邊有鑫，張艷，孫錦秀，許佳，張璟

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬淄博婦女兒童醫(yī)院，山東淄博 255029

妊娠期糖尿?。℅DM）是指妊娠前的糖代謝增長(zhǎng)或潛在的糖耐量減退的現(xiàn)象，是在妊娠期確診的糖尿病。目前，GMD 患病率很高，且呈上升趨勢(shì)，2012—2016 年我國(guó)GMD 的患病率高度17%[1]。 GDM 對(duì)母嬰危害極大，與非糖尿病孕婦相比，GDM 孕婦發(fā)生流產(chǎn)、胎兒畸形、圍產(chǎn)兒死亡、剖宮產(chǎn)、肩難產(chǎn)、早產(chǎn)、小于胎齡兒等的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。 且患有GDM 孕婦在以后的生活中患2 型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[2]。 GDM發(fā)病原因復(fù)雜，糖尿病又是一種典型代謝性疾病，氨基酸作為代謝網(wǎng)絡(luò)中重要的代謝物， 與糖尿病存在顯著相關(guān)性， 近期有報(bào)道支鏈氨基酸的代謝與胰島素分泌有關(guān)，而探究支鏈氨基酸代謝與GDM 關(guān)系的研究開展并不多。該文選擇該院2018 年1 月—2019 年1 月期間56 例GDM 孕婦及58 名血糖正常孕婦作為研究對(duì)象，將其血漿支鏈氨基酸含量進(jìn)行對(duì)比， 進(jìn)一步探討支鏈氨基酸代謝與GDM 病情的內(nèi)在聯(lián)系，以明確支鏈氨基酸代謝對(duì)GDM 病情的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院確診為GDM 的孕婦56 例作為GDM 組，同期該院血糖正常孕婦58 名作為正常對(duì)照組。GDM 組年齡 25～40 周歲，平均（32.91±5.38）周歲；建卡時(shí)孕周24～28 周，平均（25.71±1.18）周；入組時(shí)體質(zhì)指數(shù)（BMI）19～30 kg/m2，平均（24.45±3.83）kg/m2。 正常對(duì)照組年齡22～39 周歲，平均（31.13±4.58）周歲；建卡時(shí)孕周 24～28周，平均（25.68±1.24）周；入組時(shí)體質(zhì)指數(shù)（BMI）18～30 kg/m2，平均（23.85±3.98）kg/m2。 兩組孕婦的年齡，建卡時(shí)孕周、BMI 值分布對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 孕婦均簽署知情同意書，該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)該次研究實(shí)施。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

GDM 真的標(biāo)準(zhǔn)參照 《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》[3]GDM 的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：懷孕前無(wú)糖尿病，空腹血糖≥5.1 mmol/L、75 g 葡萄糖耐量試驗(yàn) （OGTT）1 h 血糖≥ 10.0 mmol/L、OGTT 2 h 血糖≥8.5 mmol/L，上述 3點(diǎn)中任1 點(diǎn)血糖水平達(dá)到或者超出診斷標(biāo)準(zhǔn)即可確診為GDM.

1.3 方法

1.3.1 樣本采集 采集兩組孕婦指尖血滴于專用濾紙片，自然干燥2～3 h 后2～8℃冷藏遞送至淄博市婦幼保健院產(chǎn)前診斷實(shí)驗(yàn)室。

1.3.2 外周血氨基酸檢測(cè) 應(yīng)用 Waters 2777c 自動(dòng)進(jìn)樣器、 Waters 1525 Binary HPLC Pump ( 1525 高效液相色譜 泵) 和 Waters－TQ Detector 串聯(lián)質(zhì)譜儀檢測(cè)，PE公司提供的試劑盒，使用非衍生法檢測(cè)氨基酸。

1.3.3 外周血糖脂代謝指標(biāo)檢測(cè) 與1.3.1 統(tǒng)一時(shí)間留取兩組孕婦的空腹外周血標(biāo)本8～10 mL，分裝后采用血糖儀檢測(cè)外周血中糖代謝指標(biāo)水平， 糖化血紅蛋白（HbAlc）、 空腹胰島素 （FINS） 以及胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）。同時(shí)檢測(cè)外周血中脂質(zhì)代謝指標(biāo)的含量，包括總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白(LDL）、甘油三酯（TG）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理， 氨基酸及糖脂代謝指標(biāo)均屬于計(jì)量資料且符合正態(tài)分布，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson 檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 外周血支鏈氨基酸含量

