支 敏

（鄭州市人民檢察院，河南 鄭州 454000）

一、外傷性肋骨骨折影像鑒定中的難點(diǎn)

（一）肋骨骨折的解剖學(xué)難點(diǎn)

肋骨的主要功能是保護(hù)心肺等重要器官，因?yàn)榻馄蕦W(xué)的特點(diǎn)，肋骨本身缺乏肌層和皮下軟組織的保護(hù)，容易受到直接外力作用而發(fā)生骨折。第4-7肋骨相對(duì)固定且沒(méi)有其他骨骼保護(hù)，在受到外力時(shí)骨折發(fā)生率更高。在受到外力作用時(shí)，局限區(qū)域的直接暴力使肋骨向內(nèi)彎曲導(dǎo)致直接骨折，這類(lèi)骨折影像顯示清晰；在沒(méi)有受力區(qū)域因?yàn)樾夭渴艿綌D壓造成胸廓變形，肋骨向外側(cè)彎曲變形，此時(shí)局部外側(cè)骨膜受牽拉作用而發(fā)生破損，在不發(fā)生完全骨折的情況時(shí)，初期影像顯示不清晰。源于此，在司法實(shí)踐中多次出現(xiàn)被鑒定人初次傷情鑒定沒(méi)有報(bào)告明確骨折，但是后期二次鑒定發(fā)現(xiàn)有骨折情況。為避免此類(lèi)糾紛，一些地區(qū)規(guī)定在初期骨折診斷不確定時(shí)，要等2-3周后再次復(fù)查影像，如果有骨痂形成就認(rèn)定有肋骨骨折［1］。但是由于胸廓容易受到擠壓，如打噴嚏、睡臥、上肢活動(dòng)等，而這些情況鑒定人很難把握，單憑骨痂形成來(lái)推定肋骨骨折也難以保證法律的公平正義。

（二）外傷性肋骨骨折影像診斷的難點(diǎn)

目前，在對(duì)外傷性肋骨骨折案例的診斷中，很多基層醫(yī)院采用傳統(tǒng)DR攝像技術(shù)，但是DR成像的清晰度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足肋骨骨折的診斷要求［2］，見(jiàn)圖1。

圖1 同一鑒定人DR與CT成像效果對(duì)比

利用新的影像技術(shù)，如多排螺旋CT、計(jì)算機(jī)輔助成像（CR）、DR雙能減影等技術(shù)，可以大大提高肋骨骨折的診斷準(zhǔn)確性。但在實(shí)踐中，依然存在突出問(wèn)題。第一，時(shí)間因素。針對(duì)骨折是否原發(fā)傷導(dǎo)致，是否為一次形成。第二，技術(shù)局限。即便采用更小掃描間隙，也難以完全避免漏診。第三，檢查結(jié)果可比性不強(qiáng)。多次檢查的影像照片，無(wú)法保證同一位置，降低可比性。第四，其他因素。參與影像檢查技術(shù)人員的技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)，也會(huì)影響檢查結(jié)果。

二、數(shù)字化影像比對(duì)技術(shù)

PACS（Pictures Archiving and Communication System；醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)）在醫(yī)學(xué)診斷領(lǐng)域?qū)儆谛屡d學(xué)科，其直觀化醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，可以為臨床診療提供科學(xué)有效依據(jù)。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、大數(shù)據(jù)技術(shù)以及大容量存儲(chǔ)設(shè)備和高分辨率顯示器的出現(xiàn)，PACS系統(tǒng)已經(jīng)成為“醫(yī)療AI”的重要組成部分。PACS系統(tǒng)功能豐富，可以讀取符 合DICOM（Digital Imaging Communication in Medicine）標(biāo)準(zhǔn)的各類(lèi)影像設(shè)備，如CT、MRI、CR、DSA等，大大擴(kuò)展了數(shù)字化圖像的應(yīng)用范圍。將之應(yīng)用到初期肋骨骨折診斷司法實(shí)踐中，流程，見(jiàn)圖2。

圖2 “數(shù)字化影像比對(duì)”工作流程

通過(guò)PACS系統(tǒng)將被鑒定人的影像資料進(jìn)行管理、處理、比對(duì)，可以大大提高肋骨骨折鑒定的標(biāo)準(zhǔn)化和客觀性，提高初期肋骨骨折診斷的準(zhǔn)確性，從而避免爭(zhēng)議和司法糾紛。自2017年以來(lái)，我們通過(guò)使用“數(shù)字化影像比對(duì)”技術(shù)處理了1000余起外傷性肋骨骨折鑒定案件，全部被司法鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)可并采用，未引起新的糾紛，應(yīng)用效果顯著。在實(shí)踐中，基于PACS系統(tǒng)“數(shù)字化影像比對(duì)”技術(shù)，工作界面，見(jiàn)圖3。

圖3 “數(shù)字化影像對(duì)比”工作界面

與傳統(tǒng)影像技術(shù)相比，其優(yōu)勢(shì)有：第一，更好的保密性。全過(guò)程都在服務(wù)器上進(jìn)行，可以為每個(gè)圖像添加校驗(yàn)碼，無(wú)法人工二次修改圖像，相較傳統(tǒng)檢查報(bào)告單減少了很多漏洞，增強(qiáng)了案件安全性。第二，解決了時(shí)間因素影響。通過(guò)將同一被鑒定人在不同時(shí)間肋骨影像的比對(duì)，可以完成是否一次成傷、新舊傷確定、同層影像對(duì)比等工作，大大提高了傷情鑒定的公信力。第三，實(shí)現(xiàn)了多媒體示證。通過(guò)不同時(shí)間圖像比對(duì)的動(dòng)態(tài)展示、骨折部位的三維重建，能夠讓非專(zhuān)業(yè)人員更清晰地看到損傷情況，有助于鑒定人員釋法說(shuō)理，減少司法糾紛隱患。

三、結(jié)論

基于PACS系統(tǒng)“數(shù)字化影像比對(duì)”技術(shù)在法醫(yī)外傷性骨折的鑒定中有著廣泛的應(yīng)用前景。隨著醫(yī)學(xué)影像智能化時(shí)代的到來(lái)，引入人工智能技術(shù)輔助骨折影像診斷將成為趨勢(shì)。結(jié)合當(dāng)前系統(tǒng)應(yīng)用，下一步，我們將逐步搭建地區(qū)性影像數(shù)據(jù)庫(kù)和遠(yuǎn)程專(zhuān)家會(huì)檢平臺(tái)，在手機(jī)、平板電腦上擴(kuò)展影像顯示工作站，把“數(shù)字化影像比對(duì)”技術(shù)的應(yīng)用擴(kuò)展到全部骨折鑒定范圍，提高外傷性骨折影像鑒定水平。