劉紅丹，陳海靜

北京市房山區(qū)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 102400

2 型糖尿病是一種慢性進(jìn)展性疾病，隨著病程的進(jìn)展，血糖有逐漸升高的趨勢(shì)，控制血糖的治療強(qiáng)度也應(yīng)隨之增強(qiáng)[1]。 2 型糖尿病確診后，首先進(jìn)行生活方式干預(yù)，如血糖不能達(dá)標(biāo)，則首選二甲雙胍治療，尤其是對(duì)肥胖的2 型糖尿病患者，在臨床上已被公認(rèn)，但經(jīng)其治療后仍有部分患者血糖不能達(dá)標(biāo)，需聯(lián)合用藥。 恩格列凈和西格列汀是近些年來新研制的兩類降糖藥物，其降糖機(jī)制不同于傳統(tǒng)的降糖藥， 其降糖作用完全不依賴于胰島素和胰島β 細(xì)胞功能， 無論是單用還是與其他降糖藥物聯(lián)用，二者均可有效降低血糖、保護(hù)胰島細(xì)胞功能。 基于此，該研究選擇2019 年3 月—2020 年3月在房山區(qū)第一醫(yī)院診治的、二甲雙胍治療效果不佳的肥胖的2 型糖尿病患者48 例作為研究對(duì)象，分別采用恩格列凈聯(lián)合二甲雙胍和西格列汀聯(lián)合二甲雙胍片2種治療方案， 對(duì)比分析不同治療方案的療效與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院診治的單用二甲雙胍治療效果不佳的肥胖2 型糖尿病患者48 例作為研究對(duì)象，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)： ①符合1999 年WHO 制定的糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)；②體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥25 kg/m2；③二甲雙胍單藥治療＞12 周,且2 000 mg/d 仍不能有效控制血糖。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠和哺乳期；②糖尿病合并急慢性感染；③肝、腎、心、肺、腦等重要臟器功能障礙或不全。

將入選患者按隨機(jī)數(shù)表法分為A 組和B 組，每組24 例。 A 組：男 14 例，女 10 例；年齡 29～55 歲，平均（42.2±7.8）歲；病程 3 個(gè)月～2 年，平均(1.1±0.5)年；BMI 25.1～30.5 kg/m2，平均（27.0±1.7）kg/m2。 B 組：男 15 例，女 9 例；年齡 30～58 歲,平均（42.5±8.2）歲；病程 4 個(gè)月～2.1 年，平均(1.0±0.7)年；BMI25.2～29.9 kg/m2，平均（26.9±1.8）kg/m2。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)患者知情同意，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均進(jìn)行生活方式干預(yù)及糖尿病教育，在原有二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上，A 組予恩格列凈早餐前口服，10 mg/d，B 組予西格列汀早餐前口服，100 mg/d。 兩組連續(xù)用藥12 周。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前后空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、BMI 水平，并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組糖代謝水平對(duì)比

治療前兩組FPG、2 hPG、HbA1c 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組 FPG、2 hPG、HbA1c 均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后A組FPG、2 hPG、HbA1c 水平與B 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組治療前后血糖水平對(duì)比（）

表1 兩組治療前后血糖水平對(duì)比（）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別FPG（mmol/L）治療前 治療后2 hPG（mmol/L）治療前 治療后HbA1c（%）治療前 治療后A 組（n=24）B 組（n=24）t 值P 值8.0±1.3 7.9±1.7 0.229 0.882（6.1±1.2）*（6.3±1.4）*0.531 0.598 12.8±2.4 12.7±2.5 0.141 0.885（8.3±2.2）*（8.1±2.8）*0.275 0.784 8.1±1.1 8.0±1.2 0.301 0.765（6.6±1.0）*（6.5±1.2）*0.314 0.755

2.2 兩組脂代謝水平對(duì)比

治療前，兩組 TG、TC、HDL-C、LDL-C 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后A 組TG 低于治療前及 B 組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）； 治療后 A 組HDL-C 高于治療前及 B 組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 治療后 A 組 TC、LDL-C 水平與治療前及 B 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

2.3 兩組 BMI 對(duì)比

治療后 A 組患者的 BMI 為（24.1±2.0）kg/m2，B 組患者的 BMI 為（26.1±2.1）kg/m2，A 組 BMI 低于 B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.379，P＜0.05）。

