宋夢(mèng)肖 ，姜超 ，劉丹 ，王立東

1.承德醫(yī)學(xué)院，河北承德 067000；2.承德市中心醫(yī)院（承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院）內(nèi)分泌科，河北承德 067000

2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）是一種以慢性血糖增高為特征的全身代謝紊亂綜合征， 多因胰島素分泌和（或）利用缺陷引起。 長(zhǎng)期的糖、脂、蛋白代謝紊亂所致的微血管病變嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，其中糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是主要的微血管并發(fā)癥之一， 是嚴(yán)重致盲危害的眼病[1]。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)外諸多研究[2-12]表明HbA1c 水平與糖尿病微血管并發(fā)癥有相關(guān)性，HbA1c＞10%提示合并嚴(yán)重微血管并發(fā)癥，預(yù)后較差，其中包括DR。 根據(jù)DR 分期DR主要分為非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR） 和增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變 （proliferative diabetic retinopathy，PDR） 兩類， 其中PDR 是T2DM 的主要致盲原因之一。 該研究收集2019年11 月—2020 年8 月就診于承德市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科并診斷為 2 型糖尿病的患者 265 例， 旨在探討HbA1c 水平與糖尿病視網(wǎng)膜病變DR 分期的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取承德市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科行眼底檢查的T2DM 患者共265 例，2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017）》，排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型糖尿病、糖尿病酮癥、高滲高血糖綜合征、繼發(fā)性糖尿病、妊娠期糖尿病、嚴(yán)重肝腎功能異常、嚴(yán)重感染、腫瘤疾病者。 根據(jù)《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014）》及眼底檢查結(jié)果是否存在DR 分為非糖尿病視網(wǎng)膜病變（NDR）組（n=156）及糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）組（n=109）， 為進(jìn)一步分析將DR 組患者根據(jù)HbA1c 水平分為兩個(gè)亞組：HbA1c＜10%組；HbA1c≥10%組。該研究經(jīng)承德市中心醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 所有入組患者簽署知情同意書。

1.2 方法

①基本臨床資料：收集兩組患者的基本臨床資料包括性別、年齡、吸煙史、糖尿病病程等；入住院次日清晨05：00 抽取空腹肘靜脈血進(jìn)行糖化血紅蛋白、血脂、25-羥基維生素D 等化驗(yàn)檢查。

②眼底檢查： 眼底檢查經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)生在眼科檢查室進(jìn)行規(guī)范操作， 結(jié)果的判斷由兩位專業(yè)的眼科醫(yī)師來執(zhí)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（）表示，行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用多元Logistic 回歸分析。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者基本臨床資料比較：兩組患者間性別、年齡、吸煙史、25-羥基維生素D、甲狀旁腺素、肌酐、隨機(jī)血糖、總甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 與NDR組比較，DR 組 HbA1c 水平顯著升高 [（8.83±1.98）% vs（9.35±1.87）%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

多元Logistic 回歸分析：結(jié)合既往相關(guān)研究，以是否發(fā)生DR 為因變量，將性別、吸煙史、糖尿病病程、年齡、25-羥基維生素D 等共13 個(gè)指標(biāo)作為協(xié)變量進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果提示：糖尿病病程、HbA1c 水平與T2DM 患者發(fā)生DR 獨(dú)立相關(guān)，見表2。

DR 組不同HbA1c 水平與DR 分期的關(guān)系：將DR 組患者根據(jù)HbA1c 水平分為兩個(gè)亞組結(jié)果表明，HbA1c≥10%組（n=35）增殖期（PDR）者較 HbA1c＜10%組（n=74）明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 多元Logistic 回歸分析結(jié)果

表3 109 例DR 組患者不同HbA1c 水平與DR 分期的關(guān)系[n(%)]

