體內(nèi)維生素D水平顯著降低，其機(jī)制尚未完全闡明，低水平25-羥維生素D(25(OH)D)與T2DM患者慢性并發(fā)癥的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[2-4].本文通過回顧性分析T2DM患者動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGMS)中的數(shù)據(jù)和血清25(OH)D水平，探討血糖波動(dòng)對(duì)T2DM患者血清25(OH)D水平的影響.

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018年5月—2019年12月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院治療的T2DM患者110例，其中，男48例，女62例，年齡26～ 77歲，平均 (52.81±13.74)歲；病程1～ 20 a，平均 (8.46±4.71)a.

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合1999年 WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5].

排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病(T1DM)；糖尿病各種急性并發(fā)癥；急性感染；各種腎臟疾??；惡性腫瘤；自身免疫性疾病；影響維生素D水平的其他疾??；補(bǔ)充鈣劑、活性維生素D者.

1.2 研究方法

記錄患者的年齡、性別、病程，空腹10～12 h后于清晨采靜脈血.血清25(OH)D測(cè)定采用化學(xué)發(fā)光法(總維生素D測(cè)定試劑盒，西門子公司，美國)，HbA1c的測(cè)定采用高壓液相色譜法，總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、尿酸(UA)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、C反應(yīng)蛋白(CRP)采用全自動(dòng)生化分析儀(羅氏cobas?8000c702，瑞士)檢測(cè).采用美敦力動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行72 h連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)，并通過CGMS自動(dòng)計(jì)算血糖平均值(MBG)、血糖標(biāo)準(zhǔn)差(SDBG)和MAGE[1]，采用二分位法將MAGE分為血糖平穩(wěn)組(c(MAGE)<6.3 mmol/L)和血糖波動(dòng)組(c(MAGE)≥6.3 mmol/L).

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清生化指標(biāo)

血糖波動(dòng)組血清25(OH)D水平顯著低于血糖平穩(wěn)組，血糖波動(dòng)組BUN、HbA1c、CRP、MBG、SDBG水平顯著高于血糖平穩(wěn)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組的年齡、病程、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ALT、UA、Cr比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).見表1.

2.2 MAGE與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示：MAGE與25(OH)D呈負(fù)相關(guān)(r=-0.405，P<0.05)，與BUN、MBG、SDBG呈正相關(guān)(r=0.208、0.519、0.879，均P<0.05)；MAGE與CRP、HbA1c、UA、TC、TG無相關(guān)性(r=0.182、0.172、-0.012、0.022，0.050，均P>0.05).見表2.

表1 兩組一般資料及生化指標(biāo)

表2 MAGE與各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性分析

3 討 論

CGMS是臨床上比較新穎的監(jiān)測(cè)糖尿病患者血糖變化情況的指標(biāo)，為臨床醫(yī)生更好地了解糖尿病患者血糖波動(dòng)情況提供全面、科學(xué)的數(shù)據(jù).CGMS監(jiān)測(cè)通常從日內(nèi)、日間、餐后血糖波動(dòng)和嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)等方面來評(píng)估糖尿病患者血糖波動(dòng)情況，臨床上常和HbA1c聯(lián)合評(píng)估患者血糖總體控制情況.

近年來研究[6-9]表明：血糖波動(dòng)幅度大可加速糖尿病及其慢性并發(fā)癥的進(jìn)程.有動(dòng)物研究[6]表明：血糖波動(dòng)幅度較大的糖尿病大鼠周圍神經(jīng)病變比持續(xù)高血糖的糖尿病大鼠更為嚴(yán)重.楊玉芝等[7]在年齡、病史、HbA1c相匹配的T2DM患者中發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)高組糖尿病腎病明顯重于血糖穩(wěn)定組.國內(nèi)一項(xiàng)[8]關(guān)于血糖波動(dòng)與T2DM視網(wǎng)膜病變的Mate分析顯示：從T2DM不伴視網(wǎng)膜病變組-非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變組-增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變組，MAGE呈逐步增大趨勢(shì).LIU Min等[9]關(guān)于血糖波動(dòng)與大血管病變的研究顯示：T2DM患者血糖波動(dòng)超出一定范圍是頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(CIMT)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.血糖波動(dòng)可通過增加氧化應(yīng)激水平，促進(jìn)炎癥介質(zhì)如白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等的釋放來加速糖尿病病程進(jìn)展[6，10].本研究結(jié)果顯示：血糖波動(dòng)組CRP較血糖平穩(wěn)組高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與趙大坤等[11]的研究一致，也在一定程度上表明血糖波動(dòng)與炎癥反應(yīng)密切相關(guān).

維生素D不僅是一種脂溶性維生素，也是一種抗氧化劑，被存在于肝臟線粒體中的25羥化酶羥基化生成25(OH)D，因其在血中具有較好的穩(wěn)定性，可以用來評(píng)估體內(nèi)維生素D是否缺乏.其含量受日照時(shí)間、飲食及攝入活性維生素D的影響.有研究[12]顯示：糖尿病患者維生素D水平明顯低于非糖尿病患者，提示糖尿病患者可能存在一種或多種因素影響體內(nèi)維生素D的含量.王芳等[13]研究認(rèn)為：肥胖與糖毒性可能降低老年T2DM患者體內(nèi)25(OH)D的含量，Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：HbA1c是老年T2DM患者25(OH)D缺乏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.伊偉婧等[14]研究顯示：T2DM患者血清25(OH)D的主要影響因素為HbA1c.本研究中，血糖波動(dòng)組的25(OH)D水平明顯低于血糖平穩(wěn)組，MAGE與25(OH)D呈負(fù)相關(guān)，提示血糖波動(dòng)幅度較大可能是T2DM患者血清25(OH)D含量下降的另一影響因素.血糖波動(dòng)通過不同的代謝途徑增加活性氧及炎癥性因子的產(chǎn)生，引起體內(nèi)氧化應(yīng)激水平增高[10]，推測(cè)氧化應(yīng)激以及其他因素影響了肝臟線粒體內(nèi)25羥化酶表達(dá)，從而降低25(OH)D合成能力，但需要進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究加以證實(shí).

BUN是臨床上常用的可以反映腎小球?yàn)V過功能損害程度的指標(biāo)，本研究在排除各種腎臟疾病的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)血糖波動(dòng)組的BUN水平明顯高于血糖平穩(wěn)組，且MAGE與BUN呈正相關(guān)，提示血糖波動(dòng)大可能促進(jìn)糖尿病患者腎臟疾病的發(fā)生，這與張莉等[15]及YING C等[16]研究結(jié)果較一致，其機(jī)制可能為氧化應(yīng)激水平增高及機(jī)體炎癥反應(yīng)促進(jìn)了腎小球的損傷[16-17].兩組的TC、TG、HDL-C、LDL-C比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與研究對(duì)象服用調(diào)脂藥物和所研究的樣本量較少等有關(guān).

綜上所述，本研究血糖波動(dòng)組的T2DM患者血清25(OH)D水平顯著低于血糖平穩(wěn)組，MAGE與血清25(OH)D水平呈負(fù)相關(guān)，血糖波動(dòng)大可能是T2DM 患者體內(nèi)25(OH)D含量降低的因素之一.同時(shí)，尚需要開展基礎(chǔ)研究和大樣本前瞻性研究深入探討血糖波動(dòng)對(duì)維生素D代謝的影響，指導(dǎo)臨床選擇普通維生素D或活性維生素D制劑，以改善糖尿病患者維生素D不足的情況.