2.4 兩組不良反應(yīng)對(duì)比

隨訪期間， 兩組患者均未發(fā)生低血糖、 泌尿系感染、胃腸道不良反應(yīng)及肝腎功能異常。

表 2 兩組治療前后血脂水平對(duì)比[（），mmol/L]

表 2 兩組治療前后血脂水平對(duì)比[（），mmol/L]

注：與治療前比較，*P＜0.05

B 組（n=24）t 值P 值TG 治療后69 3.81±0.85 0.268 0.790（1.81±0.36）*3.63±0.57 13.225＜0.05 TC治療前 治療后6.10±1.34 6.17±1.20 0.191 0.850 6.18±1.28 6.03±1.25 0.411 0.683 HDL-C治療前 治療后1.08±0.35 1.05±0.23 0.351 0.727（1.28±0.38）*1.08±0.29 2.050＜0.05 LDL-C治療前 治療后4.31±0.98 4.34±0.86 0.113 0.911 4.33±0.89 4.22±0.88 0.431 0.669

3 討論

2 型糖尿病是嚴(yán)重威脅人類健康的常見慢性疾病之一，其患病率呈逐年上升趨勢(shì)，而超重和肥胖人群的糖尿病患病率增加更為顯著[1]。 糖尿病合并肥胖常伴發(fā)高血壓、血脂紊亂、高尿酸血癥等多種代謝紊亂，這些代謝紊亂促進(jìn)糖尿病各種并發(fā)癥， 尤其是心血管疾病的發(fā)生發(fā)展[1-2]，也增加了糖尿病的管理難度。

《中國(guó) 2 型糖尿病防治指南（2017 版）》指出，當(dāng)二甲雙胍單藥治療控制不佳時(shí)， 可以聯(lián)合二肽基肽酶(DPP-4)抑制劑或鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2)抑制劑。 西格列汀通過抑制DPP-4 提高患者內(nèi)源性胰升血糖素樣肽-1（GLP-1）的濃度以及葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽（GIP）水平[3]，從而起到降糖作用。 恩格列凈作為一種高選擇性的SGLT-2 抑制劑[4]，擇性地抑制腎臟近曲小管上皮細(xì)胞膜管腔側(cè)的SGLT-2，減少葡萄糖重吸收并促進(jìn)尿糖排泄，進(jìn)而降低血糖[5]。 該研究顯示，兩組患者治療12 周后FPG、2 hPG、HbA1c 均較治療前顯著下降，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩種方案均具有同樣良好的降糖效果。

該研究治療 12 周后，A 組 BMI 低于 B 組 （P＜0.05），由此證實(shí)，恩格列凈與西格列汀比較，可進(jìn)一步減輕患者體質(zhì)量。 恩格列凈降低體重的作用機(jī)制可能與其促進(jìn)尿糖排泄使機(jī)體熱量丟失、 體脂減少以及由于滲透性利尿引起體液流失有關(guān)[6]。 該研究中治療后A組 TG 低于 B 組、HDL-C 高于 B 組（P＜0.05），但兩組間TC 及 LDL 的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與有些研究結(jié)論一致[7]，但恩格列凈對(duì)血脂的作用機(jī)制目前尚不明確，研究結(jié)論也不完全一致，提示在臨床應(yīng)用恩格列凈時(shí)要注意觀察和進(jìn)一步研究其對(duì)血脂的影響。

恩格列凈和西格列汀的降糖作用機(jī)制均與胰島素水平無關(guān)，單獨(dú)使用時(shí)低血糖風(fēng)險(xiǎn)低[8-9]，該研究所有患者亦均未發(fā)生低血糖。 恩格列凈的主要不良反應(yīng)是泌尿生殖道感染[10]。 該研究中，使用恩格列凈的患者均囑咐其注意個(gè)人衛(wèi)生，多飲水，隨訪過程中沒有患者發(fā)生泌尿生殖系感染。 兩組患者均未發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)及肝腎功能異常。

綜上所述，對(duì)于肥胖的2 型糖尿病患者，若二甲雙胍單藥治療效果不佳， 應(yīng)用恩格列凈和西格列汀均可有效降糖，并具有良好的安全性，但恩格列凈還可降低患者體重，改善血脂，從而延緩糖尿病各種大、小血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。