李連朝

河北省滄州中西結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科，河北滄州 061000

隨著社會的不斷發(fā)展，人民生活水平顯著提高。 由于不良飲食和生活習(xí)慣的影響， 近年來糖尿病并發(fā)原發(fā)性腎病綜合征的人數(shù)逐年增加， 患者的腎功能受到嚴重影響，甚至?xí)?dǎo)致腎衰竭。 目前，人們不良生活、飲食習(xí)慣的養(yǎng)成和遺傳因素導(dǎo)致糖尿病患者明顯增加，以2 型居多。 糖尿病患者血糖長期偏高，使用胰島素等藥物控制血糖水平，但仍存在諸多并發(fā)癥。 糖尿病合并原發(fā)性腎病綜合征近年來較為常見， 主要發(fā)生在中老年階段，患者有高血壓、水腫和腎功能損害等表現(xiàn)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，增加患者的心理負擔(dān)，采取合理的治療方案控制患者的病情是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。 腎病綜合征是繼發(fā)于嚴重腎小球病變的一系列臨床癥狀，包括蛋白尿、高脂血癥、水腫和低蛋白血癥。 臨床診斷主要通過尿常規(guī)、血常規(guī)、腎功能檢查、腎臟病理等輔助檢查。 該病的主要病因是免疫和炎癥，因此臨床治療主要是激素和免疫抑制劑治療。 但有研究顯示[1]，降低血壓在腎病綜合征治療中的作用也不可忽視。 該研究選擇該院2019 年1 月—2020 年1 月糖尿病合并腎病綜合征患者共80 例， 分析了糖皮質(zhì)激素聯(lián)合ACEI 治療糖尿病合并腎病綜合征的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的糖尿病合并腎病綜合征患者共80例，數(shù)字表隨機分兩組，每組40 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查確診的糖尿病合并原發(fā)性腎病綜合征患者； ②患者知曉治療計劃且無實驗藥物禁忌使用； ③經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙患者；②藥物禁忌證；③惡性腫瘤患者。 其中，對照組男27 例，女13 例；年齡23～68 歲，平均（46.45±2.86）歲。 觀察組男 28 例，女 12例；年齡 24～70 歲，平均（46.78±2.85）歲。 兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，可進行對比分析。

1.2 方法

對照組的患者給予常規(guī)藥物治療， 給予服用二甲雙胍緩釋片0.5 g/次， 并使用重組人胰島素注射液，飯前 15 min 行皮下注射，3 次/d。 雷公藤多苷片 1 片/次，3次/d＋腎炎康復(fù)片 5 片/次，3 次/d。

觀察組患者在此基礎(chǔ)上使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合ACEI減少患者的蛋白尿，ACEI 采取馬來酸依那普利片口服，開始劑量 5～10 mg/d，分 1～2 次服，結(jié)合患者血壓情況逐漸增加用藥的劑量，10～20 mg/d， 一天內(nèi)最大的用量避免超過40 mg。糖皮質(zhì)激素采取潑尼松服用，每天的用量40～60 mg，晨起服用。 兩種藥物聯(lián)合使用3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組機體腫脹消失時間、尿蛋白轉(zhuǎn)陰時間、血糖達標(biāo)時間、治療前后患者收縮壓監(jiān)測水平、舒張壓監(jiān)測水平、血糖水平和腎功能指標(biāo)、總有效率、并發(fā)癥。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

無效：患者實驗室檢查無明顯變化，癥狀無緩解；有效：患者尿蛋白下降30%～50%，腎功能恢復(fù)；顯效：患者尿蛋白下降50%以上，血清白蛋白＞33 g/L，腎功能恢復(fù)正常，有效率=總有效例數(shù)/總例數(shù)。 排除無效率計算總有效率[1]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 機體腫脹消失時間、尿蛋白轉(zhuǎn)陰時間及血糖達標(biāo)時間

觀察組機體腫脹消失時間、尿蛋白轉(zhuǎn)陰時間、血糖達標(biāo)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者機體腫脹消失時間、 尿蛋白轉(zhuǎn)陰時間及血糖達標(biāo)時間比較（）