GDM 組的血清中亮氨酸與異亮氨酸的總量、 纈氨酸的含量均顯著高于正常組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表 1。

表1 兩組孕婦外周血支鏈氨基酸含量比較[（），μmol/L]

表1 兩組孕婦外周血支鏈氨基酸含量比較[（），μmol/L]

組別 亮氨酸＋異亮氨酸 纈氨酸GDM 組(n=56)正常對(duì)照組(n=56)t 值P 值84.80±14.64 74.33±11.92 4.179＜0.001 115.88±18.19 105.38±17.61 3.130 0.002

2.2 糖代謝指標(biāo)水平

GDM 組 外 周 血 糖 代 謝 指 標(biāo) HbAlc、FINS 以 及HOMA-IR 的水平均顯著高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組孕婦外周血糖代謝指標(biāo)水平的比較（）

表2 兩組孕婦外周血糖代謝指標(biāo)水平的比較（）

組別 HbAlc（%） FINS（mmol/L） HOMA-IR GDM 組(n=56)正常對(duì)照組(n=56)t 值P 值5.65±0.45 5.28±0.25 5.451＜0.001 11.70±6.60 8.40±4.05 3.230 0.002 2.63±1.65 1.61±0.84 4.181＜0.001

2.3 脂質(zhì)代謝指標(biāo)水平

GDM 組外周血中脂質(zhì)代謝指標(biāo) TC、HDL、LDL 的含量顯著低于正常對(duì)照組，TG 的含量顯著高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組孕婦外周血脂質(zhì)代謝指標(biāo)含量的比較[（），mmol/L]

表3 兩組孕婦外周血脂質(zhì)代謝指標(biāo)含量的比較[（），mmol/L]

組別 TC TG HDL LDL GDM 組(n=56)正常對(duì)照組(n=56)t 值P 值6.12±1.09 6.79±0.84 3.648＜0.001 2.80±1.18 2.30±0.84 2.613 0.011 2.52±0.44 2.79±0.31 3.798＜0.001 3.02±0.78 3.45±0.71 3.080 0.003

2.4 相關(guān)性分析

相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，GDM 組血清中的亮氨酸與異亮氨酸總量與糖代謝指標(biāo) HbAlc、FINS、HOMA-IR 的水平呈正相關(guān)（r2=0.328、0.378、0.415，P＜0.05）；與脂質(zhì)代謝指標(biāo)TG 含量呈正相關(guān)，與HDL 呈負(fù)相關(guān)（r2=0.360、-0.266，P＜0.05）。 GDM 組的纈氨酸含量與糖代謝指標(biāo)HbAlc、FINS、HOMA-IR 的水平呈正相關(guān) （r2=0.245、0.378、0.415，P＜0.05）； 與脂質(zhì)代謝指標(biāo) TG 含量呈正相關(guān)，與 HDL 呈負(fù)相關(guān)（r2=0.276、-0.194，P＜0.05）。見表4。

表4 GDM 孕婦血清支鏈氨基酸含量與機(jī)體糖脂代謝紊亂的相關(guān)關(guān)系

3 討論

GDM 的發(fā)生會(huì)對(duì)母體健康產(chǎn)生極大危害， 甚至導(dǎo)致妊娠的不良結(jié)局， 同時(shí)也會(huì)危及胎兒的的生長(zhǎng)和生命安全。 因此，闡明GDM 發(fā)病機(jī)制、建立GDM 早期篩查體系是目前防治GDM 基礎(chǔ)。 支鏈氨基酸(BCAAs )是人體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)必需氨基酸，包括亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸。 BCAAs 作為合成肽鏈的基本單位， 參與合成固醇、 酮體和葡萄糖。 它們不僅是蛋白質(zhì)的基本組成單位， 也可作為信號(hào)分子調(diào)節(jié)糖脂代謝發(fā)揮重要的生理功能[4]。 目前有研究發(fā)現(xiàn)，血漿 BCAAs 含量與糖尿病、心力衰竭、癌癥等疾病緊密獨(dú)立相關(guān)[5]。 也有報(bào)道表明血清中 BCAA s 水平與肥胖、 血糖和胰島素水平正相關(guān)，可以作為肥胖、糖尿病和其他代謝疾病的早期生物標(biāo)志物[6]。 文中對(duì)比了孕中期GDM 組與正常組孕婦血漿中BCAAs 的含量，發(fā)現(xiàn)GDM 組含量顯著性增加，說明BCAA 的代謝可能與GDM 的發(fā)生發(fā)展存在相關(guān)性。