3 討論

HbA1c 源于紅細(xì)胞中的血紅蛋白與糖類經(jīng)不可逆糖化反應(yīng)緩慢形成的產(chǎn)物， 因其不受每天血糖波動(dòng)的影響，也不受運(yùn)動(dòng)或食物等外環(huán)境短時(shí)變化的影響，是監(jiān)測(cè)T2DM 患者血糖水平的金標(biāo)準(zhǔn)，能有效反應(yīng)T2DM患者過去3 個(gè)月左右血糖控制情況[1]。 依據(jù)美國(guó)糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn) （DCCT） 及英國(guó)糖尿病前瞻性研究（UKPTS） 的結(jié)果，HbA1c 不僅與血糖控制相關(guān)， 還與T2DM 微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)， 若降低HbA1c則能減少這種風(fēng)險(xiǎn)，HbA1c 增高會(huì)增加DR 的風(fēng)險(xiǎn)，這提示了HbA1c 不僅能用于血糖監(jiān)測(cè)， 還可用于T2DM微血管并發(fā)癥，如DR 的評(píng)估[2]。 DR 是在遺傳基礎(chǔ)上由高血糖導(dǎo)致視網(wǎng)膜多元醇通路活性增加、 蛋白質(zhì)非酶糖基化、毛細(xì)血管壁細(xì)胞代謝紊亂、自由基氧化、凝血-纖溶系統(tǒng)紊亂、促新生血管生長(zhǎng)因子增多、局部RAS 系統(tǒng)異常等諸多因素共同作用的結(jié)果。 其中高血糖所致的活性氧簇（ROS）含量升高是重要的始動(dòng)機(jī)制。ROS 引起DR 的主要機(jī)制：①蛋白激酶C（PKC）通路激活。PKC通路通過影響細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)血管內(nèi)皮功能紊亂，使視網(wǎng)膜、腎臟及整個(gè)機(jī)體微血管損傷，加重靶器官微循環(huán)障礙。 ②促進(jìn)多元醇途徑。 當(dāng)機(jī)體高血糖時(shí)，醛糖還原酶活性增加， 葡萄糖通過多元醇途徑產(chǎn)生大量山梨醇，因山梨醇不能自由出入細(xì)胞膜而蓄積在胞內(nèi)，造成胞內(nèi)高濃度梯度，細(xì)胞外液內(nèi)滲，導(dǎo)致細(xì)胞腫脹及細(xì)胞功能障礙。③激活氨基己糖途徑。機(jī)體高血糖時(shí)氨基己糖途徑激活，纖溶酶原激活物含量升高，使血管內(nèi)皮膠原、纖維蛋白含量增加，纖維蛋白溶解度降低，導(dǎo)致靶器官血管閉塞，血供減少。 ④終末糖基化物質(zhì)蓄積。 機(jī)體高血糖促使非酶糖基化物質(zhì)（AcEs）含量升高并沉積于血管壁，使管壁基膜損傷，血小板粘附力增強(qiáng)，血液瘀滯，管腔閉塞，使把器官缺血、缺氧。 在此基礎(chǔ)上，DR患者的視網(wǎng)膜上出現(xiàn)微血管瘤、軟性或硬性滲出物、視網(wǎng)膜水腫、新生血管形成、出血、纖維組織增生和視網(wǎng)膜脫落等。根據(jù)發(fā)生程度的不同并根據(jù)DR 分期可簡(jiǎn)單分為非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）和增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）。 NPDR 是最常見的類型，其特征是毛細(xì)血管通透性增加，微血管瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑，視網(wǎng)膜和黃斑水腫等，但NPDR 對(duì)視力的影響遠(yuǎn)不及PDR， 通常作為非T2DM 患者疑診T2DM 的依據(jù)；PDR 是T2DM 患者視力減退及致盲的主要原因，其最重要的特征為視網(wǎng)膜有異常的新生血管形成。 新生血管可位于玻璃體表面、玻璃體腔內(nèi)、視網(wǎng)膜及視乳頭上，易于滲漏和破裂出血，導(dǎo)致屈光間質(zhì)混濁。 隨著T2DM病程進(jìn)展可產(chǎn)生新生血管膜， 以后逐漸有纖維膠質(zhì)組織伴隨而形成纖維血管膜，而引起牽引性視網(wǎng)膜剝離，從而使視力減退或致盲。 DR 早期可無癥狀，當(dāng)伴有視網(wǎng)膜水腫可引起入眼光線散射而有閃光感， 視力突然喪失則提示眼底出血或視網(wǎng)膜剝離[3-6]。 持續(xù)高血糖刺激是T2DM 患者發(fā)生DR 微血管并發(fā)癥的始動(dòng)因素及病生理基礎(chǔ)，且這一過程可被HbA1c 良好地反映[4-5]。關(guān)于用HbA1c 預(yù)測(cè)DR 切點(diǎn)的探索性研究較多。 國(guó)內(nèi)外較多的研究[3-5]指出HbA1c≥10%提示T2MD 患者可能合并嚴(yán)重微血管并發(fā)癥，其中包括DR。

在該研究中，與NDR 組比較，DR 組HbA1c 水平顯著升高[（8.83±1.98）% vs （9.35±1.87）%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；DR 組糖尿病病程明顯高于 NDR 組[（7.37±5.20）年 vs（12.62±6.62）年]。 多元 Logistic 回歸分析提示糖尿病病程、HbA1c 水平與2 型糖尿病患者發(fā)生DR 獨(dú)立相關(guān)（OR=1.174，95%CI：1.111～1.124；OR=1.234，95%CI：1.021～1.492，P＜0.05）。 以 HbA1c≥10%為切點(diǎn)行亞組分析結(jié)果表明，HbA1c≥10%組（n=35）增殖期（PDR）者較HbA1c＜10%組（n=74）明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 在支持國(guó)內(nèi)外研究結(jié)論的基礎(chǔ)上[3-14]，進(jìn)一步闡明糖尿病病程長(zhǎng)且入院查HbA1c≥10%的患者并發(fā)PDR 的風(fēng)險(xiǎn)較高， 這也是引起T2DM 患者視網(wǎng)膜脫落、黃斑蛻變及視力減退的主要原因，應(yīng)引起臨床醫(yī)師足夠的重視。 郝少峰等[6]對(duì)403 例T2DM 患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)， 早期對(duì)T2DM 患者行嚴(yán)格血糖控制，使HbA1c≤7.0%， 能夠減少PDR 的發(fā)生及惡化。 這也是《中國(guó)2 型糖尿病防治指南》[1]推薦的HbA1c 控制指標(biāo)[9-13]。

該研究尚有些許不足： ①該研究為單中心前瞻性研究，且樣本量有限，可能產(chǎn)生一定的偏倚；②尚不能得出HbA1c 檢測(cè)預(yù)測(cè)DR 的精確切點(diǎn)。 但HbA1c 不僅在T2DM 患者血糖控制方面具有重要的臨床價(jià)值，而且在預(yù)測(cè)DR 及糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展中亦有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值，因其易于檢測(cè)，可用作T2DM 患者的常規(guī)臨床檢查項(xiàng)目， 是預(yù)測(cè)T2DM 患者DR 情況的新指標(biāo)和方向， 期待進(jìn)一步的研究結(jié)論明確HbA1c 預(yù)測(cè)DR 的精確切點(diǎn)。