表1 兩組患者機體腫脹消失時間、 尿蛋白轉(zhuǎn)陰時間及血糖達標(biāo)時間比較（）

組別 機體腫脹消失時間(d)尿蛋白轉(zhuǎn)陰時間（周）血糖達標(biāo)時間間（d）對照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值9.12±2.24 6.41±1.52 8.145＜0.001 9.53±2.01 6.01±1.21 8.756＜0.001 11.21±3.21 8.51±2.20 7.912＜0.001

2.2 治療前后收縮壓監(jiān)測水平、舒張壓監(jiān)測水平及血糖水平和腎功能指標(biāo)

治療前兩組患者收縮壓監(jiān)測水平、 舒張壓監(jiān)測水平、血糖水平和腎功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而治療后兩組收縮壓監(jiān)測水平、舒張壓監(jiān)測水平、血糖水平和腎功能指標(biāo)均改善，而觀察組收縮壓監(jiān)測水平、舒張壓監(jiān)測水平、血糖水平和腎功能指標(biāo)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表2。

2.3 總有效率

觀察組總有效率高于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表 3。

表2 治療前后收縮壓監(jiān)測水平、舒張壓監(jiān)測水平、血糖水平和腎功能指標(biāo)比較（）

表2 治療前后收縮壓監(jiān)測水平、舒張壓監(jiān)測水平、血糖水平和腎功能指標(biāo)比較（）

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）時間治療前治療后治療前治療后舒張壓（mmHg）90.13±6.91 80.34±3.21 90.21±6.51 85.21±4.53收縮壓（mmHg）145.34±3.28 124.15±2.35 145.21±3.18 131.48±2.12血糖（mmol/L）8.52±3.28 7.01±0.12 8.55±3.24 7.78±1.66 24 h 蛋白尿（g／24 h）4.42±1.12 1.34±0.81 4.27±1.22 2.56±1.41血肌酐（umol／L） 尿素氮（mmol／L）116.03±24.23 82.13±11.88 116.23±24.21 101.45±23.21 5.78±0.91 4.21±0.45 5.71±0.89 5.12±0.91

表3 兩組患者總有效率比較

2.4 并發(fā)癥

觀察組無出現(xiàn)并發(fā)癥，而對照組出現(xiàn)6 例并發(fā)癥，總發(fā)生率是15.00%。觀察組并發(fā)癥少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.505,P=0.034＜0.05）。

3 討論

腎病綜合征是一組病因不同、 癥狀相似的臨床綜合征，即受多種內(nèi)外因素影響，腎小球基底膜通透性增高，內(nèi)皮細胞和足細胞受損，進而引起高尿蛋白、水腫、低蛋白血癥等一系列癥狀， 約占慢性腎臟疾病的20.36%。 臨床上，對糖尿病合并腎病綜合征患者來說，選擇安全有效的藥物是保證療效的關(guān)鍵[2]。

腎病綜合征的發(fā)病機制是腎小球基底膜通透性明顯增高。 炎癥和免疫復(fù)合物可以破壞濾膜的完整性，減少其負電荷，破壞電荷屏障。 大量蛋白通過腎小球過濾形成蛋白尿；尿中丟失的蛋白多為白蛋白，主要由肝臟合成和釋放，白蛋白丟失過多會導(dǎo)致低蛋白血癥。 隨著血清白蛋白水平降至10～20 g/L，LDL/HDL 比值增大，患者易發(fā)生高脂血癥， 血漿蛋白丟失還可導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低， 組織滲透壓相對升高， 組織液產(chǎn)量增加，進行性全身水腫[3]。