高血糖是GDM 孕婦的主要表現(xiàn)，胰島功能不全和胰島素抵抗都會(huì)導(dǎo)致GDM 孕婦血糖的升高。 表2 可以看出 GDM 組的 HbAlc、FINS、HOMA-IR 水平均顯著增高，這是胰島素抵抗增加的典型表現(xiàn)。 而表4 中BCAAs的含量與HbAlc、FINS、HOMA-IR 的水平均呈正相關(guān)。首先氨基酸是糖異生的底物， 可影響胰島素以及胰高血糖素的濃度， 從而影響肝臟糖代謝。 同時(shí)， 據(jù)報(bào)道BCAAs 能通過刺激雷帕霉素復(fù)合物mTORC1 信號(hào)通路來調(diào)節(jié)mRNA 的翻譯，從而加速蛋白質(zhì)的合成。 雷帕霉素是氨基酸和胰島素之間相互干擾的重要信號(hào)傳遞介質(zhì)。 因?yàn)檠獫{中可能存在毒性中間產(chǎn)物和BCAAs 水平的積累，伴隨著持續(xù)的的mTORC1 激活，BCAA 的代謝障礙會(huì)出現(xiàn)，形成惡性循環(huán)。高水平的BCAAs 持續(xù)激活mTORC1，通過磷酸化胰島素受體底物1 導(dǎo)致胰島素抵抗[7]。 表4 結(jié)果也顯示，BCAAs 的含量與評(píng)估胰島素抵抗的胰島素抵抗指數(shù)相關(guān)性最強(qiáng)。 因此，BCAAs 一定程度能參與并影響GDM 孕婦的糖代謝紊亂過程，BCAAs的含量可以間接反映機(jī)體糖代謝的紊亂程度。

另一方面，患GDM 的孕婦多同時(shí)具有脂質(zhì)代謝紊亂的癥狀，這與糖代謝紊亂相互影響造成惡性循環(huán)。 過高的血糖濃度可干擾正常的脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)， 并能增多脂肪的合成； 而脂質(zhì)代謝的紊亂同樣可反作用的引起胰島素抵抗以及胰島素分泌減少，加劇糖代謝紊亂[8]。 文中對(duì)正常組及GDM 組的脂質(zhì)代謝指標(biāo)進(jìn)行了檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)TG 水平較高，TC、HDL、LDL 含量較低。 TG 水平的增高及HDL 水平的降低，都會(huì)增加冠脈粥樣硬化的危險(xiǎn)，同時(shí)也說明GDM 的孕婦確實(shí)存在脂質(zhì)代謝紊亂的情況。有研究報(bào)道，3 種支鏈氨基酸在肥胖情況下是增高的，提示脂肪積累和氨基酸水平可能存在聯(lián)系[9-10]。 如表4，BCAAs 代謝與TG 含量呈正相關(guān)， 與HDL 含量呈負(fù)相關(guān)；說明BCAAs 的代謝與脂質(zhì)代謝相關(guān)聯(lián)，一定程度上或可間接反映脂質(zhì)代謝的紊亂情況。

綜上所述，GDM 孕婦組出現(xiàn)BCAAs 含量增高的現(xiàn)象，且與糖代謝紊亂以及脂質(zhì)代謝紊亂均呈正相關(guān)，可以用來客觀反映GDM 的病情嚴(yán)重程度，或作為疾病發(fā)生的早期生物標(biāo)志物。 而BCAAs 攝入量對(duì)于GDM 病情的影響還亟待后續(xù)研究，闡明進(jìn)一步的作用機(jī)制。