李紅微

【摘要】 目的：探討低分子肝素聯(lián)合左卡尼汀治療對(duì)終末期腎病患者臨床療效及Alb、Hb、TP、PAB水平的影響。方法：選取2018年7月-2020年6月本院治療的終末期腎病患者100例，依據(jù)治療方案的不同分為研究組和對(duì)照組，各50例。對(duì)照組低分子肝素治療，研究組應(yīng)用低分子肝素聯(lián)合左卡尼汀治療。對(duì)比兩組患者臨床治療效果、兩組血清Alb、Hb、TP、PAB水平、腎功能水平以及對(duì)比兩組血清中炎性水平。結(jié)果：研究組的總效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，兩組血清Alb、Hb、TP、PAB水平均升高，且研究組各指標(biāo)水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，兩組BUN、SCr水平均降低，且研究組BUN、SCr水平均低于對(duì)照組，研究組eGFR升高且高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)后，兩組血清中IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均降低，且研究組各指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：將低分子肝素聯(lián)合左卡尼汀治療方案應(yīng)用至終末期腎病患者的治療當(dāng)中，利于患者治療效果的提升，還利于改善血清Alb、Hb、TP、PAB水平，調(diào)節(jié)炎性狀態(tài)，促進(jìn)腎功能改善。

【關(guān)鍵詞】 低分子肝素 左卡尼汀 終末期腎病

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Low Molecular Weight Heparin combined with Levocarnitine on the clinical efficacy and the levels of Alb， Hb， TP and PAB in patients with end-stage renal disease （ESRD）. Method： A total of 100 end-stage renal disease patients admitted to our hospital from July 2018 to June 2020 were selected， they were divided into study group and control group according to different treatment regimens， 50 cases in each group. The control group was treated with Low Molecular Weight Heparin， the study group was treated with Low Molecular Weight Heparin combined with Levocarnitine. The clinical therapeutic effect， serum Alb， Hb， TP， PAB levels， renal function levels and serum inflammatory levels were compared between the two groups. Result： The total efficiency of the study group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After intervention， serum Alb， Hb， TP and PAB levels in the two groups were all increased， the levels of all indicators in the study group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. After the intervention， the levels of Bun and SCr in the two groups were decreased， the levels of Bun and SCr in the study group were lower than those in the control group， the eGFR in the study group was increased and higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）.After intervention， serum levels of IL-6， TNF-α and hs-CRP in the two groups were all decreased， the levels of all indicators in the study group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： Low Molecular Weight Heparin combined with Levocarnitine in the treatment of patients with end-stage renal disease， is conducive to the improvement of the treatment effect of patients， but also conducive to improve the level of serum Alb， Hb， TP， PAB， regulate the inflammatory state， promote the improvement of renal function.

[Key words] Low Molecular Weight Heparin Levocarnitine End-stage renal disease

First-authors address： Liaoyang City Central Hospital， Liaoyang 111000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.03.031