近年來，隨著老齡化的加劇，糖尿病腎病綜合征患者越來越多，集中在中老年階段，對患者的生活產(chǎn)生重大影響。 糖尿病腎病的原因很多，包括腎血流異常、血管代謝異常、高血壓、遺傳因素等，早期患者有腎小球小球病變、血壓升高、腎功能衰竭等，隨著疾病的進展，有必要調(diào)節(jié)患者的血壓來控制疾病。 與常規(guī)胰島素治療相比，該方法在減少蛋白尿、改善各項指標(biāo)方面更有效[4-5]。 糖皮質(zhì)激素是一種抑制和消除蛋白尿的有效藥物，具有抗感染、抗毒素、抗過敏、抗休克、非特異性免疫抑制和解熱等作用。 它能預(yù)防和防止免疫性炎癥反應(yīng)和病理性免疫反應(yīng)的發(fā)生， 幾乎對任何類型的過敏性疾病都有效。 糖皮質(zhì)激素是臨床上應(yīng)用最廣泛、效果最好的免疫抑制劑和抗炎藥。 潑尼松和甲基強的松是常見的糖皮質(zhì)激素藥物。 有研究指出[3]，糖皮質(zhì)激素治療難治性腎病綜合征能顯著降低患者尿蛋白水平，改善患者腎功能。 原因是糖皮質(zhì)激素可以減少免疫復(fù)合物通過基底膜，降低補體成分和免疫球蛋白的濃度。 然而，單獨使用糖皮質(zhì)激素的效果是有限的，通常需要聯(lián)合用藥[6-7]。

ACEI 類藥物能有效降低高蛋白尿，保護腎臟。 ACEI 的作用機制是：①抑制血管緊張素Ⅱ的形成和局部血管緊張素Ⅱ合成的減少，抑制醛固酮、內(nèi)皮素等血管活性物質(zhì)的釋放；②減少加壓素緩激肽(BK)的降解，增加激動素和前列腺素，促進血管擴張，降低血壓；③抑制交感神經(jīng)遞質(zhì)的釋放。 通過減少神經(jīng)末梢突觸前膜去甲腎上腺素的釋放， 降低交感神經(jīng)對心血管系統(tǒng)的張力，增強副交感神經(jīng)的張力；④通過抗氧化和清除自由基的作用，其機制尚不清楚，其臨床意義尚未得到證實。糖尿病腎病的ACEI 的保護機制可能是有效降低全身性高血壓，減少尿蛋白排泄，延緩腎損害進展，發(fā)揮腎臟保護作用[8-9]。 降低血壓和腎小球囊內(nèi)壓力；擴張腎小球傳出小動脈， 進一步降低腎小球壓力； 抑制局部AngⅡ及其介質(zhì)的產(chǎn)生，促進系膜細胞生長增殖；抑制腎組織內(nèi)皮素、轉(zhuǎn)化生長因子β 等細胞因子基因表達，減輕腎小球硬化，改善腎小球濾過膜通透性，減少蛋白尿， 從而發(fā)揮血流動力學(xué)和非血流動力學(xué)效應(yīng)的腎臟保護作用。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑減少蛋白排泄的作用可以保護腎臟免受蛋白重吸收引起的腎小管負荷過重所致的促炎反應(yīng)。 此外，還能改善胰島素抵抗，不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝改變， 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)功能無影響。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合ACEI 類藥物治療糖尿病合并原發(fā)性腎病綜合征療效顯著。 治療過程中，定期對患者進行檢查，如量血壓、查血糖、檢查高白蛋白尿排出情況，積極做好預(yù)防感染等工作[10-12]。

該研究的結(jié)果顯示，觀察組機體腫脹消失時間、尿蛋白轉(zhuǎn)陰時間、血糖達標(biāo)時間短于對照組，治療后患者收縮壓監(jiān)測水平、舒張壓監(jiān)測水平、血糖水平和腎功能指標(biāo)低于對照組，總有效率高于對照組，并發(fā)癥少于對照組(P＜0.05)。 這是因為糖皮質(zhì)激素是一種抑制和消除蛋白尿的藥物，具有抗感染、解毒、抗休克作用，并能預(yù)防免疫性炎癥反應(yīng)。 ACEI 類藥物＋糖皮質(zhì)激素可改善糖尿病合并原發(fā)性腎病綜合征患者的預(yù)后，安全性高。此外，為確?；颊哂盟幮Ч?，要規(guī)范患者日常生活，督促患者禁煙禁酒，養(yǎng)成健康飲食習(xí)慣，定期進行血壓、血糖等常規(guī)檢查。

綜上所述，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合ACEI 治療對于糖尿病合并原發(fā)性腎病綜合征的治療效果確切， 可有效改善臨床癥狀，并降低血糖和血壓水平，促進患者腎功能的改善，減少并發(fā)癥的發(fā)生。