終末期腎病屬于全身性炎癥狀態(tài)性疾病，該病的發(fā)生跟慢性腎衰竭存在者密切關(guān)聯(lián)。當(dāng)前醫(yī)療階段，醫(yī)院多對(duì)患者進(jìn)行血液透析進(jìn)行治療，血液透析治療可在一定程度上促進(jìn)機(jī)體內(nèi)的代謝廢物排除，維持機(jī)體電解質(zhì)及酸堿平衡，使各臨床患病癥狀得到有效緩解[1]。但單純進(jìn)行血液透析治療所產(chǎn)生的臨床療效與預(yù)期目標(biāo)相差甚遠(yuǎn)，由于血液透析所產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)水平較小，需要應(yīng)用抗凝劑[2]。相關(guān)研究指出，低分子肝素不但可發(fā)揮抗凝效果，還適用于患者透析后微炎癥狀態(tài)的維持，降低并發(fā)癥發(fā)生率[3]。此外，雖然長(zhǎng)期血液透析治療可使患者存活率得到提升，但透析治療不能完全清除代謝產(chǎn)物，會(huì)引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)以及消化系統(tǒng)發(fā)生異常，且透析患者往往存在營(yíng)養(yǎng)不良及微炎性反應(yīng)狀態(tài)[4]。所以為提升患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，確保臨床效果，本研究對(duì)患者應(yīng)用低分子肝素聯(lián)合左卡尼汀治療，并探究該治療方案產(chǎn)生的臨床療效及對(duì)Alb、Hb、TP、PAB水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月-2020年6月于本院治療的終末期腎病患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）完善各項(xiàng)檢查，結(jié)合臨床，參照《內(nèi)科學(xué)》（第9版）相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為終末期腎病[5];（2）心、肝、肺等臟器功能及血液循環(huán)系統(tǒng)功能無(wú)障礙;（3）透析齡期超過(guò)6個(gè)月，預(yù)估生存期6個(gè)月以上;（4）均具有良好的治療依從性，對(duì)本研究相關(guān)治療機(jī)體耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途退出本研究;（2）心、肝、肺等臟器功能損傷;（3）參與本研究前3個(gè)月接受過(guò)免疫激活治療或抑制劑治療;（4）感染性疾病者或惡性腫瘤;（5）對(duì)本研究所涉及的治療藥物存在禁忌。依據(jù)治療方案的不同將患者分為對(duì)照組和研究組，各50例?；颊呋蚣覍倬鶎?duì)此研究悉知并在同意書(shū)簽字，本次研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均接受常規(guī)治療，如液體攝入量的限制、飲食要低鹽優(yōu)蛋白，改善貧血控制血壓、電解質(zhì)代謝紊亂糾正等[6]。透析治療：血液透析器為德國(guó)費(fèi)森尤斯-4008型、Fx60型透析機(jī)，透析器膜面積為1.5 m2，透析液為碳酸氫鹽，流量為500 mL/min。以前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，設(shè)置血流量為220～250 mL/min。透析2～3次/周，4 h/次以上，持續(xù)治療3個(gè)月進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)[7-8]。（1）透析治療中給予對(duì)照組患者低分子肝素鈣注射液（生產(chǎn)廠家：深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190，規(guī)格：1.0 mL︰5 000 AXa單位）抗凝治療，靜脈注射給藥，應(yīng)用劑量為60～80 U/kg，透析過(guò)程中無(wú)須追加劑量[9-10]。（2）研究組應(yīng)用低分子肝素聯(lián)合左卡尼?。ㄉa(chǎn)企業(yè)：瑞陽(yáng)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20193102，規(guī)格：5 mL︰1 g）治療。透析方法以及低分子肝素用于方法、劑量同對(duì)照組。將1.0 g左卡尼汀與0.9%氯化鈉注射液15 mL混合，靜脈注射給藥，用藥3次/周，持續(xù)治療3個(gè)月[11-12]。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）治療效果，顯效：臨床癥狀及體征消失，心功能水平提升至少2級(jí);好轉(zhuǎn)：臨床癥狀及體征明顯改善，心功能升高1級(jí)以上;無(wú)效：臨床癥狀及體征無(wú)緩解，甚至病情、臨床癥狀加重，心功能水平提升1級(jí)以下?？傆行?顯效+好轉(zhuǎn)。（2）血清中相關(guān)指標(biāo)水平，包括白蛋白（Alb）、前白蛋白（PAB）、血紅蛋白（Hb）、血總蛋白（TP）四項(xiàng)，在藥物干預(yù)前及治療3個(gè)月后分別采集患者空腹肘靜脈血，離心分離學(xué)清備檢，用全自動(dòng)細(xì)胞計(jì)數(shù)儀（購(gòu)自貝克曼庫(kù)爾特公司，型號(hào)：Vi-CELL XR）測(cè)定。（3）腎功能水平，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR），在患者藥物干預(yù)前及治療3各月后分別采集患者5 mL空腹靜脈血，離心分離血清冷藏備用。用血清全自動(dòng)生化儀（北京普朗醫(yī)療-南京斯馬特，型號(hào)：SMT-100）測(cè)定BUN、SCr水平，計(jì)算eGFR。（4）血清炎性水平，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。在用藥前及治療3個(gè)月后分別采集患者5 mL空腹肘靜脈血，離心提取血清，冷藏待檢。對(duì)上述指標(biāo)用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定表達(dá)水平。檢測(cè)試劑盒由天津一瑞生物公司提供。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男29例，女21例;年齡36～77歲，平均（56.8±2.7）歲;原發(fā)性病癥：糖尿病腎病12例，慢性腎炎15例，高血壓腎病13例，腎病綜合征10例。研究組男28例，女22例;年齡35～76歲，平均（56.9±2.4）歲;原發(fā)性病癥：糖尿病腎病11例，慢性腎炎14例，高血壓腎病12例，腎病綜合征13例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 研究組臨床總效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組血清Alb、Hb、TP、PAB水平比較 干預(yù)前，兩組血清Alb、Hb、TP、PAB水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組血清Alb、Hb、TP、PAB水平均升高，且研究組各指標(biāo)水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組腎功能指標(biāo)水平比較 干預(yù)前，兩組腎功能各項(xiàng)指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組BUN、SCr水平均降低，且研究組BUN、SCr水平均低于對(duì)照組，研究組eGFR升高且高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組炎性因子水平比較 干預(yù)前，兩組炎性因子水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后，兩組血清中IL-6、TNF-α、hs-CRP水平均降低，且研究組各指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

終末期腎病是所有慢性腎臟疾病的終末期階段，在各類(lèi)慢性腎臟病的早期階段患者無(wú)明顯表現(xiàn)癥狀，但腎功能會(huì)逐漸衰減，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)大量毒素蓄積，引發(fā)皮膚瘙癢、機(jī)體水腫、惡心嘔吐、食欲下降等臨床表現(xiàn)，危及患者生命安全[13]。血液透析治療是終末期腎病患者最主要的干預(yù)方式，其目的在于患者臨床癥狀，促進(jìn)機(jī)體毒素消除、延長(zhǎng)患者生存期[14]。血液透析法是通過(guò)小分子半透膜進(jìn)行體液濾過(guò)麻將小分子物質(zhì)透過(guò)半透膜擴(kuò)散至緩沖液中，分離大、小分子物質(zhì)，之后將得到凈化的血液輸回體內(nèi)，以緩解病患癥狀。左卡尼汀屬于機(jī)體輔助因子，在代謝中可發(fā)揮重要作用[15]。通常機(jī)體中約有75%的左卡尼汀可由食物提供，其余部分則由肝、腎合成。終末期腎臟病患者由于腎臟功能障礙，所合成的左卡尼汀變少，加之患者低蛋白飲食，使左卡尼汀表達(dá)水平越來(lái)越低，此外左卡尼汀具有良好的水溶性，且分子量小，難以和血漿蛋白進(jìn)行結(jié)合，致使透析治療中被大量清除，導(dǎo)致組織、血漿中的左卡尼汀的含量降低[16]。

左卡尼汀也被稱(chēng)作左旋肉堿，屬于機(jī)體低分子氨基酸，是人體代謝所需營(yíng)養(yǎng)素，機(jī)體正常量約為128 mmol，血濃度40～50 μmol/L。由于左卡尼汀的分子量小，且在水中易溶解，不跟血漿蛋白進(jìn)行結(jié)合，導(dǎo)致透析治療中容易透出，血液透析1次可使降低濃度70%左右，且其濃度會(huì)隨透析時(shí)間延長(zhǎng)而降低[17]。機(jī)體中左卡尼汀濃度不足時(shí)，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體中的脂肪酸代謝產(chǎn)物得不到及時(shí)清除，造成脂質(zhì)堆積，大量脂肪酸堆積、細(xì)胞能量缺失會(huì)誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)而誘發(fā)并發(fā)癥。機(jī)體左卡尼汀含量不足會(huì)導(dǎo)致肌細(xì)胞供能下降，出現(xiàn)肌無(wú)力，同時(shí)毒素堆積，蛋白質(zhì)合成減少，誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良[18]。左卡尼汀主要靠動(dòng)物性食物獲得，其作用主要是促進(jìn)三羧酸循環(huán)，維持機(jī)體生理活動(dòng)。相關(guān)研究指出，外源性左卡尼汀可促進(jìn)脂肪酸代謝，使分解代謝水平降低，促進(jìn)合成白蛋白，提升能量供應(yīng)，使?fàn)I養(yǎng)狀況改善[19]。本研究中，經(jīng)干預(yù)兩組Alb、Hb、TP、PAB水平均得到調(diào)節(jié)，研究組PAB、Alb、Hb、TP水平均高于對(duì)照組（P<0.05），進(jìn)一步證實(shí)研究組聯(lián)合治療方案對(duì)提升患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的積極作用。

雖然低分子肝素是終末期腎病的臨床常用治療藥物，但大量臨床研究指出其單一用藥療效欠佳[20]。本研究中，研究組治療總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）;經(jīng)干預(yù)后，兩組BUN、SCr水平均降低，且研究組BUN、SCr水平均低于對(duì)照組，研究組eGFR升高且高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明研究組藥物聯(lián)合治療方案臨床治療效果顯著，不但可改善患者腎功能指標(biāo)水平，抑制血清炎性狀態(tài)，還能促進(jìn)腎功能改善。分析其主要原因發(fā)現(xiàn)，低分子肝素可作為脂微球載體制劑，抑制血小板聚集，發(fā)揮調(diào)整腎臟濾過(guò)壓力、促使腎血流量增加的效果。低分子肝素能抑制血栓素A2的形成與釋放，促進(jìn)腎小球微循環(huán)改善，使尿蛋白水平下降，對(duì)腎功能發(fā)揮保護(hù)作用[21]。

綜上所述，將低分子肝素聯(lián)合左卡尼汀治療方案應(yīng)用至終末期腎病患者的治療當(dāng)中，利于患者治療效果的提升，還利于改善血清Alb、Hb、TP、PAB水平，調(diào)節(jié)炎性狀態(tài)，促進(jìn)腎功能改善。

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（收稿日期：2020-11-12） （本文編輯：劉蓉艷）